中國結直腸癌診療規(guī)范2018

1、中國結直腸癌診療規(guī)范（2018年版）,,一、概述,一、概述,我國結直腸癌（colorectal cancer, CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國結直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，其中新發(fā)病例37．6萬，死亡病例19，1萬。其中，城市地區(qū)遠高于農村，且結腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。,二、診斷技術與應用,,（一）臨床表現(xiàn),早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)

2、展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習慣改變。2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻相關癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。,（二）疾病史和家族史（2015版新增）,1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰瘍性結腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn 病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6% 左右，應詳細詢問患者相關家族病

3、史：林奇綜合征，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征等。,（三）體格檢查,1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結別是腹股溝及鎖骨上淋巴結的情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。3．直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、大體形狀、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植等，同時觀察有

4、否指套血染。,（四）實驗室檢查,1.2.3.4血、尿、便常規(guī)、糞便潛血試驗。5．生化、電解質及肝腎功能。6．結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19一9。有肝轉移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者建議檢測CA125。,（五）內窺鏡檢查,所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查，但以下情況除外：1．一般狀況不佳，難以耐受；2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連；3．肛周或嚴重腸道感染；4．婦女妊娠

5、期和月經期。內窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學活組織檢查。由于結腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內窺鏡所見腫物遠側距離肛緣距離可能存在誤差，建議結合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。,（六）影像學檢查,1．X線：推薦氣鋇雙重x線造影作為篩查及診斷結直腸癌的檢查方法，但不能應用于結直腸癌分期診斷。如疑有結腸或直腸梗阻的患者應當謹慎選擇。,2．B 超：了解患者有無復發(fā)轉

6、移，具有方便快捷的優(yōu)越性。,（六）影像學檢查,3．CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強掃描檢查檢查推薦用于以下幾個方面：結腸癌TNM分期診斷；隨訪中篩查結直腸癌吻合口復發(fā)及遠處轉移；判斷結腸癌原發(fā)灶及轉移瘤新輔助治療、轉化治療、姑息治療的效果；闡明鋇劑灌腸或內窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構，明確其性質；有MRI檢查禁忌證的直腸癌患者。CT評價直腸系膜筋膜(MRP)的價值有限，尤其對于低位直腸癌；,（六）影像學

7、檢查,4． MRI 檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目。對于局部進展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線MRI檢查，目的在于評價新輔助治療的效果。如無禁忌，建議直腸癌行MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動；建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2W1掃描；推薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者；對于有 MRI禁忌證的患者，可行CT增強掃描。5． PET-CT: 不推薦常規(guī)使用，但對于病情復雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者

8、可作為有效的輔助檢查。術前檢查提示為111期以上月中瘤，為推薦使用。（6）排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大且可能侵及尿路的患者。,（七）病理組織學檢查,病理活檢報告是結直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。因活檢取材的限制，活檢病理不能確定有無黏膜下浸潤，診斷為高級別上皮內瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其它臨床信息包括內鏡（此處就用的內鏡，不是內窺鏡）或影像學評估的腫瘤大小、侵犯深度、是否

9、可疑淋巴結轉移等，確定治療方案。低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時，建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到“癌變"程度。確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因（BRAF）（2015版新增）狀態(tài)以指導進一步治療。,結直腸癌TNM分期,T分期Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：黏膜內癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）T1 腫瘤侵犯粘膜下

10、（侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層）T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層未穿透腹膜臟層到達結直腸旁組織T4 腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于附近器官或結構T4a 腫瘤穿透腹膜臟層（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面）T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構,結直腸癌TNM分期,N分期Nx 區(qū)域淋巴結無法評價N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 有1、3枚區(qū)域淋巴結轉移（淋巴結內腫瘤0．2mm），或存

11、在任何數(shù)量的腫瘤結節(jié)并且所有可辨識的淋巴結無轉移N1a 有1 枚區(qū)域淋巴結轉移N1b 有2-3 枚區(qū)域淋巴結轉移N1c 無區(qū)域淋巴結轉移，但有腫瘤結節(jié)存在漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結腸旁，或直腸旁/直腸系膜組織：N2 有4 枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結轉移N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結轉移,結直腸癌TNM分期,M分期Mx 遠處轉移無法評價M0 無遠處轉移M1 轉移至一個或更多遠處部位或器官，或腹膜

