多發(fā)傷救治策略

1、2024年3月11日星期一,創(chuàng)傷院前急救的現(xiàn)狀與嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的治療原則,2024年3月11日星期一,隨著社會進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，許多疾?。ㄈ鐐魅静。┑玫接行У目刂?，而創(chuàng)傷（主要是交通事故傷）卻與日俱增。,汽車給人類帶來巨大物質(zhì)文明，同時也帶來交通傷害！全球約1億家庭有成員因道路交通事故而致死、致殘！,2024年3月11日星期一,現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點：高能量損傷,2024年3月11日星期一,現(xiàn)代創(chuàng)傷：道路交通傷、工傷事故、自然災(zāi)害等突發(fā)事件,2

2、010.7 廣西賓陽在建鐵路隧道坍塌 10人被困,現(xiàn)代創(chuàng)傷：道路交通傷、工傷事故、自然災(zāi)害、恐怖襲擊等突發(fā)事件,2024年3月11日星期一,嚴(yán)重多發(fā)傷、多發(fā)骨折約70%來自道路交通傷,2024年3月11日星期一,2024年3月11日星期一,現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點,高速度、高能量并發(fā)癥多，致殘率高、死亡率高群死、群傷，多發(fā)傷（占5%）,2024年3月11日星期一,,各類事故,全世界每年事故傷亡情況,,死亡400萬人,傷＞1億人,,,交通事

3、故傷3000萬人,交通事故死亡120萬人,創(chuàng)傷是致死和致殘的主要原因，已成為現(xiàn)代社會的第一公害,2024年3月11日星期一,全世界創(chuàng)傷現(xiàn)狀,2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬 0.5人/分鐘2002年中國創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬 (死因第5位)中國汽車數(shù)量占全球1.9%，車禍死亡數(shù)占15%，且以每年4.5%的增幅上升全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會的第一大公害,2024年3月11日星期一,各種

4、疾病負(fù)擔(dān)排序（前10位）,,,2024年3月11日星期一,全世界道路交通傷發(fā)生情況,相當(dāng)于每天有10架大型噴氣客機墜毀（按320人/架計算）,交通傷警鐘！,2024年3月11日星期一,※ 近年每年交通事故死亡約5-10萬人，居世界第一。 統(tǒng)計表明中國大 陸每5分鐘有一人喪身車輪，每1分鐘都會有一人因為交通事故而傷 殘（數(shù)據(jù)來源：新華社、新華網(wǎng)、公安部交管局）；※ 2003“非典”全球死亡人數(shù):580人（

5、中國大陸190、香港179）；,2024年3月11日星期一,著名影視演員牛振華,2024年3月11日星期一,中國創(chuàng)傷院前救治現(xiàn)狀,中國創(chuàng)傷院前救治總體水平處于初級的探索階段： 急救時間長、 生存率低、 致殘率高專業(yè)技術(shù)：不統(tǒng)一、不規(guī)范：止血、包扎、固定、搬運等相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究開展少、甚至沒有,,2024年3月11日星期一,院前創(chuàng)傷急救模式,單

6、純院前型：北京、上海院前、院內(nèi)結(jié)合型：沈陽依附型：重慶單純指揮型：廣州、成都聯(lián)動型：南寧、蘇州消防型：香港,2024年3月11日星期一,南寧市喜獲2007年聯(lián)合國人居獎 南寧市政府因?qū)嵤┌l(fā)展了中國的第一套城市應(yīng)急聯(lián)動系統(tǒng)和為人居環(huán)境改善作出突出貢獻(xiàn)，被評審委員會全票授予2007年“聯(lián)合國人居獎”，（聯(lián)動系統(tǒng)：120、122、110、119 統(tǒng)一調(diào)度）,01.11.12 陸兵主席按下了中國第一套城市應(yīng)急聯(lián)動系統(tǒng)

7、啟動電鈕,南寧城市應(yīng)急聯(lián)動指揮中心,2024年3月11日星期一,南寧市城市應(yīng)急聯(lián)動指揮中心,2024年3月11日星期一,存在的問題,院前隊伍參差不齊 急救人員 專業(yè)技術(shù) 救治能力缺乏統(tǒng)一的院前救治規(guī)范流程 系統(tǒng)化 急救人員 專業(yè)化 培訓(xùn)缺乏 院前 院內(nèi) 傷情評估方法 缺乏,缺乏院前與院內(nèi)有效的銜接 白金10分鐘、黃金1小時 現(xiàn)

