多發(fā)傷重要臟器損傷系列講座肺挫傷早期救治

1、1,多發(fā)傷重要臟器損傷系列講座—肺挫傷早期救治,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 蘇 磊,2,一、背 景 介 紹,,3,多發(fā)傷的流調(diào),多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；每處創(chuàng)傷單獨(dú)存在時(shí)都有生命危險(xiǎn)在美國(guó)72%發(fā)病原因?yàn)檐嚨?，其次為高處墜落傷和擠壓傷[1]在美國(guó)是第4位死亡原因，總體死亡率約12%；占所有死亡病人的6%；每天約400人死于創(chuàng)傷[2]最常見的并發(fā)癥為呼吸道

2、和尿路感染，并發(fā)癥的發(fā)生率約60% [3],——1、Pariset JM,etc. Clin Pediatr (Phila).2010 Jan;49(1):24-8 2、Ernest EM,etc. Trauma,2007 3、Saltzherr TP,etc. J Trauma.2010 Nov;69(5):1143-6,4,肺挫傷是一種常見的肺實(shí)質(zhì)損傷,以受傷部位的水腫和出血而無肺表面的裂傷為特征 多因交通工傷事故、嚴(yán)重

3、鈍器傷、高處墜落及砸傷等引起胸部創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥在中國(guó)，肺挫傷約占外傷發(fā)病的5%，死亡率達(dá)14 ~40%[1]美國(guó)一項(xiàng)研究中6332個(gè)多發(fā)傷病人，ISS評(píng)分大于15，其中1722個(gè)（27%）的病人發(fā)生肺挫傷[2]常見發(fā)病原因?yàn)榈购蛙嚨溨械捏E然減速,——1、劉朝普 張連陽 王如文 等. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2008，28(11): 971-9752、Balci AE, etc. Eur J Cardiothorac Surg 26:

4、387–392,肺挫傷的病因,5,臺(tái)灣127例嚴(yán)重鈍性胸外傷合并肺挫傷的SICU病人，死亡組APACHE II分值（19±6 vs.12±6, p = 0.002) 、休克發(fā)生率(93% vs. 42%, p < 0.001)更高，GCS評(píng)分(8±5 vs.14±3 (p < 0.001) , PaO2 / FIO2比值(211±124 vs. 340±145, p

5、 = 0.002)更低GCS評(píng)分低, PaO2/FIO2比值和休克是預(yù)測(cè)鈍性胸外傷+肺挫傷的病人死亡的高危因素,——Wang SH,etc. J Formos Med Assoc.2007 Jun;106(6):444-51,肺挫傷死亡的高危因素及預(yù)后,6,肺挫傷病人不良時(shí)間如VAP和ARDS等的發(fā)生率為35% [1]。肺挫傷病人VAP發(fā)生率是無肺挫傷病人的2.37倍[2]創(chuàng)傷后膿胸是罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0~18%，最重要的

6、風(fēng)險(xiǎn)因素為血胸和肺挫傷[3]。（有不明原因發(fā)熱、白細(xì)胞增高或呼吸衰竭的胸外傷病人要高度懷疑。CT掃描可確定診斷和指導(dǎo)治療）其他并發(fā)癥如肺氣腫，持續(xù)漏氣和支氣管胸膜瘺、創(chuàng)傷性窒息、胸部創(chuàng)傷后殘疾總體死亡率10~25% [4],——1、Strumwasser A,etc. J Surg Res.2011 Apr 5 2、Walkey AJ,etc. J Trauma.2011 Mar;70(3):E42-7 3、 Ernest

7、 EM,etc. Trauma,2007 4、Rocco M,etc. Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):776-84,肺挫傷的并發(fā)癥及預(yù)后,7,二、診 斷 方 法,8,臨 床 表 現(xiàn),肺挫傷早期幾小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)肺泡出血和肺實(shí)質(zhì)損傷，臨床主要癥狀包括呼吸窘迫例如低氧血癥和高碳酸血癥（72小時(shí)達(dá)到高峰）和影像學(xué)改變,9,X 光,胸片改變和臨床嚴(yán)重程度相關(guān)，但胸片結(jié)果比實(shí)際損傷程度要輕微[

8、1]胸部平片進(jìn)行診斷常導(dǎo)致肺挫傷的診斷不足：損傷6小時(shí)后21%發(fā)生肺挫傷的胸外傷病人胸片結(jié)果無異常；92%的損傷要24h后才會(huì)在胸片上表現(xiàn)出來；最初24小時(shí)內(nèi)胸片上肺挫傷增大是預(yù)后不良的標(biāo)志[2]胸片低估對(duì)通氣/灌流不匹配的程度，而MRI可以表現(xiàn)出來[1],——1、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70 2、Pape HC,etc. J Trauma,2000.49:496–504

