多發(fā)傷培訓(xùn)課程

1、多 發(fā) 傷,,多發(fā)傷的定義,目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道定義為：同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少一處損傷是危及生命的。,凡符合以下傷情兩條以上者可定義為多發(fā)傷（1）頭顱傷（2）頸部傷（3）胸部傷（4）腹部傷（5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷（6）復(fù)雜性骨盆骨折（7）脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折（8）上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷（9）下肢長(zhǎng)管狀骨干骨折，下肢離斷（10

2、）四肢廣泛皮膚撕裂傷,多發(fā)傷的發(fā)生率,多發(fā)傷最常見的損傷為骨折和顱腦傷，其次為胸部及腹部傷Regel等報(bào)道多發(fā)傷病人69%伴有顱腦損傷，62%伴有胸部損傷，36%伴有腹部損傷，86%伴有骨折。嚴(yán)重的致死性損傷主要是顱腦傷和大出血。早期的死亡原因50~70%為嚴(yán)重顱腦傷，20%為失血性休克。,多發(fā)傷的病理生理特點(diǎn),1.致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)

3、雜。各種致傷因素引起不同的病理特征。如工礦事故建筑倒塌造成的擠壓或撞擊常發(fā)生多處肋骨骨折、脊柱骨折、擠壓綜合征等,2.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于多發(fā)傷失血失液，導(dǎo)致低血容量性休克， 頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，以提高心排出量，外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的灌

4、注,3.免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 機(jī)體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，B淋巴細(xì)胞合成抗體及T淋巴細(xì)胞刺激轉(zhuǎn)化功能受到抑制,4.高代謝狀態(tài) 創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激反應(yīng)。高代謝狀態(tài)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，

5、心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，糖類脂類和氨基酸的利用增加等,5.易發(fā)生MOF 多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生MOF。創(chuàng)傷后低血容量性休克是MOF的一個(gè)重要誘因，休克糾正后，失活組織釋放的化學(xué)介質(zhì)如氧自由基、腫瘤壞死因子、血栓素、白三烯等參與了傷后反應(yīng)。大量的自由基在體內(nèi)蓄積，對(duì)組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白進(jìn)行攻擊，啟動(dòng)一系列自由基的連鎖反應(yīng)，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞,多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),1.各部位的創(chuàng)傷具有不

6、同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 頭部創(chuàng)傷主要是神志的變化，嚴(yán)重出現(xiàn)昏迷；面頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；胸部創(chuàng)傷85%以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?；腹部?chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克；四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重的失血性休克,2.休克發(fā)生率高 嚴(yán)重創(chuàng)傷的休克發(fā)生率約50-80%。早期休克的發(fā)生失血、失液量成正比。由于多發(fā)傷損傷范圍廣，創(chuàng)面大，失血多及隔離于第三間隙的液量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生

7、低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在,3.嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達(dá)90%，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30~40mmHg。多發(fā)傷早期低氧血癥根據(jù)臨床特征可分為兩型：一是呼吸困難型，病人缺氧明顯；二是隱蔽型，病人臨床缺氧體征不明顯，僅表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸增快,4.感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫機(jī)制受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用感染發(fā)生率高。

8、據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷的感染多為混合感染，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷的另一個(gè)特點(diǎn)是由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌的感染,5.易發(fā)生MOF，死亡率高 由于休克、感染及高代謝反應(yīng)，多發(fā)傷易并發(fā)MOF。MOF一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始，后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是：肺、肝、胃黏膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高,6.容易漏診 多發(fā)傷損傷兩個(gè)部位以上，開放傷

9、與閉和傷、明顯外傷與隱蔽外傷并存，在同一解剖部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，容易漏診,多發(fā)傷的早期診斷,1.迅速判斷有無威脅生命的征象 在搶救現(xiàn)場(chǎng)或病人剛送到急診室時(shí)，首先對(duì)病人進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象,2.進(jìn)一步檢查 在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、

10、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的治療,2.1病史采集 可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié),2.2體格檢查 開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，容易遺漏。為了不致遺漏重要的傷情，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”以指導(dǎo)檢查。其意義是：C代表心臟；R代表呼吸

11、；A代表腹部；S代表脊髓；H代表頭部；P代表骨盆；L代表四肢；A代表動(dòng)脈；N代表神經(jīng),2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 多發(fā)傷病人一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，做動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑴y(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積，還需測(cè)定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、尿常規(guī)等,2.4 特殊檢查 如病人全身情況允許，可以搬動(dòng)，則可進(jìn)行X線、超聲、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查等。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不穩(wěn)定，則可進(jìn)行床邊攝片、床邊B超等,3.多發(fā)

12、傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期的全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,4.多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估 目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法（ISS）。ISS是在AIS的基礎(chǔ)上從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度,ISS 將全身分六個(gè)區(qū)： （1）頭頸部 （5）四肢及骨盆 （