8、場急救人員的能力和水平 院前院內(nèi)的銜接缺乏高質(zhì)量的創(chuàng)傷中心 創(chuàng)傷的救治基本上是依靠醫(yī)院 的各個外科,,,,系統(tǒng)化專業(yè)化,,,院前院內(nèi),,2024年3月11日星期一,一些數(shù)據(jù),交通事故傷院前死亡率60%，墜落傷77%院前到達(dá)更及時，死亡率可減低11%車禍傷死亡多發(fā)生在30分鐘內(nèi)若在此時間段內(nèi)救治，18-25%的生命可挽救,2024年3月11日星期一,● 撞傷、擠壓、碾挫、減速、燒傷等；這些因素

9、可單 獨發(fā)生，也可幾個因素同時作用于傷員； ● 暴力大，屬于高能量損傷，傷情嚴(yán)重； ● 多臟器損傷多見（多發(fā)傷、復(fù)合傷）； ● 顱腦損傷、血氣胸、肝脾破裂多見； ● 脊柱骨折、脫位、截癱多見； 開放骨折多見； ● 致殘、死亡率高(30-70%)；,多發(fā)傷致傷因素及特點,2024年3月11日星期一,創(chuàng)傷院前死亡的主要原因,嚴(yán)重腦、腦干損傷、腦疝;嚴(yán)重胸部傷、血氣

10、胸、窒息;心包填塞、急性心功能衰竭;難以控制的大出血、休克;,2024年3月11日星期一,怎么辦？？？對策？？？,2024年3月11日星期一,一體化、規(guī)范化、專業(yè)化建立、健全創(chuàng)傷救治綠色通道,一體化：院前與院內(nèi)、院內(nèi)各科室 、基礎(chǔ)和臨床、救治 流程規(guī)范化：全過程的操作、流程、行為、從業(yè)人員、準(zhǔn)入制 度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)化：創(chuàng)傷

11、多學(xué)科的綜合學(xué)科 專業(yè)化發(fā)展 專業(yè)化培訓(xùn),,人員,,2024年3月11日星期一,創(chuàng)傷院前救治流程,現(xiàn)場評估,途中評估,檢傷分類,現(xiàn)場救治,,,,,,2024年3月11日星期一,現(xiàn)場評估,環(huán)境危險因素（現(xiàn)時危險、繼發(fā)危險，潛在危險）急救者安全、旁觀者安全,2024年3月11日星期一,傷情評估,初步評估：

12、 患者受傷現(xiàn)場評估 基本生命體征評估 創(chuàng)傷評價 緊急處置 聯(lián)系醫(yī)院,二次評估： 重復(fù)基本生命體征評估 重復(fù)重要陽性體征的檢查 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 全身詳細(xì)檢查,2024年3月11日星期一,途中評估,重復(fù)基本生命體征評估重復(fù)重要陽性體征檢查檢查受傷部分與處置情況,2024年3月11日星期一,檢傷分類,合理利用有限的人力、物力；對大量傷

13、者進(jìn)行及時有效地檢查、分類、處置；挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度；安全、迅速轉(zhuǎn)運傷員；,2024年3月11日星期一,現(xiàn)場救治,循環(huán)、呼吸困難進(jìn)行性意識障礙開放性氣胸活動性出血,2024年3月11日星期一,多發(fā)性創(chuàng)傷的特征,幾個概念：多發(fā)傷：單一因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷合并傷：兩處以上復(fù)合傷：兩種以上致傷因素混合傷：兩種以上的機械致傷因素聯(lián)合傷：同

14、一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷,2024年3月11日星期一,死亡特點,第一死亡高峰： 傷后數(shù)分鐘，50%,死因：腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等撕裂，來不及搶救第二死亡高峰： 傷后3天，30%，死因：腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂、若搶救及時大部分可免于死亡第三死亡高峰： 傷后3天或數(shù)周內(nèi)，20%，死因：嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭,2024年3月11日星期一,臨床特點,生理紊亂嚴(yán)重，傷情變化快