9、,10,前瞻性觀察性研究，138個(gè)病人1440張常規(guī)胸片。最常見的為嚴(yán)重鈍性外傷，52%為嚴(yán)重胸外傷。平均住院時(shí)間為12.9±10.1天。86.8%使用機(jī)械通氣。每個(gè)病人平均拍了10.4±9.3 張胸片。多回歸分析認(rèn)為影像學(xué)改變的危險(xiǎn)因素為：最初兩天病情變化，機(jī)械通氣治療，PaO2/FiO2惡化，肺順應(yīng)性低，氣道分泌物改變常規(guī)胸片檢查對(duì)區(qū)分存在危險(xiǎn)因素很有用,——Chico Fernández M,etc

10、. Med Intensiva.2011;35(5):280-285.,X 光,11,C T,CT的高度準(zhǔn)確和可復(fù)制性，大多數(shù)創(chuàng)傷中心都有，成為目前診斷和風(fēng)險(xiǎn)因素分類的標(biāo)準(zhǔn)方法輕度挫傷病人不用CT掃描CT評(píng)估肺挫傷程度，敏感性高，其作用有：可早期預(yù)測(cè)呼吸衰竭可明確大動(dòng)脈損傷可鑒別肺不張和肺炎病人可預(yù)測(cè)肺挫傷病人低氧血癥的發(fā)生和是否需要機(jī)械通氣對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的及時(shí)治療可起到關(guān)鍵作用,——Ernest EM,etc.

11、Trauma,2007,12,C T,CTVI (CT容量指數(shù)) = 受累的肺 / 總肺 = CT肺的斷層 × 受累區(qū)域像素 / 肺像素區(qū)域 × 0.45 (左) + CT肺的斷層×受累區(qū)域像素 / 肺像素區(qū)域× 0.55 (右),13,106個(gè)多發(fā)傷+肺挫傷病人（平均ISS評(píng)分28 ± 1.2, 胸部AIS評(píng)分3.5

12、 ± 0.1 ），39個(gè)發(fā)生并發(fā)癥如ARDS、肺炎和/或死亡平均CTVI（CT容量指數(shù)）顯著升高(0.28 ± 0.03 vs 17 ± 0.02, P = 0.01)。多因素分析發(fā)現(xiàn)CTVI可預(yù)測(cè)更長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間(R(2) = 0.84, P < 0.01) 。ROC分析CTVI的肺炎，ARDS或死亡的閾值為0.2（(AUC 0.67, P < 0.01)），超過0.

13、2的病人住院時(shí)間更長(zhǎng)，呼吸機(jī)時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)肺炎（P < 0.01 ）更高的CTVI可預(yù)測(cè)多發(fā)傷+肺挫傷的更長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間。超過20%的肺挫傷面積更容易并發(fā)并發(fā)癥,——Strumwasser A,etc. J Surg Res.2011 Apr 5,C T,14,超 聲,對(duì)診斷肺挫傷高度敏感和特異[1]，推薦ICU和急診使用不能進(jìn)行全身CT掃描的患者可以使用超聲或診斷性腹膜灌洗來排除腹部聯(lián)合傷，經(jīng)食道心臟彩超可排除大動(dòng)脈損傷

14、[2],——1、Soldati G,etc. Chest 130:533–5382、 Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,15,研究方法：回顧性研究，15個(gè)胸外傷病人研究結(jié)果：超聲評(píng)估胸腔積液和肺挫傷的敏感度為0.94和0.86，特異性為0.99和0.97結(jié)果：超聲提供的無創(chuàng)床旁方法可靠，可評(píng)估ICU胸外傷合并有急性呼吸衰竭的病人,——Rocco M,etc. Acta Ana

15、esthesiol Scand.2008 Jul;52(6):776-84,超 聲,16,三、 治 療,17,非手術(shù)治療為主,由胸膜內(nèi)或肺出血的嚴(yán)重程度決定是否采用手術(shù)方法[1]大部分病人均采用保守治療，僅5.1%的病人手術(shù)治療[1]肺挫傷改變呼吸-灌流比，引起低血氧癥、氣道萎縮、肺泡-毛細(xì)血管屏障破壞，因此以支持為主的治療以改善氧合、恢復(fù)通氣、協(xié)助組織修復(fù)為主要目標(biāo)[2],——1、 Khirurgiia (Mosk). 20

