多發(fā)傷的現(xiàn)場急救

1、多發(fā)傷與復(fù)合式的現(xiàn)場急救,急診科葉婷婷,內(nèi)容提要,概述：定義多發(fā)傷的特點(diǎn)檢傷分類方法病情的評(píng)估與判斷實(shí)踐要點(diǎn)：急救護(hù)理,一、概 述,多發(fā)傷：在同一致病因素作下，人體同時(shí)或相繼 有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。復(fù)合傷：是指兩種以上的致病因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷?，F(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量的高發(fā)生率為特點(diǎn)，而高能量損傷使多發(fā)傷在創(chuàng)傷中所占比例越來越

2、高。多發(fā)傷常伴休克或迅速死亡，對(duì)創(chuàng)傷急救提出了更高要求。如果院前時(shí)間不太長，現(xiàn)場急救以基本生命支持為主。,,,,,,,,傷情重、變化快 、 死亡率高,多器官功能障礙、感染發(fā)生率高,休克發(fā)生率高,傷情復(fù)雜，診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥,低氧血癥發(fā)生率高,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,二、多發(fā)傷的特點(diǎn),三、批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標(biāo)記,步驟,（一）初級(jí)評(píng)估：快速有序地檢查傷員，確認(rèn)有無可致命的危重情況并及時(shí)實(shí)施干預(yù)

3、，分為首階段和次階段評(píng)估。其目的是：,,,確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理,1,,,明確潛在的損傷,2,,,判斷處理傷員的優(yōu)先次序,3,,,根據(jù)評(píng)估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)降低死亡率及傷殘率，改善 預(yù)后,4,四、病情的評(píng)估與判斷,“ABCDEFGHI”口訣,首階段評(píng)估 次階段評(píng)估●A=氣道（airway） ●F=跟進(jìn)（follow up）●B=呼吸（breathing ●G=關(guān)懷措施（give comfor

4、t)●C=循環(huán)（circulation） ●H=病史（history）●D=能力喪失（disability） ●I=檢查（inspect)●E=暴露（exposure）,（二）重點(diǎn)評(píng)估,完成初級(jí)初級(jí)評(píng)估及采取相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施后，可基本掌握患者的傷情，但還應(yīng)明確是否需緊急手術(shù)或留觀。重點(diǎn)及詳細(xì)檢查受傷的身體部位或系統(tǒng)，以決定后續(xù)的治療方案及優(yōu)先次序。1.顱腦外傷 ：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、肢體運(yùn)動(dòng)感覺情況、輔助檢查2.

5、頸部外傷：觀察頸部外形與活動(dòng)3.胸部外傷：體檢、胸部X線、CT、胸腔穿刺4.腹部外傷：腹腔穿刺、體檢、CT、超聲檢查等5.泌尿系統(tǒng)損傷：超聲、CT、膀胱鏡、導(dǎo)尿6.骨盆骨折：X線、CT,,7.脊柱骨折與脊髓損傷：詳細(xì)詢問病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢以及傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙 、x線、CT、MRI8.四肢損傷的評(píng)估：局部情況、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合、脂肪栓塞綜合征,（三）確立診斷,凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可

6、確定為多發(fā)傷：1.顱腦損傷 2.頸部損傷 3.胸部損傷 4.腹部損傷5泌尿生殖系統(tǒng)損傷 6.骨盆骨折伴有休克 7.脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷8.上肢肩胛骨、長骨干骨折9.下肢長骨干骨折10.四肢廣泛撕脫傷,（四）持續(xù)評(píng)估,持續(xù)評(píng)估示評(píng)價(jià)患者對(duì)給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評(píng)估。其內(nèi)容有： 氣道、呼吸情況、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度、清醒程度、皮膚溫度、顏色及濕度、脈搏速率及強(qiáng)度、血壓和尿量

7、,五、實(shí)踐要點(diǎn)：,現(xiàn)場急救： 1．迅速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。對(duì)休克者予以抗休克治療。2．保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)氣管插管。3．傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對(duì)開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并予以固定。4．疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸、腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，避免脊柱的任何扭曲。5．骨折須妥善固定，常

8、用各種夾板或就地取材替代之。,6．對(duì)合并胸腹腔大出血者，需快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通道，必要時(shí)使用血管活性藥物。 7．離斷指(肢)體、耳郭、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。 8．刺入性異物應(yīng)固定后搬運(yùn)，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。 9．胸外傷合并張力性氣胸者應(yīng)緊急胸穿減壓。10.有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。11．嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。,轉(zhuǎn)運(yùn)原則：,1．創(chuàng)傷經(jīng)包扎、止血

9、、骨折固定后方可轉(zhuǎn)送。 2．途中繼續(xù)給氧，確保靜脈通道通暢。 3．必要時(shí)心電監(jiān)測。 4．嚴(yán)密觀察病人的生命體征，繼續(xù)途中搶救。5．對(duì)于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常作為復(fù)蘇目標(biāo)，以收縮壓80 mmHg，平均壓50～60 mmHg，心率96％(外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示結(jié)果來)即可。,多發(fā)傷的護(hù)理,多發(fā)傷發(fā)生率高，傷情既嚴(yán)重又復(fù)雜，搶救過程中規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，能使搶救工作緊張有序