15、、死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧癥發(fā)生率高漏診率高多發(fā)傷處理順序傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高,2024年3月11日星期一,多發(fā)傷的處理原則,早期診斷： 迅速判斷傷員有無威脅生命征象 迅速進(jìn)行全面檢查（病史采集+體格檢查,牢記：CRASH PLAN) 化驗及特殊檢查 多發(fā)傷傷情再審定:（腹膜后臟器、隱形出血、繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血） 多發(fā)傷嚴(yán)重度評估,2024年3月11日星期一,治療原則,急救順序－－VIP

16、C V (venctilation)－－保持呼吸道通暢 I (infusion)－－輸液、輸血擴充血容量 P (pulsation)－－心功能監(jiān)測 C (control bleeding)－－控制出血,2024年3月11日星期一,創(chuàng)傷救治的幾個重要理念● 反應(yīng)時間（Response Time)：● 黃金一小時(Golden Hour):● 高級創(chuàng)傷生命支持計劃(ATLS):●

17、 損傷控制外科(Damage Control Surgery):● 急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS):,2024年3月11日星期一,● 反應(yīng)時間（response time)：從接到呼叫電話至急救車到達(dá)事故現(xiàn)場所需要的時間。東京：5’30”；圣保羅：5－8’；北京：16’ ?！?黃金時間（golden time）：從入院至診斷、復(fù)蘇和確定治療方案的時間。Yale大學(xué)＜0.5h，中國部分醫(yī)院1.5－2.0h。● 急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（

18、EMSS): 美國國會于1976年通過急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（emergency medical service system，EMSS）法案，此后許多國家相繼效仿。EMSS包括三個部分，即院前急救、醫(yī)院急診科救治、ICU救治。三者是一個有機的、互相銜接的整體，這一體系是否完善和良好運作，反映一個國家或地區(qū)急救醫(yī)學(xué)的水平?！?損傷控制外科(Damage Control Surgery): 在嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后，為避免再損傷和傷勢惡化，利用現(xiàn)有

19、條件、設(shè)備，采用簡便可行、有效而損傷小的手術(shù)控制傷情繼續(xù)發(fā)展，繼而通過糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、呼吸支持、營養(yǎng)支持等治療手段，使患者的機體恢復(fù)正常生理狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)后接受進(jìn)一步分期確定性手術(shù)。,2024年3月11日星期一,黃金一小時 (Golden Hour)： 在一戰(zhàn)期間人們發(fā)現(xiàn)，如果傷者在1小時內(nèi)得到救治，死亡率是10%，如果到傷后8小時才得到救治，死亡率高達(dá)75%。這一數(shù)據(jù)后來被美國學(xué)者引用，并提出了“黃金一小時”理

20、念：“在生存與死亡之間存在一個黃金一小時，如果傷情嚴(yán)重，只有不到60分鐘的時間爭取生存。 高級創(chuàng)傷生命支持計劃 (ATLS)： 由美國外科醫(yī)師協(xié)會制定，培養(yǎng)目標(biāo)是使鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)生都能有效地評估和管理多發(fā)傷患者。1976年起源于美國, 當(dāng)時一個矯形外科醫(yī)生，駕駛一個輕型飛機不幸墜入內(nèi)布拉斯加，妻子當(dāng)場死亡，四個孩子中有三個傷害嚴(yán)重。他當(dāng)時極度驚嚇只能隨便給孩子們現(xiàn)場治療，而這卻改變了全世界的創(chuàng)傷治療。內(nèi)布拉斯加地區(qū)的各種醫(yī)療

21、組織和護(hù)理團(tuán)體開始協(xié)作制定處理這類患者的培訓(xùn)計劃。后來由美國外科醫(yī)師協(xié)會于1980年修訂后正式出版。,2024年3月11日星期一,現(xiàn)代化的急救、轉(zhuǎn)運,2024年3月11日星期一,救治順序、方式,顱腦傷：胸部外傷：腹部外傷：脊柱、四肢嚴(yán)重外傷：,2024年3月11日星期一,※ 如有血性液體從耳、鼻中流出，可能是顱底骨折腦脊液漏。病人側(cè)臥，將頭部稍墊高一些，使流出的液體順位流出，并防止舌根后墜阻塞呼吸道。 嚴(yán)禁用水沖洗和用棉花堵