16、11;(4):17-24 2、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,18,早期氣道建立和引流,院前即快速評(píng)估氣道和呼吸，吸氧，防止低氧血癥惡化轉(zhuǎn)運(yùn)中病人要固定體位，防止血胸血流進(jìn)入對(duì)側(cè)損傷較輕的肺；可能因重力作用增加了血流進(jìn)入損傷的肺部，引起通氣/血流比失調(diào)而使低氧血癥惡化中度以上的血胸行胸腔閉式引流術(shù)后方能搬運(yùn)，避免縱膈擺動(dòng)導(dǎo)致心跳驟停院內(nèi)主要以快速檢查和符合創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)現(xiàn)代原則

17、的治療，如支氣管阻塞器或單肺通氣，肺葉切除等,——Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,19,液 體 復(fù) 蘇,有研究認(rèn)為肺挫傷病人肺水增加，也有研究發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇量和肺功能障礙程度或肺挫傷后需要呼吸機(jī)支持無關(guān)高滲鹽水——沒有臨床肺生理學(xué)的改善紅細(xì)胞替代品——可能引起肺動(dòng)脈高壓，肺挫傷加劇和肺硬化精氨酸血管加壓素——早期使用可降低死亡率，減少液體復(fù)蘇量和改善肺功能，特別是外傷發(fā)生肺挫

18、傷的病人,——Ernest EM,etc. Trauma,2007,20,呼吸機(jī)的使用,氣管插管和機(jī)械通氣的指征建立并維持氣道安全通暢，防止血塊及異物阻塞通過機(jī)械通氣維持肺泡通氣功能，使氣體進(jìn)入和流出肺泡腔提供高濃度的FiO2和較高的呼氣壓以彌補(bǔ)氣體交換不足，改善氧合控制PaO2、PaCO2和PH值來防止繼發(fā)性腦損傷可能有肺損傷、大量輸血的病人可進(jìn)行預(yù)防性插管,——Ernest EM,etc. Trauma,2007,21,研

19、究目的：鈍性胸外傷病人的預(yù)防性給予機(jī)械通氣，早期脫機(jī)拔管和高的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)？研究方法：回顧性研究，2009年德國(guó)26個(gè)嚴(yán)重胸外傷，機(jī)械通氣病人，AIS的胸部評(píng)分>3，納入研究研究結(jié)果：平均機(jī)械通氣時(shí)間為98.4h,如果沒有頭部聯(lián)合傷，通氣時(shí)間為71.3h。26個(gè)病人4個(gè)需要重新插管，3個(gè)病人并發(fā)肺炎，但沒有出現(xiàn)ARDS。4個(gè)病人死于其他部位損傷。平均ICU時(shí)間為6.3天，平均住院時(shí)間為22.6天結(jié)論：胸外傷病人出現(xiàn)廣泛肺

20、挫傷給予呼吸機(jī)輔助通氣，早期積極脫機(jī)可能不會(huì)引起并發(fā)癥發(fā)生率增高,——Mahlke L,etc. Unfallchirurg.2009 Nov;112(11):938-41.,呼吸機(jī)的使用,22,呼吸機(jī)的使用,常規(guī)治療包括開放性通氣、允許性高碳酸血癥和高頻振動(dòng)通氣少數(shù)患者可通過面罩給養(yǎng)、持續(xù)正壓無創(chuàng)通氣來改善氧合，注意幾天內(nèi)肺挫傷自然進(jìn)程會(huì)逐漸加重大多數(shù)可采取氣管內(nèi)插管，要及早考慮防止插管前病情惡化通過檢測(cè)CT掃描中氣腔的實(shí)變程

21、度，超過28%就需要給予機(jī)械通氣一旦插管，早期通過呼氣末正壓通氣或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)來反轉(zhuǎn)正常吸/呼比，增加氣道壓力來改善氧合,——Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,23,研究方法和結(jié)果：152個(gè)外傷引起肺挫傷的病人，31個(gè)（20%）入院48小時(shí)內(nèi)需要機(jī)械通氣，20%面積的肺挫傷可有效預(yù)測(cè)機(jī)械通氣，小于20%的肺挫傷92個(gè)病人7個(gè)需要機(jī)械通氣，大于20%的60個(gè)病人24個(gè)需要機(jī)械通氣研

