多發(fā)傷介紹和急救

1、初級創(chuàng)傷救治,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院急診創(chuàng)傷外科劉曉冬 13796083801,前言,熟悉創(chuàng)傷管理的特點能快速準(zhǔn)確的評估創(chuàng)傷患者的病情能復(fù)蘇和穩(wěn)定創(chuàng)傷患者掌握如何在基層醫(yī)院組織初步的創(chuàng)傷救治,前言,受害者需經(jīng)過長距離運輸才能到達(dá)醫(yī)院受害者接受救治的時間發(fā)展中國家缺乏先進(jìn)的技術(shù)儀器和設(shè)備缺乏高素質(zhì)的人才,創(chuàng)傷救治的步驟,首先應(yīng)確認(rèn)是否存在如下情況 氣道梗阻 伴呼吸困難的胸部損傷 嚴(yán)重的外出血或

2、內(nèi)出血 腹部損傷如果同時多個患者，應(yīng)該按嚴(yán)重程度決定，這決定醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備條件。,基本步驟,A ：氣道B ：呼吸C ：循環(huán)D ：神經(jīng)損傷程度評估E ：全身檢查初步檢查不超過2-5分鐘,氣道管理,評估氣道、傷者能否說話、呼吸是否費力、如存在呼吸道梗阻 提下頦、托下頜（舌體附著在下頜骨上） 清除異物或分泌物（如果有的話） 放置口咽通氣道或鼻咽通氣道 氣管內(nèi)插管，應(yīng)注意保持頸部在中線位,呼

3、吸管理,呼吸管理應(yīng)再次評估氣道是否通暢、呼吸是否正常 張力性氣胸和血胸的引流減壓 關(guān)閉開放性胸外傷 人工輔助通氣,循環(huán)管理,止血如果有可能應(yīng)建立2條靜脈通道（14G）16G輸液,神經(jīng)損傷程度評估,迅速做出神經(jīng)功能評估：是否對呼應(yīng)有反應(yīng)、對疼痛有無語言應(yīng)答、是否有意識不清A 清醒V 有無語言應(yīng)答P 對疼痛刺激有無反應(yīng)U無反應(yīng),全身檢查,脫去患者全身衣服、查找受傷部位、頸部或脊髓損傷制動尤為重要。,氣道管理,1、與患

4、者交談2、充分供氧（簡易呼吸器或面罩給氧）3、氣道評估 癥狀包括 打鼾或呼嚕聲 喘鳴或呼吸音異常 焦慮不安 低氧時 呼吸費力或反常呼吸 發(fā)紺 警惕氣道異物，此時禁忌靜脈給予鎮(zhèn)靜藥,考慮進(jìn)一步的氣道管理,氣道梗阻無法解除頸部穿刺傷并伴有不斷增大的血腫窒息低氧嚴(yán)重顱腦損傷胸部損傷頜面部損傷,次要步驟是進(jìn)行充分的通氣,檢查呼吸次數(shù)很有必要發(fā)紺穿刺傷連枷胸開放性胸外傷有無輔助呼吸肌參與呼吸動作

5、,觸診,氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診對鑒別血胸和氣胸很有用處,聽診,氣胸異常呼吸音,復(fù)蘇措施,如果X線檢查前存在呼吸困難、可先行肋間隙穿刺在胸腔放置引流管引流血液和氣體當(dāng)存在插管指證但又無法插管時，可直接切開環(huán)甲膜建立氣道,注意事項,若有條件，應(yīng)持續(xù)吸氧直到病情完全穩(wěn)定若懷疑張力性氣胸、應(yīng)放置肋間負(fù)壓引流管爭取時間若不可能在短時間內(nèi)成功氣管插管，應(yīng)考慮切開環(huán)甲膜造口。,建立循環(huán),診斷依據(jù)：低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫

6、、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時間延長、尿量減少出血性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克,循環(huán)復(fù)蘇的措施,建立良好的靜脈通道必不可少兩個大直徑靜脈套管、必要時切開周圍靜脈加溫的生理鹽水避免輸含糖液體應(yīng)及時采樣做實驗室檢查和交叉配血觀察尿量輸血,第一步 止血,肢體損傷：加壓包扎 筋膜下填塞紗布塊 胸部損傷：放置胸腔引流管，間斷吸引及有效鎮(zhèn)痛 腹部損傷：控制出血,第二步：容量替代、保溫

7、、氯胺酮鎮(zhèn)痛,只有病情基本穩(wěn)定時、才考慮進(jìn)一步檢查頭顱檢查：頭皮及眼部異常情況 外耳和骨膜檢查 眶周軟組織損傷程度檢查頸部檢查：穿刺傷 皮下氣腫 氣管移位 頸靜脈充盈,,神經(jīng)功能檢查：腦功能檢查采用Glasgow昏迷評分法

8、脊髓運動功能 感覺和反射功能胸部檢查：鎖骨和所有肋骨 呼吸音和心音 心電圖檢測,3個死亡高峰,第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,,腹部檢查：腹部穿透傷多需手術(shù)探查 鈍挫傷需要插入鼻胃管 直腸檢查

9、 插入尿管（在插入前應(yīng)檢查尿道有無出血）骨盆和肢體檢查：骨折 末端動脈搏動 刀砍傷及挫傷,3個死亡高峰,第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能

10、衰竭。,四多發(fā)傷處理的四項原則,第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷,1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內(nèi)壓。,危重者優(yōu)先,傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。,改變診療模式 —由平時的診斷

