張興文多發(fā)傷的早期救治

1、2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,1,多發(fā)傷的早期救治,張 興 文,湖南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,2,主要教學(xué)內(nèi)容,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,3,多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救程序,多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等,病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間，有否昏迷史,

2、體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng)）,實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血?dú)怆娊赓|(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評估出血情況,特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管,I. 輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物

3、,P. 心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓,C. 控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補(bǔ)）二捏后快速輸血補(bǔ)液抗休克，再行進(jìn)一步治療,O. 確定性手術(shù)治療,胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機(jī)正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血?dú)庑兀盒行厍婚]式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時修補(bǔ),腹部損傷診斷明確，及時

4、行剖腹探查動態(tài)觀察，做兩手準(zhǔn)備,四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時手術(shù)治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù),其它損傷對癥處理,顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，

5、盡早手術(shù)不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療,初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評估,各部位傷的確定性治療,初期搶救VIPCO程序,心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征,心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象,傷員,搶救現(xiàn)場、急診室,進(jìn)行快速、全面的初步評估,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,4,多發(fā)傷國內(nèi)外尚無明確定義，通常認(rèn)為，多發(fā)傷

6、是指在一致傷因素的打擊下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在，也是比較嚴(yán)重的。 由于交通工具的高速化，人們運(yùn)動、郊游、社交活動增多，各種各樣的急危、險、重病人隨處可見，創(chuàng)傷是人人可能遭遇的橫禍，創(chuàng)傷更趨多見，也更多復(fù)雜和嚴(yán)重，創(chuàng)傷傷已為城市5位死因，農(nóng)村4位。,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,5,多發(fā)傷病人死亡的三個峰值,◆第一峰值：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘 ——即刻死亡

7、 ● ● ● ● 特重度生命器官傷 占外傷死亡50%,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,6,◆第二峰值：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時,——早期死亡 ● ● ● ● 較嚴(yán)重生命器官傷 占總外傷死亡30% 死亡多因搶救不及時所致 創(chuàng)傷搶救〝黃金一小時〞

8、 ● ● ● ● ●,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,7,◆ 第三峰值：傷后數(shù)周內(nèi),——后期死亡 感染毒血癥、多器官功能衰竭 占外傷死亡總數(shù)20%,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,8,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,9,概 述,2024/3/1

9、,湖南省人民醫(yī)院急診科,10,概 述,早期救治是指創(chuàng)傷后的24小時內(nèi)，該期間對傷員處理的質(zhì)量對預(yù)后有重大影響早期處理包括以下幾個階段： 院前救治 院內(nèi)救治 ▲第一階段 調(diào)查和處理（Primary survey ） ▲第二階段 調(diào)查和處理（Secondary survey） ▲第三階段 調(diào)查和處理（Tertia

10、ry survey）,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,11,,● ● ● ●◆Ⅰ級：垂危（臨床死亡）?Ⅱ級：危重（致死并發(fā)癥）?Ⅲ級：較重（重要部位傷）?Ⅳ級：較輕（生命體征穩(wěn)定）,判斷傷員危險程度,院前急救,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,12,創(chuàng)傷現(xiàn)場救護(hù)原則,快速反應(yīng)救命第一緊急對癥邊救邊送,院前急救,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,13,立 即

11、 終 止 損 傷迅 速 評 估 病 情判 斷 傷 員 危 險 程 度 緊 急 復(fù) 蘇 生 命控 制 致 命 并 發(fā) 癥處 理 重 要 部 位 傷 情較 輕 傷 員 對 癥生 命 穩(wěn) 定 監(jiān) 護(hù) 送 院,,,,,,,,,多發(fā)傷現(xiàn)場急救流程,院前急救,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,14,失血量與臨床癥狀,輕度

12、休克,中度休克,重度休克,面色發(fā)白、心跳加快,面色蒼白、心跳快而細(xì)軟弱無力、表情淡漠,面色蒼白、心跳快而弱或摸不清大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清,,,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,15,院前救治,強(qiáng)制性地要求只能將傷員送到有資質(zhì)的急救中心。在病人抵達(dá)急救中心前，現(xiàn)場急救員應(yīng)向急救中心報告即將需要介入救治的水平，允許偏重評估傷情?，F(xiàn)場急救的主要任務(wù)是維持氣道通暢、控制外出血、制動脊柱、對可疑的張力

13、性氣胸行針刺減壓和固定四肢骨折。不鼓勵進(jìn)行較費(fèi)時和復(fù)雜的操作，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)是第一要務(wù)。 是否復(fù)蘇取決于傷員的基本狀態(tài)（脈搏、意識）。需要復(fù)蘇者主張小容量的限制性復(fù)蘇，維持SBP于80~90mmHg。,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,16,院內(nèi)救治,第一階段調(diào)查和處理A（airway, 氣道）：要立即檢查氣道是否通暢；有無保護(hù)性反射；有無異物、分泌物和損傷等情況。必要時應(yīng)建立人工氣道，基本的準(zhǔn)則是：1，操作時必須人工制動頸部；2

14、，除非瀕死，應(yīng)給予快速的麻醉誘導(dǎo)；3，優(yōu)先采用經(jīng)口插管；4，不應(yīng)因尚未排除頸椎損傷而延遲插管。如插管失敗或有嚴(yán)重的顏面部損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)建立人工氣道：環(huán)甲膜切開術(shù)、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)、氣管切開。,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,17,B（breathing, 呼吸）：由呼吸頻率、深度和吸氣是否費(fèi)力來評價。要仔細(xì)聽雙側(cè)呼吸音，必須監(jiān)測脈搏血氧飽和度。對張力性氣胸要立即用針刺方法減壓，然后再做胸腔閉式引流。C（circulatio

