多發(fā)傷急救護(hù)理

1、多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理,急診科　　　　　　　潘穎,二、定義,多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。,三、病理生理,多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,三、

2、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但也有當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。 2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 4．易發(fā)生多器官功能衰竭,四、臨床特點,（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 1、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；2、 面

3、、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；3、 胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷； 4、腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；5、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。,四、臨床特點,（二）休克發(fā)生率高 發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克。 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時

4、存在。休克后8小時救治死亡率大于75%。,四、臨床特點,（三）感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染 發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,四、臨床特點,（四）嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴

5、有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。正常為95--100mmHg.,四、臨床特點,（五）易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。有三個死亡高峰。,第一死亡

6、高峰,出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,第二死亡高峰,出現(xiàn)在傷后6—8小時內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。,第三死亡高峰,出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因因為嚴(yán)重感染或器官衰竭。無論在院前或

7、院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。,四、臨床特點,（六）容易漏診 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。,五、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷

8、的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。,診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷 由

9、于骨折可能導(dǎo)致大出血危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,六 多發(fā)傷的評估,（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估 1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應(yīng)首先對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,六 多發(fā)傷的評估

10、,2、應(yīng)對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。 3、評估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反應(yīng),六 多發(fā)傷的評估,（二）進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，

11、需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。,六 多發(fā)傷的評估,（三）多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,急救處理,（

12、四）多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估 評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)。,評估時的注意點,不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴(yán)重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。,治療原則,多發(fā)傷的處理包括： 現(xiàn)場急救 生命支持 進(jìn)一步處理,七、急 救 處

13、理,1．現(xiàn)場急救 現(xiàn)場急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。 原則是先搶救生命后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩。,現(xiàn)場急救的護(hù)理要點,1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保護(hù)好

14、離斷肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理,七、急 救 處 理,2．高級生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開術(shù)。 (2)心肺腦復(fù)蘇 (3)抗休克治療,七、急 救 處 理,3．進(jìn)一步處理 當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)

15、定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。,七、急 救 處 理,4．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。,七、急 救 處 理,5．營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加

16、，大量蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進(jìn)食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。,七、急 救 處 理,6．防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股?，以預(yù)防感染發(fā)生。,7．并發(fā)癥的治療

17、 多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。,七、急 救 處 理,急診室搶救多發(fā)傷患者的主要原則,1.把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時須優(yōu)先、及時處理，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點

18、詢問受傷史，分析受傷情況。3. 實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準(zhǔn)備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。,八、院內(nèi)急救護(hù)理,1 保持呼吸道通暢及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術(shù)前準(zhǔn)備 7 重要臟器的功能監(jiān)測 8 心理護(hù)理,1. 保持呼吸道通暢及充分供氧,在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼

19、吸機(jī)輔助通氣。 吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。 如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血氣胸，應(yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。,2. 迅 速 止 血,開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。抬高傷肢，增

20、加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。,3. 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,（1 ）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端

21、輸液。 目前臨床上多采用留置針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。 （2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。,4. 配 血,護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。,5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程

22、度。 疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。 對合并氣胸傷員，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。,6. 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,（1）

23、 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可

24、能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(4)腎功能監(jiān)測: 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補(bǔ)液試驗，則可進(jìn)一步證實。,8. 心 理 護(hù) 理,在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件

25、對傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理中。,,8 心理護(hù)理,主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。護(hù)士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早

26、日康復(fù)。,護(hù)理體會,要有預(yù)見性 多發(fā)傷病人病情變化快，護(hù)士不能單純被動的按醫(yī)囑處理，而應(yīng)通過對多發(fā)傷病人的傷情觀察，評估，預(yù)見病情的動態(tài)變化，主動采取相應(yīng)的護(hù)理措施。要有針對性和準(zhǔn)確性 多發(fā)傷病人病情復(fù)雜，涉及科室范圍廣，護(hù)士必須具有敏銳的觀察能力，全面客觀地評估傷情，采取有效的護(hù)理措施，搶救過程中，護(hù)士必須始終保持冷靜的頭腦，確保護(hù)理措施的準(zhǔn)確性。,護(hù)理體會,要有時間性 為贏得創(chuàng)傷病人急救的時間，護(hù)士必須不斷的提高急救意