12、轉移被證實M1a 轉移至一個部位或器官，無腹膜轉移M1b 轉移至兩個或更多部位或器官，無腹膜轉移MIC僅轉移至腹膜表面或伴其它部位或器官的轉移解剖分期/預后組別期別,結直腸癌TNM分期,（八）開腹或腹腔鏡探查術,1．各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。,結直腸癌的診斷流程,,（十）結直腸癌的鑒別診斷,淋巴瘤的鑒別（2015版新

13、增）：淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。 主要依靠結腸鏡下的活檢以明確診斷。,三、病理類型,,（一）早期（PT1）結直腸癌,癌細胞穿透結直腸黏膜肌浸潤至黏膜下，但未累及固有肌層，為早期結直腸癌(PTI )。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內癌。若為內鏡下或經肛的局部切除標本，建議對早期結直腸癌的黏膜下浸潤深度進行測量并分級，即

14、SM1（粘膜下層浸潤深度≤ 1mm）和SM2（粘膜下層浸潤深度＞ 1mm）。,（二）結直腸癌的組織學類型,(1) 腺癌普通型；(2) 腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌；(3) 腺鱗癌；(4) 鱗癌；(5) 梭形細胞癌/肉瘤樣癌；(6) 未分化癌；(7) 其它特殊類型；(8) 癌，不能確定類型。,（三）新輔助治療療效評估,腫瘤退縮分級( TRG ),用以評估腫瘤術前新輔助治療療

15、效,四、外科治療,,結直腸癌的手術治療原則,（1）全面探查，由遠及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。,紅色的部分是N1站即腸周淋巴結，藍色的部分是中間組淋巴結N2,結直腸癌的手術治療原則,（3）銳性分離（4）由遠及近，先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循無瘤手術原則。（6）對已失去

16、根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則根據(jù)多學科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（7）結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內瘤變，如患者可耐受手術，建議行手術探,（一）結腸癌的外科治療,1.早期結腸癌cTlNOM0的手術治療 建議采用內鏡下切除、局部切除或結腸切除術。侵入黏膜下層的淺浸潤癌( WI ),可考慮行內窺鏡下切除，決定性內窺鏡下切除前，需要仔細評估腫瘤大小、預測浸潤深度、腫瘤分化程度等

17、相關信息必不可少。術前內鏡超聲檢查屬TI 或局部切除術后病理證實為Tl期腫瘤，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預后的組織學特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦追加結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。,如行內鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小 3mm；（3）活動，不固定；（4）僅適用于Tl期腫瘤；

18、（5）高一中分化；（6）治療前影像學檢查無淋巴結轉移的征象。,（一）結腸癌的外科治療,2.T2-4,N0-2,M0 結腸癌（1）首選術式——結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，建議行全結直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結直腸切除或者腸管節(jié)段性切除。林奇綜合征患者應在與患者充分溝通的基礎上，在全結直腸切除與節(jié)段切除結合腸鏡隨訪之

19、間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。術前影像學報告為T4的結腸癌，在多學科(MDT)討論的前提下，可行新輔助化療再施行結腸切除術。,（一）結腸癌的外科治療,（4） 行腹腔鏡輔助的結腸切除術建議由有腹腔鏡經驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施。（5）對于已經引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行1期切除吻合，或1期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造口術后 11期切除，或支架植入術后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手

20、術，建議給予包括手術在內的姑息性治療，如近端造口術、短路手術、支架植入術等。,（一）結腸癌的外科治療,已經梗阻的可切除結腸癌：推薦行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口遠端閉合造瘺術后Ⅱ期切除支架植入術后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。,（二）直腸癌的外科治療,1．早期直腸癌局部切除（T1N0M0） 經肛門切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤＜ 3cm；（2）切緣＞ 3mm；（3）活動，不固定；

21、（4）距肛緣8cm以內；（5）僅適用于T1腫瘤；（6）無血管、淋巴管或神經浸潤；（7）高- 中分化；（8）治療前影像學檢查無淋巴結腫大證據(jù)（9）內鏡下切除的息肉伴癌浸潤，或病理學不確定,,（二）直腸癌的外科治療,必須行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應