13、2）面部 （6）皮膚及軟組織 （3）胸部 （4）腹部及盆腔內(nèi)臟器 取3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加所得總和即為ISS值,多發(fā)傷的治療原則,現(xiàn)場(chǎng)急救 生命支持 進(jìn)一步處理,1.現(xiàn)場(chǎng)急救 現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道管理、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全的運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院,2.生命支持 急診搶救室

14、首先進(jìn)行生命支持，由一組訓(xùn)練有素和協(xié)調(diào)一致醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診治,2.1呼吸道管理 多發(fā)傷病人最緊迫的癥狀是窒息，如不及時(shí)解除，將迅速致命。在急診室，建立人工氣道，最可靠的方法是氣管插管,2.3抗休克治療 迅速建立兩條以上的靜脈通道 立即用乳酸林格液或5%葡萄糖液1000-2000ml。 小劑量高張液能迅速擴(kuò)張血漿容量 輸全血是抗休克最好的膠體液 晶膠比例一般為2：1;嚴(yán)重大出血可為1：1 如休克時(shí)

15、間較長(zhǎng)，可使用小劑量堿性藥物,2.2心肺腦復(fù)蘇,3.進(jìn)一步處理 當(dāng)病人的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷,3.1顱腦損傷的處理 顱腦損傷者應(yīng)注意防治腦水腫 可用20%甘露醇與呋塞米交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓 限制輸液量，這與抗休克措施相矛盾，應(yīng)兼顧兩者，靈活掌握。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開顱減壓，清除血腫,3.2胸部損傷的處理 有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用

16、呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。 有血?dú)庑卣撸行厍婚]式引流，當(dāng)置管后一次引出1000-1500ml以上血量，或引流3小時(shí)內(nèi)引流速度仍在每小時(shí)200ml以上者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ),3.3 腹部損傷的處理 多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實(shí)后，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī),3.4 四肢骨盆、脊柱損傷的處理 多發(fā)傷的病人90%以上合并骨折

17、 四肢開放性骨折全身情況穩(wěn)定下應(yīng)進(jìn)行清 創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù) 閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏 固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再做進(jìn) 一步處理。 單純性骨盆骨折無特殊處理，合并血管、神經(jīng)和腔內(nèi)臟器損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 單純脊柱骨折無特殊處理，伴有骨折不穩(wěn)定、移位或合并脊髓損傷時(shí)，應(yīng)及早行椎板減壓、脊髓探查及內(nèi)固定術(shù),4.多發(fā)傷的手術(shù)治療,4.1多發(fā)傷手術(shù)治療的特點(diǎn) 多發(fā)傷病人病情嚴(yán)重，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，如失

18、血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)。如果及時(shí)手術(shù)，可以阻斷惡性循環(huán)，使病人脫離危重狀態(tài),4.1 多發(fā)傷的手術(shù)分類 可分為3類： （1）緊急手術(shù) （2）急性手術(shù) （3）擇期手術(shù),4.3多發(fā)傷手術(shù)順序（1）嚴(yán)重的顱腦外傷需要緊急手術(shù)治療，伴有胸腹內(nèi)臟器損傷可分組同時(shí)進(jìn)行。（2）胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。（3）四肢開放性骨折

19、需急診手術(shù)處理，但需在剖胸剖腹術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，閉合性骨折可擇期處理。（4）同時(shí)有開放傷和閉合傷，如時(shí)間未超過8小時(shí)，應(yīng)先行閉合傷，再行污染手術(shù)。,4.4 骨折早期內(nèi)固定和多發(fā)傷一期手術(shù)治療 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)損傷不危及生命，一般不做首要處理。自八十年代開始認(rèn)識(shí)到骨折早期內(nèi)固定是多發(fā)傷治療的一大進(jìn)展。 所謂多發(fā)傷一期手術(shù)治療，在病人的生命體征穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定時(shí)，對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上的損傷部位分組同臺(tái)行手術(shù)治療。多發(fā)傷一期手

20、術(shù)治療與傳統(tǒng)的分期治療相比，有明顯的優(yōu)越性： ①減少并發(fā)癥的發(fā)生率 ②加速病人康復(fù) ③樹立搶救中的整體觀,5.營(yíng)養(yǎng)支持,5.1胃腸道營(yíng)養(yǎng) 胃腸道營(yíng)養(yǎng)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。創(chuàng)傷后早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)，不但能提供足夠營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，還能維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，防止黏膜萎縮。每日應(yīng)供給能10460-12550kJ,5.2全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 如病人不能從消化道進(jìn)食，可通過靜脈途徑予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。成人每天需給總能

21、量210-290kJ/kg,其中蛋白質(zhì)0.4-0.6克氮/kg天，脂肪乳劑占總能量的25~30%，葡萄糖每日供不超過600g,并給予外源性胰島素。另外需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣等無機(jī)鹽和維生素及一些微量元素,6.防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股?，預(yù)防感染發(fā)生,7 并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生MOF。MOF一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早