11、→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療,傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。,,手術(shù)處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。,五、診斷,1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象： 對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查,注意

12、病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 心搏呼吸驟停者,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇?；杳哉?應(yīng)保持呼吸道通暢,并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。,五、診斷,2、進(jìn)一步檢查： 在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查。 (l)病史采集：受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、有否昏迷史等。,五、診斷,(2)體格檢查:

13、 開放傷容易發(fā)現(xiàn),閉合傷比較隱蔽,易被遺漏。Freeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。 鈍性傷診斷比較困難,關(guān)鍵在于反復(fù)檢查、動態(tài)觀察。 診斷顱腦傷的方法是根據(jù)創(chuàng)傷史,觀察昏迷程度、有無中間清醒史、瞳孔變化以及神經(jīng)定位體征,并爭取作CT檢查以明確診斷。 胸部鈍性傷中,肋骨骨折合并肺挫傷及血氣胸最為常見,胸部X片檢查以協(xié)助診斷。 腹部鈍性傷診斷的主要問題是確定有否手術(shù)探查的指征,而確定哪一

14、個臟器損傷處于次要地位。,五、診斷,(3)實驗室檢查：查血型和交叉配血；作動脈血氣分析；血常規(guī)需反復(fù)多次測定,以評估出血情況。(4)特殊檢查 ：X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。床旁攝片、床旁B超檢查。 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單,可反復(fù)多次進(jìn)行。,五、診斷,3、多發(fā)傷的再估計： 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。必須進(jìn)行動態(tài)觀察。再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)

15、顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,六、治療原則,損傷控制外科(damage control surgery, DCS)DCS的三階段原則： (1) 初始簡化手術(shù) (2) 復(fù)蘇：酸中毒，低溫，凝血障礙 (3) 確定性手術(shù)：72 h內(nèi)行二次確定性手術(shù),六、治療原則,1、現(xiàn)場急救： 急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場后，首要的任務(wù)是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固

16、定，并對所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動。,六、治療原則,2、生命支持 ：(1)呼吸道管理：急救時應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。 (2)心肺腦復(fù)蘇： 對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。,六、治療原則,(3)抗休克治療 ： 迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),便于輸液和監(jiān)測。 迅速擴張血漿容量。 血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。,

17、六、治療原則,3、進(jìn)一步處理：(1) 顱腦損傷的處理 ： 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素。關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如病人全身情況允許，應(yīng)盡可能爭取行顱腦CT檢 查?；杳圆∪藨?yīng)保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應(yīng)即刻行開顱血腫清除和/或減壓術(shù)。如 同時合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時進(jìn)行手術(shù)治療。 應(yīng)注意抗

18、休克和降顱壓的矛盾。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝。,六、治療原則,(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術(shù)。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小時內(nèi)引流速度仍在每小時20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。,六、治療原則,(3)腹部損傷的處理： 關(guān)鍵

19、是盡早明確有否剖腹探查指征，爭取早期、快速手術(shù)。進(jìn)腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應(yīng)遺漏損傷器官。對腹膜后血腫的處理，應(yīng)個體化決定是否切開后腹膜進(jìn)行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應(yīng)切開后腹膜探查處理。,六、治療原則,(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理： 應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理。對合并多臟器損傷的骨折進(jìn)行保守治療非但不能降低風(fēng)險，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和

20、致殘率。,六、治療原則,隨著急診搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點：①符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時間；②明顯減少脂肪栓塞的發(fā)生率；③縮短多發(fā)傷病人呼吸機使用時間，明顯減少感染死亡率。目前主張只要病人的病情許可，生命體征平穩(wěn)，均應(yīng)早期進(jìn)行徹底手術(shù)治療，最好24小時內(nèi)手術(shù)固定。,六、治療原則,4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 ： 多發(fā)傷病人一般具有兩個

21、以上需要手術(shù)的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。,六、治療原則,(1)嚴(yán)重顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時進(jìn)行。(2)胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。 (3)四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理,但須在剖腹剖胸術(shù)結(jié)束時進(jìn)行,閉合性骨折可擇期處理。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下,用最簡單的手術(shù)方式,最快的速度修補損傷的臟器,減輕傷員的負(fù)擔(dān),降低手術(shù)危險性,挽救傷員生命。,六、治療原則,

22、5、營養(yǎng)支持：(1)胃腸道營養(yǎng)： 胃腸道營養(yǎng)是補充營養(yǎng)的主要途徑。每日應(yīng)供給能量10460~12550Kj(2500~3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素和微量元素。(2)全胃腸外營養(yǎng) 如病人伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需要休息,不能從消化道進(jìn)食,可通過靜脈途徑予全胃腸外營養(yǎng)。,六、治療原則,6、防止感染： 感染的防治是降低多發(fā)傷死亡率的一個重要環(huán)節(jié)。① 徹底清創(chuàng) ② 預(yù)防院內(nèi)感染 ③ 合

23、理應(yīng)用抗菌藥物， 要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況合理選擇針對性的抗生素。,六、治療原則,7、并發(fā)癥的治療： 多器官功能衰竭一旦發(fā)生,死亡率極高,關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。,小 結(jié),1，定義2，原因3，多發(fā)傷特點4. 診斷5，治療原則,,本節(jié)課的學(xué)習(xí) 重點： 1.多發(fā)傷的定義2多發(fā)傷的特點3多發(fā)傷的治療原則。,難點：是多發(fā)傷的治療,,思考題： 門診急診來了一