22、加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤> 2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤冫5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。,（二）直腸癌的外科治療,（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌（距離肛門< 5cm）遠切緣距腫瘤1一 2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸系膜遠切緣距離腫瘤下緣冫5cm或切除全直腸系膜。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡

23、可能保留盆腔自主神經。（4）術前影像學提示cT3-4的局部進展期中下段直腸癌，建議行新輔助放化療或新輔助化療，新輔助（術前）放化療與手術的間隔時問見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。6 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查。,（二）直腸癌的外科治療,（7）對于已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行1 期切除吻合，或Hartmann手術，或造口

24、術后11期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。1期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高，建議行Hartmann 手術或1期切除吻合及預防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛，近端雙腔造口術、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（9）術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術建議由有腹

25、腔鏡經驗的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實施手術。,,,五、內科治療,,（一）結直腸癌的新輔助治療,對于直腸癌：新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm 的直腸癌。（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。（2）Tl一2N。M?；蛴蟹呕熃傻幕颊咄扑]直接手術，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評

26、價，多學科討論是否可行手術。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/LV,在長程放療期問同步進行化療。（5）對于不適合放療的患者，推薦在多學科討論下決定是否行單純的新輔助化療。,（一）結直腸癌的新輔助治療,T4b結腸癌術前治療（1）對于初始局部不可切除的T4b結腸癌，推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結直腸癌肝轉移術前治療）。必要時，在多學科討論下決定是否增加局部

27、放療。（2）對于初始局部可切除的T4b結腸癌，推薦在多學科討論下決定是否行術前化療或直接手術治療。,（一）結直腸癌的新輔助治療,3．結直腸癌肝和/或肺轉移術前治療結直腸癌患者合并肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，具體參見相關內容。如果多學科討論推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單。化療方案推薦cape0x（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFO

28、X（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康 +氟尿嘧啶+醛氫葉酸）。建議治療時限2~3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術、射頻和立體定向放療。,（二）結直腸癌的輔助治療,輔助治療應根據(jù)患者腫瘤的原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后4周左右開始輔助化療（體質差者適當延長），化療時限3，、6個月。在治

29、療期間應該根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術后TN分期和患者意愿，酌情調整藥物劑量和/或縮短化療周期。,（二）結直腸癌的輔助治療,1． I 期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。,（二）結直腸癌的輔助治療,2．Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差( Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/ 腸穿孔、標本檢出淋巴結不足( 少于12 枚)。神經侵犯切緣陽性或無法判定,（二）結直腸癌的

30、輔助治療,Ⅱ期無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、cape0x或5-FU/LV/奧沙利鉑方案。 建議有條件者檢測組織標本MMR或MSI( 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。,（二）結直腸癌的輔助治療,3．Ⅲ期結直腸癌，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用Cap

31、e0x, FOLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。,（二）結直腸癌的輔助治療,4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5．直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2 距肛緣＜12cm 直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療,（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療,Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌：5-FU/LV伊立替康奧沙利鉑卡培他濱靶向藥物：西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、B

32、RAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗和瑞格非尼,（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療,1．在治療前推薦檢測腫瘤K-Ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)2．聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(K-Ras、N-ras、Ras基因野生型) FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗,（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療,3．原發(fā)灶位于右半

33、結腸癌（回盲部到脾曲）的預后明顯差于左半結腸癌（自脾曲至直腸）。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，一線治療右半結腸癌中VEGF單抗（貝伐珠單抗）的療效優(yōu)于EGFR單抗（西妥昔單抗），而在左半結腸癌中EGFR單抗療效優(yōu)于VEGF單抗。4，三線及三線以上標準系統(tǒng)治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗。對在一 二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗（推薦用K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患

34、者）治療。5，不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物。不適合5一Fu / LV的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。,（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療,6，姑息治療4、6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有RO手術機會的患者，可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV 或卡培他濱單藥聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。7．對于BRAF v600E突變患者，如果一般狀況較好，可考

35、慮FOLFOXIRI ±貝伐珠單抗的一線治療。8，晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。9．如果轉移局限于肝或/和肺，參考肝/肺轉移治療部分。10 ·結直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。,最佳支持治療,最佳支持治療應該貫穿于患者的治療全過程，建議多學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準確完

36、善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預防處理止痛藥物不良反應。同時關注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。2．營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內營養(yǎng)支持。3．精神心理干預：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預和必要的精神藥物干預。,六、直腸癌放射治療,,（一）放射治療適應證,1. Ⅰ期直腸癌局部切除術后，有高危因素者，推薦行根治性手術（高

