多發(fā)傷急救與流程

1、多發(fā)傷急救與流程,,定義：多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個或兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。原因,易混淆的概念,多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損

2、傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。,臨床特點(diǎn),（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 1、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；2、 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；3、 胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?4、 腹部創(chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血、休克以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；5、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。,,（二）休克發(fā)生率高

3、 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。,,（三）感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,,（四）嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降

4、至30～40mmHg。,,（五）易發(fā)生MODS，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。,（六）容易延誤診斷 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限需?？茣\等，容易延誤診斷。,院前評分1.創(chuàng)傷指數(shù)

5、（ trauma index, TI ）2.創(chuàng)傷記分（trauma score, TS）3.院前指數(shù)（pre-hospital index, PHI）4.CRAMS評分院內(nèi)評分5.損傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score ISS)ICU評分6.急性生理學(xué)及既往健康評分（APACHE Ⅱ）,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分,CRAMS參數(shù) 級別

6、 分值C.循環(huán) 毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>100mmHg 2 毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg 1 毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓<85mmHg 0R.呼吸 正常 2 異常（＞35次／分）

7、 1 無 0A.胸腹部 腹或胸?zé)o壓痛 2 腹或胸有壓痛 1 腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷 0M.運(yùn)動 正常或服從

8、命令 2 僅對疼痛有反應(yīng) 1 無反應(yīng) 0S.語言 正常自動講話 2 胡言亂語或不恰當(dāng)語言

9、 1 無或不可理解 0,,,,（一）迅速判斷有無威脅生命的征象 窒息 出血 休克 意識狀態(tài),,護(hù)理評估,（二）全身傷情評估 早期檢查： 牢記 “CRASH PLAN”C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spinal（脊髓、脊柱）H=head（頭顱）,,P

10、=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）,護(hù)理評估,（二）全身傷情評估1、病史采集 2、體格檢查：一般情況 、頭部、眼睛、口腔、頸部、胸部、腹部、泌尿系統(tǒng)、脊柱、四肢等3、輔助檢查,,護(hù)理評估,（三）主要器官系統(tǒng)損傷的診斷（四）多發(fā)傷的再評估1.深部隱藏?fù)p傷初查時體征不明顯2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生3.應(yīng)激反應(yīng)的動態(tài)表現(xiàn)4.對治療的反應(yīng),護(hù)理評估,救治原則,三大死亡高

11、峰：,搶救程序——VIPCO ①V（ventilation）——保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 ②I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，

12、有明顯休克時，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,救治原則,③ P（pulsation）——心功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 ④ C（control bleed

13、ing）——控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。 ⑤ O (operation）——手術(shù),致 命 三 聯(lián) 征,嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征”若不能及時發(fā)現(xiàn)，患者

14、很可能在24h內(nèi)死亡,背 景,嚴(yán)重創(chuàng)傷,,活動性大出血,組損傷,大量輸液,血液稀釋凝血障礙,,,,,,酸中毒,低體溫,,,,,,,,,,,致死三聯(lián)征,是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能,損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation, DCR）,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,控制和減少出血是關(guān)鍵,輸注液體或血液制品加溫

15、,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負(fù)荷,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90 mmHg對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血

16、壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1:1時有利于提高患者生存率血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療,損 傷 控 制 外 科,行復(fù)蘇搶救及簡化手術(shù)，快速控制出血、控制污染，手術(shù)時間控制在30一90 min為患者手術(shù)后入ICU行糾正酸中毒、凝血障礙、復(fù)溫等治療擇期行確定性手術(shù)治療,