22、究結(jié)果：肺挫傷面積超過20%總?cè)萘浚_測(cè)量挫傷面積，可區(qū)分早期住院需要呼吸機(jī)輔助通氣的高危創(chuàng)傷病人病人,——Hamrick MC,etc. Am Surg.2009 Nov;75(11):1054-8.,呼吸機(jī)的使用,24,研究方法：回顧性通氣分析，美國(guó)2011年286個(gè)創(chuàng)傷后肺挫傷的ICU病人納入研究， 66個(gè)病人（22%）機(jī)械通氣>48h研究結(jié)果：肺挫傷病人組VAP發(fā)生率是非挫傷病人VAP發(fā)生率的2.37倍（p=0.025

23、）。單因素分析認(rèn)為氣道減壓通氣可減少VAP的發(fā)生率（p=0.01），比傳統(tǒng)通氣Pao2/FiO2比值更高（p<0.001）。兩組病人鎮(zhèn)靜藥物劑量無差異。氣道減壓通氣沒有增加病人的死亡率（p=0.63）或通氣時(shí)間（P=0.49）結(jié)論：氣道低壓通氣可減少肺挫傷病人并發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn),——Walkey AJ,etc. J Trauma.2011 Mar;70(3):E42-7,呼吸機(jī)的使用,25,抗感染與激素治療,抗生素預(yù)防使用不能改善

24、病情約一半胸外傷病人住院期間發(fā)生肺炎，但因創(chuàng)傷的全身炎癥反應(yīng)，使得肺部感染表現(xiàn)不明顯，因而容易忽視激素不能改善病情，可減少細(xì)菌清除率，增加肺炎發(fā)生率激素雖然有報(bào)道可減少血管阻力，但臨床效果還未知,——Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,26,止 痛,患者因?yàn)樾夭刻弁床桓铱人詫?dǎo)致痰液聚集，因此對(duì)于可自然通氣的 胸外傷病人，最重要的早期處理就是有效鎮(zhèn)痛常用類固醇類抗炎藥

25、物等進(jìn)行局麻止痛不充分止痛會(huì)導(dǎo)致：通氣不足，分泌物殘留引起肺膨脹不全、肺炎、 呼吸衰竭；創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫功能，對(duì)于機(jī)械通氣病人，止痛不適當(dāng)會(huì)影響脫機(jī)和拔管使用視覺疼痛卡結(jié)合查體和肺活量測(cè)定在確定止痛是否合適很有效,——Ernest EM,etc. Trauma,2007,27,大出血與止血,氨甲環(huán)酸抗纖溶治療對(duì)創(chuàng)傷性出血患者死亡率的影響,結(jié)論：2010年兩項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療降低創(chuàng)傷性大出血患者

26、10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，95%可信區(qū)間為0.85～0.97，p=0.0025。,,——Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,28,氨甲環(huán)酸抗纖溶治療對(duì)創(chuàng)傷性出血患者手術(shù)干預(yù)的影響,結(jié)論：與安慰劑組比較，氨甲環(huán)酸抗纖溶治療未增加創(chuàng)傷性大出血患者手術(shù)機(jī)率，RR值為1.00，95%可信區(qū)間為0.97～1.03。,,大出血與止血,——Cochrane Database Syst R

27、ev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,29,大出血與止血,氨甲環(huán)酸抗纖溶治療對(duì)創(chuàng)傷性出血患者輸血比例的影響,結(jié)論：氨甲環(huán)酸治療組和安慰劑組患者需要輸血的比例無顯著差別，RR值為0.98，95%可信區(qū)間為0.96～1.01。,,——Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,30,大出血與止血,結(jié)論：氨甲環(huán)酸治療組與安慰劑組比較，輸血量降低17% (95

28、%CI: 0.39～0.05 ),氨甲環(huán)酸抗纖溶治療對(duì)創(chuàng)傷性出血患者輸血量的影響,,——Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,31,亞組分析：氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷性大出血的應(yīng)用時(shí)機(jī)（CRASH-2）,大出血與止血,,——Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,32,大出血與止血,結(jié)果一：早期給藥（小于1h）

29、顯著降低的由于出血所造成的患者死亡(RR=0.68, 95%CI:0.57~0.82; p<0.0001）結(jié)果二：出血后1h至3h之內(nèi)給藥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低（RR=0.79，95%CI: 0.64~0.97; p=0.03）結(jié)果三：大于3h給藥則可能增大患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，(RR=1.44, 1.12~1.84; p=0.004)結(jié)論：基于上述結(jié)果，應(yīng)考慮將抗纖溶止血環(huán)酸盡早應(yīng)用于出血性創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷晚期不應(yīng)給予抗纖溶止血