15、n, 循環(huán)）：機(jī)體對失血最早和最迅速的反應(yīng)是交感張力增強(qiáng)，因此，膚色和皮溫能夠為循環(huán)狀態(tài)提供最快速和直觀的評價。從焦慮、躁動到昏迷提示有明顯的持續(xù)性失血。一旦血壓下降，表明失血量至少已在30%以上。對外出血盡可能給予加壓包扎。應(yīng)該迅速建立兩條較粗的靜脈通路進(jìn)行復(fù)蘇，擴(kuò)容是主要目的，“有什么，用什么”，通常給予晶體。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,18,復(fù)蘇開始且外出血被制止后，應(yīng)開始尋找并排除內(nèi)出血；胸腔、腹腔和

16、盆腔是聚集出血的部位，因此，必須進(jìn)行胸、腹和骨盆的X線檢查、胸腹超聲檢查，診斷性腹腔穿刺，并且休克病人的所有檢查均應(yīng)在床旁進(jìn)行；雖然長骨骨折可以造成較大量的出血，但如果不伴有外出血則罕有發(fā)生休克，應(yīng)排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如顱腦損傷病人出現(xiàn)休克，在失血性休克被排除以前，應(yīng)慎言神經(jīng)源性休克；軀干穿通傷伴有休克的病人應(yīng)立即實施緊急手術(shù)。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,19,D（disable, 失能）：在給予

17、鎮(zhèn)靜或麻醉藥物以前，應(yīng)該對失能情況進(jìn)行檢查，以證明有否神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為此，要認(rèn)真記錄意識、四肢感覺、運(yùn)動和GCS。需要插管的顱腦損傷病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。瀕臨腦疝風(fēng)險時，可使用低碳酸血癥以迅速降低顱內(nèi)壓。GCS較低或瞳孔不對稱是使用甘露醇的指征。E（environment, 環(huán)境）：病人的復(fù)蘇環(huán)境對復(fù)蘇效果有重要影響，必須保持傷員的中心溫度達(dá)到正常。在本階段搶救期間，應(yīng)該完成床旁的影象學(xué)檢查。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)

18、院急診科,20,,第二階段調(diào)查和處理:是第一階段調(diào)查的延續(xù)和深入，任務(wù)是對傷員進(jìn)行較全面的再評價，包括收集較詳盡的病史、了解受傷機(jī)制和進(jìn)行從頭到腳的物理學(xué)檢查。注意檢查由高能傳導(dǎo)造成的隱匿性損傷。對血流動力學(xué)穩(wěn)定和暫不具有威脅生命情況的病人，可進(jìn)行較特殊的影象學(xué)及其它的診斷性檢查，但應(yīng)始終給予監(jiān)護(hù)并有醫(yī)生和護(hù)士陪伴。對高齡者傷員要給予特別關(guān)注，注意慢性疾病對復(fù)蘇的影響。如果病人病情再度惡化，則返回第一相的內(nèi)容。,院內(nèi)救治,20

19、24/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,21,,第三階段調(diào)查和處理：任務(wù)是查清所有可能存在的隱匿性損傷，處理在前兩階段未及處理的問題，要求在24小時內(nèi)完成；再次評價病人對復(fù)蘇治療的反應(yīng)；與其他輔診科和?？漆t(yī)師共同會診影象學(xué)和其它檢查資料，必要時，還應(yīng)獲取傷員受傷前的一些醫(yī)學(xué)資料；完成必要的有創(chuàng)性的監(jiān)測和其它檢查；對傷情復(fù)雜的病人，24小時內(nèi)被檢出的隱匿性損傷均不應(yīng)被視作誤診。要時刻想到排除頸椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢

20、骨折或軟組織挫傷的病人都應(yīng)警惕發(fā)生骨間隙綜合征的可能；腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折和嚴(yán)重休克而需要進(jìn)行大量液體復(fù)蘇的病人，是發(fā)生腹腔間隙綜合征的高危人群，應(yīng)該密切測量腹腔內(nèi)壓力。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,22,,低 溫,酸中毒,凝血病,,,,創(chuàng)傷病人的死亡三角,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,23,,死亡三角的成因不足的液體復(fù)蘇，導(dǎo)致缺氧和酸中毒持續(xù)發(fā)展嚴(yán)重失血而未適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)（血小板及凝血因子）對

21、低溫傷員未采取復(fù)溫或使用大量低溫液體復(fù)蘇,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,24,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,25,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,26,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,27,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,28,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,29,,案例分析,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,30,案例

22、分析,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,31,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,32,總 結(jié),急診和危重病醫(yī)師應(yīng)該十分熟悉對創(chuàng)傷病人開始的處理程序和規(guī)則。把該類病人的早期救治分為院外和院內(nèi)三個階段有助于確保嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷得到快速和恰當(dāng)?shù)奶幚?。院外的任?wù)是以最快速度，較安全地將病人送往創(chuàng)傷中心；院內(nèi)第一階段的任務(wù)是緊急識別和處理直接威脅生命的情況；第二階段的任務(wù)是處理的較大損傷，并決定給以相應(yīng)處理的優(yōu)先順序；第三