全身多發(fā)傷的病例討論

1、心胸外科病例討論,邱敏蓮,2010?急診?基地?培訓(xùn),內(nèi)容,2010?急診?基地?培訓(xùn),病例導(dǎo)入,吳祥江 男 56歲 于11-26，13：45入院，患者于9小時前外傷后出現(xiàn)意識不清、呼吸困難，面部及全身多處創(chuàng)傷，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予胸腔閉式引流后轉(zhuǎn)入我院。,入院查體,淺昏迷，血壓122/77mmHg，心率85次/分，血氧飽和度82%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)眼眶可見一不規(guī)則裂傷，滲血，鼻根部可見一不規(guī)則裂傷，

2、鼻腔、口腔滲血，口腔留置口咽通氣管，胸部反常呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及羅音，左側(cè)胸腔閉式引流管于第二肋間，水封瓶液面波動明顯。腹部查體不配合，右上肢活動受限，夾板外固定，觸痛。左手拇包扎，表面滲血。雙側(cè)巴氏征陰性。,2010?急診?基地?培訓(xùn),輔助檢查,頭顱CT示：1、鼻骨、篩骨、寰椎左側(cè)塊多發(fā)骨折；2、雙側(cè)篩竇、雙側(cè)蝶竇及右側(cè)上頜竇少量出血；3、雙側(cè)頜面部及頸部皮下積氣；4、顱腦未見明顯異常。 胸部CT示：1、左側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸腔少量

3、積液、胸及上腹皮下積氣；2、頸7橫突、左側(cè)第1、3、4肋骨前段骨折；3、兩肺挫裂傷。,2010?急診?基地?培訓(xùn),2010?急診?基地?培訓(xùn),初步診斷,1、左側(cè)連枷胸 多發(fā)肋骨骨折 肺挫裂傷 血氣胸、胸部皮下積氣； 2、頜面部多處骨折 頜面部及頸部皮下積氣； 3、頸7橫突骨折 腰5雙側(cè)椎弓峽部裂； 4、心肌損傷； 5、膽囊炎；,入院處置,患者于13：45急診平車入科。股靜脈置管術(shù)、氣管插管術(shù)、持續(xù)呼吸機輔助呼吸、行股動脈置管

4、術(shù)、輸液、鎮(zhèn)靜。查看全身多處擦傷，雙側(cè)上臂骨折，給予石膏固定，置于功能位，2小時胸水450ml，色紅。,2010?急診?基地?培訓(xùn),2010?急診?基地?培訓(xùn),治療及處理------術(shù)前討論,患者因外傷致全身多處骨折，胸部CT示：1、左側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸腔少量積液、胸及上腹皮下積氣；2、頸7橫突、左側(cè)第1、3、4肋骨前段骨折；3、兩肺挫裂傷，結(jié)論：結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查，患者胸部外傷多根多處肋骨骨折診斷斷已明確，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定

5、術(shù)治療為首選治療方案。,2010?急診?基地?培訓(xùn),治療及處理----術(shù)后,于11-29 在全麻下胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后安返ICU病房，術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測、呼吸機輔助呼吸、補液、營養(yǎng)支持、化痰、動脈測壓監(jiān)測、鎮(zhèn)痛等治療。,,2010?急診?基地?培訓(xùn),2010?急診?基地?培訓(xùn),護(hù)理診斷,1、氣體交換受損 與廢挫裂傷等有關(guān)2、清理呼吸道無效 與血氣胸、肋骨骨折有關(guān)3、疼痛 與多發(fā)骨折有關(guān)

6、4、意識障礙 與躁動有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食有關(guān)6、有窒息的危險 與無法自主呼吸、有效咳痰有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險 與病情危重，需絕對臥床有關(guān),2010?急診?基地?培訓(xùn),護(hù)理難點,1、病情危重、反復(fù)---如何根據(jù)病情及時調(diào)整呼吸道的相關(guān)管理。2、患者躁動---如何防止管道脫落、護(hù)理不良事件的發(fā)生。3、管道多而雜（監(jiān)護(hù)、治療、引流等）——---如何最佳的管理體位、管道、感染控制。4、多路靜脈（營

7、養(yǎng)液、泵、輸液）------如何進(jìn)行單藥物不良反應(yīng)的觀察，多種藥物的同時應(yīng)用的風(fēng)險控制的監(jiān)測。,護(hù)理難點---病情,病重（入院）4h-----病危-----病重（術(shù)前）---病重（ICU）---I級護(hù)理---病重（12.16至今）神志：淺昏迷、躁動、呼吸困難（鎮(zhèn)靜）--淺昏迷、呼吸機（鎮(zhèn)靜）--手術(shù)-—前胸皮下氣腫（排氣）---反常呼吸、呼吸機（12.5）,2010?急診?基地?培訓(xùn),2010?急診?基地?培訓(xùn),護(hù)理難點----呼

8、吸道管理,氣道狀態(tài)：11.26：口咽通氣管（入院）--氣管插管（呼吸機）11.30：試脫機（雙管面罩給氧）15h-氣管切開（呼吸機）12. 2：脫機4h—呼吸機4h—脫機4.5h—呼吸機12.5h 脫機12h—呼吸機12.16：脫機改呼吸治療儀5天12.21：呼吸機,護(hù)理難點---管道的管理,入院：胸腔閉式引流管（左側(cè)）、口咽通氣管 左側(cè)胸管、吸氧管、心電導(dǎo)線、泵（1）術(shù)前：股靜脈置管、

9、股動脈測壓管、氣管插管、 導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管（左側(cè)）、 呼吸機管道、泵（3）術(shù)后：股靜脈置管、股動脈測壓管、氣管插管、 雙側(cè)胸管、切口引流管、導(dǎo)尿管、泵（4）普通病房：氣切管、頸靜脈置管、胃管、泵（1）,2010?急診?基地?培訓(xùn),胸管（11.26）：左450-50-0-400-100-150-30-50-50- 紅 紅 紅

10、 紅 紅 紅 淡黃右 250-250-50-0-20-50 紅 紅 紅 淡紅 淡黃引流管（11.29）：100（紅）-0-0-0-0-0-胃管：140-0-0-0-0-0-10（咖啡色）-……,護(hù)理難點---管道的引流液,術(shù)前討論的焦點,1、手術(shù)：患者多發(fā)傷：連枷胸、骨折（肋骨、上肢）、氣胸、肺挫裂傷、面部損傷等 要做幾個手術(shù)？分幾次做？誰先誰后？2、呼吸功