22、塞耳、鼻。 ※ 呼吸、心跳停止應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，口對口人工呼吸和體外心臟按壓。 ※ 昏迷病人應(yīng)保持呼吸道通暢，運送途中應(yīng)平臥位，以免嘔吐物誤吸肺內(nèi)造成窒息或吸入性肺炎。 ※ 病人嘔吐頻繁，瞳孔不等大，出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝征象，應(yīng)迅速就近送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，盡快爭取手術(shù)治療。 ※ 運送病人途中應(yīng)有急救人員監(jiān)護(hù),觀察病情變化,并用衣物等固定病人頭部的兩側(cè),盡可能避免頭部搖晃和震動。,顱腦損傷的急救,2024年3月11日星期一,● 胸壁裂傷

23、：胸壁傷口要立即包扎。傷口如與胸腔相通，傷口有氣泡多為開放氣胸，用凡士林紗布堵塞傷口，如無凡士林紗布可用敷料緊密封蓋于傷口，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 ● 肋骨骨折：肋骨骨折常合并血胸，引起呼吸困難。單根肋骨折可用寬膠布簡單固定。多根肋骨骨折肋骨塌陷處用厚棉墊或紗布復(fù)蓋后用多頭帶固定，然后迅速轉(zhuǎn)運。 ● 血胸和氣胸：屬重癥損傷，要保持病人安靜，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療，血胸和氣胸病人呼吸困難，可適當(dāng)墊高上半身，以利于呼吸。,胸部損傷的急救,20

24、24年3月11日星期一,胸腔閉試引流,2024年3月11日星期一,● 腹部損傷包括開放性和閉合性腹部損傷。開放性腹部損傷可有腸管等臟器膨出；閉合性腹部損傷可有肝、脾等臟器損傷，引起大出血導(dǎo)致休克?！?腹部損傷的現(xiàn)場救治 ※ 傷員平臥位，禁飲食。 ※ 保持傷員安靜，避免不必要搬動。 ※ 無菌紗布或三角巾包扎傷口。 ※ 有腸外露時用三角巾或紗布覆蓋后加碗扣在其上，然后 用三角巾或繃帶包扎固定，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。,腹部損傷的

25、急救,2024年3月11日星期一,損傷控制外科的應(yīng)用,? 原則：控制出血、預(yù)防感染、避免進(jìn)一步損傷；? 控制出血：進(jìn)腹后立即開始腹腔填塞，填塞腹腔四個象限，先右上腹、再左上腹，然后左右下腹；? 24－48h 待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)；,2024年3月11日星期一,● 脊柱骨折常發(fā)生于下頸椎和脊柱胸腰段?！?頸椎骨折傷員搬動時要有人雙手抱于傷員頭部兩側(cè)，沿脊柱軸線牽引，以免加重脊髓損傷。 ● 高位頸椎骨折傷員呼吸肌麻痹，現(xiàn)場

26、和轉(zhuǎn)送途中要進(jìn)行人工呼吸。 ● 頸椎骨折要用頸托或現(xiàn)場制做紙卷固定頸部。 ● 脊柱骨折傷員均應(yīng)置于木板上固定、搬運。,脊柱脊髓損傷的急救,2024年3月11日星期一,脊柱、脊髓損傷傷員的固定與轉(zhuǎn)運,脊柱損傷正確的搬運,2024年3月11日星期一,手術(shù)后的監(jiān)測與處理,2024年3月11日星期一,多發(fā)傷救治進(jìn)展,急救模式　　分診分科：院前、急診科、?？啤　?chuàng)傷病房：急診科－－創(chuàng)傷病房　　整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化：急救醫(yī)療小組,,2

27、024年3月11日星期一,液體復(fù)蘇,大量輸液－－死亡率高（33.2%）限制輸液－－死亡率低（23.6%）、ARDS、腎衰并發(fā)癥少晶體液－－有利于復(fù)蘇代血漿－－對凝血功能、腎功能有一定的損害全血或血漿－－可減低死亡率,2024年3月11日星期一,小　結(jié),具有整體損傷臨床表現(xiàn)及治療原則的實用知識；正確認(rèn)識休克的早期征象并制定整體復(fù)蘇救治計劃；根據(jù)損傷控制的原則進(jìn)行全身及肢體的救治；,2024年3月11日星期一,,安 全 第