37、危因素詳見外科部分）；如拒絕根治手術者，建議術后放療。2·臨床診斷為Ⅱ / Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3、根治術后病理診斷為Ⅱ/ Ⅲ期直腸癌，如果未行術前放化療者，推薦行術后同步放化療。,（一）放射治療適應證,4．局部晚期不可手術切除的直腸癌( T4 ),必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。5，IV期直腸癌：對于轉移病灶可切除或潛在可切除的 IV期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶

38、放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行立體定向放療或姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。,（二）同步放化療的化療方案和順序,1. 同步化放療的化療方案。推薦5-FU 或卡培他濱為基礎方案。2.未行術前放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術后，推薦：同步放化療→輔助化療或

39、夾心治療：輔助化療（1-2 周期）→同步放化療→再輔助化療,七、結直腸癌肝轉移治療,,（一）結直腸癌肝轉移的定義,同時性肝轉移：結直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉移， 而結直腸癌根治術后發(fā)生的肝轉移稱為異時性肝轉移異時性肝轉移：結直腸癌根治術6個月以后發(fā)生的肝轉移,（三）結直腸癌肝轉移的治療,推薦所有肝轉移患者接受多學科協(xié)作治療（MDT）（1）新輔助化療：結直腸癌確診時合并初始可根治性切除的肝轉移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉移灶有清

40、除后復發(fā)高危因素時推薦術前化療，化療方案見內科治療。結直腸癌根治術后發(fā)生的可根治性切除的肝轉移：原發(fā)灶切除術后未接受過化療，或化療12個月以前已完成，且肝轉移灶有清除后復發(fā)高危因素時可采用術前化療；肝轉移發(fā)現(xiàn)前12個月內接受過化療的病人，可直接切除肝轉移灶。,可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療,肝轉移灶清除后( NED )的病人推薦根據(jù)術前治療情況及術后病理在多學科討論下決定是否行術后輔助化療和方案。,可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療,

41、3．局部治療（1）肝轉移灶手術的適應證：結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除。肝轉移灶可切除，且足夠的肝臟功能。病人全身狀況允許，沒有的肝外轉移病變；或僅為肺部結節(jié)性病灶。（2）肝轉移灶手術的禁忌證：結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。出現(xiàn)不能切除的肝外轉移。預計術后殘余肝臟容積不夠。病人全身狀況不能耐受手術。,可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療,（3）手術治療：同時性肝轉移如條件許可，可達到根治性切除的，建議結直腸癌原發(fā)

42、灶和肝轉移灶同步切除。術前評估不能滿足原發(fā)灶和肝轉移灶同步切除條件的同時性肝轉移：1.先手術切除結直腸癌原發(fā)病灶，肝轉移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內進行。急診手術不推薦原發(fā)結直腸癌和肝臟轉移病灶同步切除。結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移既往結直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉移灶能完全切除且肝切除量< 50％（無肝硬化者），應當予以手術切除肝轉移灶。 @肝轉移灶切除術后復發(fā)達到手術條件的，可進行2次、 3次甚至多次

43、的肝轉移灶切除。,可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療,（4）射頻消融：射頻消融也是根除肝轉移灶的治療手段之 ，但局部復發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉移灶最大直徑小于3cm,且一次消融最多3個。對于肝轉移切除術中預計殘余肝臟體積過小時，也建議對剩余直徑小于3cm的轉移灶聯(lián)合射頻消融治療。（5）立體定向放療（SBRT）： 目前也是根除肝轉移灶的治療手段之一，是不適合手術或消融治療病人的替代治療方法。,不可切除的結直腸癌肝轉移的治療,1

44、.原發(fā)灶的處理：（1）結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行全身化療，也可選擇先行切除結直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進一步治療。（注）：對于結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時合并始終無法切除的肝/肺轉移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭議。）（2）結直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，參見內科姑息治療部分。治療后每6一8周予以評估，決定下一步治療方案。2 ·射頻消融：