30、環(huán)酸，因可能增加死亡率,——Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,33,化痰及吸痰,氣管和支氣管分泌物的聚集是一個(gè)重要問題，會(huì)導(dǎo)致低氧血癥、肺順應(yīng)性降低和氣道內(nèi)感染的發(fā)生氣管內(nèi)插管病人不能咳嗽，因而分泌物靠吸引器吸出?？蛇m當(dāng)給予化痰藥物如乙酰半胱氨酸、氨溴索等下呼吸道的血塊液化的高峰期是24~72小時(shí)，如不能及時(shí)吸出將會(huì)繼發(fā)感染，此階段加強(qiáng)用纖支鏡吸痰甚為重要,—

31、—Ernest EM,etc. Trauma,2007,34,其 他,吸氧、翻身床或振蕩床、吸入NO等，高滲鹽，輸紅細(xì)胞和增加混合靜脈血氧飽和度等，可能有效,35,并發(fā)ARDS,5~22%肺挫傷病人72-96小時(shí)內(nèi)并發(fā)ARDS，死亡率為40~60% [1]根據(jù)挫傷容量分為中度（<20%）和重度（≥20%），中度肺挫傷發(fā)生ARDS的幾率顯著少于重度肺挫傷（22% vs 82%, P<0.001) [2]損傷機(jī)制和類型影響肺

32、挫傷的總體預(yù)后Pet CT掃描可輔助診斷肺挫傷進(jìn)展為ARDS，發(fā)展ARDS的病人有彌散的FDG攝取，不會(huì)進(jìn)展為ARDS的肺挫傷胸外傷病人沒有這一表現(xiàn)[2],——1、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 2、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,36,除肺挫傷外，其他如APACHE II 評(píng)分，胃腸出血和DIC可能在多發(fā)傷早期預(yù)測(cè)急性肺損傷（ALI）進(jìn)展為ARDS

33、創(chuàng)傷的持續(xù)時(shí)間對(duì)ALI的長(zhǎng)期和短期預(yù)后影響很大高齡（>65歲）、早期給予多次輸血和繼發(fā)膿毒癥、肺功能惡化和早期多次液體復(fù)蘇引起的輸血相關(guān)性肺炎有關(guān),——Wu JS (浙大附二),etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并發(fā)ARDS,37,入院24小時(shí)后的ALI存活者發(fā)現(xiàn)年齡、創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間、肺挫傷、6小時(shí)內(nèi)多次輸血、胃腸道出血、DIC和APACHE II評(píng)分是進(jìn)展到ARDS的危險(xiǎn)因

34、素,創(chuàng)傷ALI病人進(jìn)展為ARDS的危險(xiǎn)因素分析,——Wu JS,etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并發(fā)ARDS,38,創(chuàng)傷ALI病人進(jìn)展為ARDS的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析,——Wu JS,etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并發(fā)ARDS,入院96h的創(chuàng)傷ALI存活病人分析，發(fā)現(xiàn)年齡，創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間，前6h多次輸血、 APACHE II

35、和DIC是病情進(jìn)展為ARDS的風(fēng)險(xiǎn)因素 創(chuàng)傷病人APACHE II大于20的病人分析，年齡、創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間、前6h多次輸血、肺挫傷是風(fēng)險(xiǎn)因素,39,康復(fù)和預(yù)后,輕度肺挫傷如果沒有繼發(fā)損傷多在3~4天內(nèi)吸收好轉(zhuǎn)[1]肺挫傷的長(zhǎng)期預(yù)后目前還未知。有研究發(fā)現(xiàn)肺挫傷病人出院前和6個(gè)月后，肺功能和氧合仍有異常，表現(xiàn)為廢用性呼吸困難和肺相關(guān)的生活質(zhì)量下降[2]也有研究發(fā)現(xiàn)損傷12個(gè)月后肺功能和肺實(shí)質(zhì)病變恢復(fù)正常，胸片結(jié)果無異常[3],——1、

36、Ernest EM,etc. Trauma,2007 2、Leone M, etc. Anesthesiology, 2008,109:864–8713、Haxhija EQ, etc. Pediatr Surg Int,2004 20:412–414,40,小 結(jié),多發(fā)傷中胸部鈍性損傷常合并肺挫傷預(yù)測(cè)肺挫傷病人死亡的高危因素有GCS評(píng)分低,PaO2/FIO2比值和休克；若并發(fā)ARDS，也影響病人預(yù)后肺挫傷的自然病程為3~7