10、且行之有效,現(xiàn)場急救護(hù)理,1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境 救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害的原因和搬運(yùn)患者的障礙物，使患者迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境。,2、評(píng)估傷情 現(xiàn)場急救應(yīng)爭分奪秒，爭取在最短時(shí)間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運(yùn)動(dòng)、受傷部位，測量生命體征，詢問患者或其陪伴人員其受傷情況，進(jìn)行初步估計(jì)。,3、緊急處理 根據(jù)情況和現(xiàn)場條件給予止血、包扎、固定骨折、吸氧、建立靜脈通道等處理。,傷口處理,對(duì)于有創(chuàng)面的創(chuàng)傷，條

11、件許可時(shí)可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈的毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面，及外用繃帶或布條包扎，對(duì)患者離斷的肢體，應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好，有條件的可裝入塑料袋內(nèi)，周圍置冰塊，低溫保存，并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)使用。,轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理,1、保持最佳體位 搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中要保持患者的最佳體位，盡可能避免加重?fù)p傷，特別注意以下幾種情況：,①頸髓損傷常規(guī)予頸托固定，平行搬運(yùn)，用沙袋固定頭部兩側(cè)，防止頸部旋轉(zhuǎn)

12、、側(cè)彎、過伸或過曲活動(dòng)，以免再次損傷脊髓，造成嚴(yán)重的呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障礙。②對(duì)疑有或確有脊柱、脊髓損傷的患者，搬運(yùn)時(shí)要使患者平臥于硬板上，保持頸、胸、腰呈一直線，禁止將患者頭頸、軀干旋轉(zhuǎn)或扭曲。③顱腦損傷搬運(yùn)時(shí)盡量平抬上擔(dān)架，頭部抬高，昏迷者將舌牽出，頭偏向一側(cè)。④四肢骨折的患者用夾板固定后應(yīng)將患肢抬高以減輕腫脹，并盡量將患肢保持于功能位，以利于傷后功能恢復(fù)。,3、加強(qiáng)呼吸道管理多發(fā)傷患者氣道梗阻險(xiǎn)情的發(fā)生率較高，如呼吸

13、道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物的作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時(shí)徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位，避免不良體位對(duì)呼吸的影響。保持呼吸道通暢，保持氧氣供應(yīng)等措施是安全運(yùn)送多發(fā)傷患者的保證。,2、選擇正確的臥位方向患者在救護(hù)車上除了保持最佳體位外，還要選擇一個(gè)正確的臥位方向，常規(guī)是頭在前，足在后，但休克患者卻恰好相反，應(yīng)取頭在

14、后，足在前的臥位，避免救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)因慣性作用而使腦供血減少。同時(shí)休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度，以增加回心血量。對(duì)于有暈動(dòng)癥者給予抗暈動(dòng)藥，避免嘔吐。同時(shí)應(yīng)注意車速平穩(wěn)，避免緊急剎車和突然提速。,4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理險(xiǎn)情決定轉(zhuǎn)運(yùn)多發(fā)傷患者的基本條件是在搬動(dòng)及運(yùn)送途中患者不會(huì)因此而危及生命和使病情急劇惡化。上車前、后常規(guī)全面測量生命體征1次，包括意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。檢查氣管導(dǎo)管有否松動(dòng)，包括創(chuàng)面的

15、紗布有無脫落，骨折夾板固定是否牢固，輸液管道是否通暢。,使用止血帶者應(yīng)每隔30~60分鐘松解1次，以防肢體壞死，也可防止毒物吸收致腎衰竭。運(yùn)送途中也要密切觀察，如肢體組織損傷或中、小血管破裂出血的患者，應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動(dòng)性出血，并掌握止血的方法與注意事項(xiàng)。較長時(shí)間和距離運(yùn)送時(shí)應(yīng)定時(shí)翻身，自然環(huán)境惡劣時(shí)，應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。,5維持有效循環(huán)多發(fā)傷患者由于血液、體液的大量丟失，有效循環(huán)血量銳減，易使組織器官的血流灌注明顯不

16、足而出現(xiàn)休克。對(duì)休克患者要迅速補(bǔ)充血容量，常規(guī)采用16~18號(hào)套管針建立兩條輸液通道，便于搬運(yùn)且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。對(duì)于大出血伴休克需邊抗休克邊運(yùn)送的患者，更應(yīng)密切觀察輸液情況。在行進(jìn)的車中，輸液瓶不能高掛，液體靜壓有限，滴入速度慢，甚至血液回流堵塞輸液管，應(yīng)定時(shí)對(duì)液體加壓，保證理想的滴速。,6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護(hù)，密切觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運(yùn)