45、推薦在以下情況考慮射頻消融：．一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者；0預期術后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑小于3cm的轉移病灶進行射頻消融。3．放射治療：對于無法手術切除的肝轉移灶，若全身化療、動脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療，但不作常規(guī)推薦。,八、肺轉移的治療,,肺轉移的治療,（一）可切除肺轉移的治療1.新輔助及輔助治療參見結直腸癌肝轉移的相關規(guī)范，但目前對于肺

46、轉移灶切除后是否需行化療仍有爭議。2 ·局部治療影像學的診斷可以作為手術的依據(jù)，不需要組織病理及經皮針刺活檢證據(jù)。當影像學提示轉移灶不典型等其他病情需要時，應通過組織病理對轉移灶加以證實，或密切觀察加以佐證。,肺轉移的治療,（1）手術治療原則：原發(fā)灶必須能根治性切除(RO)O肺外有不可切除病灶不建議行肺轉移病灶切除。肺切除后必須能維持足夠功能。某些病人可考慮分次切除。肺外可切除轉移病灶，可同期或分期處理。。,（2

47、）手術時機選擇肺轉移灶切除時機尚無定論。即刻手術，可以避免可切除灶進展為不可切除灶，或腫瘤播散。延遲手術：因肺的多發(fā)轉移較常見，對單個微小結節(jié)可留3個月的窗口觀察期，可能避免重復性手術。對于同期可切除肺及肝轉移灶的患者，如身體情況允許可行同時肝、肺切除。對于不能耐受同期切除的患者，建議先肝后肺的順序。,肺轉移的治療,（3）手術方式：常用的方式為楔形切除，其次為肺葉切除、肺段切除以及全肺切除。納米激光切除適用于多部位或轉移瘤深在

48、的病人。肺轉移灶復發(fā)率高，如復發(fā)病灶可切除，條件合適的病人可進行二次甚至多次切除，能夠有效延長病人生存期。（4）射頻消融：對于轉移灶小（最大直徑< 3cm）、遠離大血管的肺轉移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90％）。（5）立體定向放療（SBRT）對于不適合手術及消融治療的肺轉移病人，SBRT能提供良好的局部控制率和可接受的并發(fā)癥率，疋一種替代治療方案。（二）不可手術切除肺轉移的治療參見結直腸癌肝轉移的相關內

49、容。,九、腹膜轉移的治療,,腹膜轉移的治療,結直腸癌確診的腹膜轉移為同時性腹膜轉移；異時性腹膜癌為結直腸癌根治術后發(fā)生的腹膜轉移。常用治療方法如下：1.腫瘤細胞減滅術( CRS ):全腹膜切除術（前壁腹膜、左右側壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網膜、小網膜的切除，和腸表面、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合臟器切除（胃、部分小腸、結直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢、腎臟、輸尿管等）等。

50、2．腹腔熱灌注化療( HIPEC ): CRS結束后，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。3 CRS+HIPEC聯(lián)合全身治療是目前的標準療法，全身治療包括化療和/或靶向治療。,十、局部復發(fā)直腸癌的治療,,（一）復發(fā)直腸癌分型,中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術后會陰部）前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）側方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）,（二）復

51、發(fā)直腸癌的治療原則,根據(jù)患者和病變的具體情況評估可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用；不可切除患者建議放、化療結合的綜合治療。,（三）復發(fā)直腸癌的手術治療,1. 可切除性的評估。必須在術前評估根治切除的可能性。根據(jù)復發(fā)范圍考慮決定是否使用術前放化療。建議根據(jù)術中探查結果核實病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查。,（三）復發(fā)直腸癌的手術治療,不可切除的局部復發(fā)病灶包括：①廣泛

52、的盆腔側壁侵犯；②髂外血管受累；③腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經受侵；④侵犯第2 骶骨水平及以上。,（三）復發(fā)直腸癌的手術治療,可切除的病灶手術方式包括：低位前切除術（LAR）腹會陰聯(lián)合切除術（APR）Hartmann 術盆腔清掃術等,（四）復發(fā)直腸癌的放化療原則,可切除的局部復發(fā)患者，推薦先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放

53、療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。參見放射治療相關內容。可切除的復發(fā)轉移患者，不常規(guī)推薦術前化療，術后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章內容。,十一、腸造口康復治療,,常見腸造口位置,,十二、隨訪,,結直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪,（一）病史和體檢及CEA、CA19一9監(jiān)測，每3個月1 次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（二）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次共5