內(nèi)科肺結(jié)核

1、肺結(jié)核,是結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部慢性傳染病。也可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見(jiàn)。,流行病學(xué),全球疫情：全世界 1/3 人感染結(jié)核菌（ 20 億）、結(jié)核病人 2000 萬(wàn)，死亡 200-300 萬(wàn) / 年。我國(guó)疫情：世界第2位 第1是印度高感染率 5億高肺結(jié)核患病率 500萬(wàn)死亡人數(shù)多每年 13萬(wàn)中青年患病多地區(qū)患病差異大 西部地區(qū)高,二 病因和發(fā)病機(jī)理,（一）結(jié)核分枝菌1．多形性2．抗酸性

2、3．生長(zhǎng)緩慢4．抵抗力強(qiáng)5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類(lèi)脂、蛋白質(zhì)和多糖）,肺結(jié)核的傳播,1、傳染源2、傳播途徑3、易感人群患病取決于菌量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)高低。,結(jié)核分枝桿菌抗體進(jìn)入人體后，可發(fā)生兩種反應(yīng)： 自然免疫（非特異性）1、免疫反應(yīng) 獲得性免疫（特異性），通過(guò)

3、疫苗或者接觸過(guò)結(jié)核桿菌后所 獲得2、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核菌侵入機(jī)體4-8 周才產(chǎn)生反應(yīng),,人體感染結(jié)核菌的表現(xiàn)可根據(jù)感染的時(shí)間先后分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染。原發(fā)感染：指首次感染繼發(fā)感染：初次感染后再次感染科赫（Koch）現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染和再感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象,病理改變,滲出：炎癥早期或病灶?lèi)夯瘯r(shí)，菌

4、量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)增生：恢復(fù)階段，菌量較少，人體抵抗力強(qiáng)。典型改變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成干酪樣壞死：常發(fā)生在人體抵抗力弱，菌量多，變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)。壞死組織排出體外可形成空洞。,（一）結(jié)核分型：五型,原發(fā)肺結(jié)核 I型血行播散型肺結(jié)核 II型繼發(fā)性肺結(jié)核 III型結(jié)核性胸膜炎 IV型肺外結(jié)核 V型,肺結(jié)核分型,原發(fā)型肺結(jié)核 (Ⅰ型 ),1、發(fā)生：初次感染結(jié)核菌，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶 淋巴管 肺門(mén)淋巴結(jié)。包括原發(fā)綜合

5、征和胸內(nèi)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核。2、臨床特點(diǎn)： 1) 多見(jiàn)于兒童、青少年或未感染過(guò)結(jié)核桿菌的成人; 2) 多有結(jié)核病家庭接觸病史。 3) 起病隱慝, 癥狀短暫并輕微； 4) 結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性,,3、X線(xiàn)胸片特點(diǎn): 典型的啞鈴狀(即原發(fā)綜合征),原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)綜合征,,血行播散型肺結(jié)核 ( Ⅱ型 ),1、發(fā)生：多繼發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核，結(jié)核菌由病灶 血管。包括急性、亞急性和慢性三種類(lèi)型

6、。2、臨床特點(diǎn) ：1) 多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年，尤營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期 應(yīng)用免疫抑制劑小兒; 2) 起病急，全身中毒癥狀重，持續(xù)高熱，呼 吸困難; 3)常伴有結(jié)核性腦膜炎(約一半) 4) 典型

7、X線(xiàn)胸片: 兩肺滿(mǎn)布均勻粟粒狀影 5) 結(jié)合菌素試驗(yàn)常陰性，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陽(yáng)性,血行播散型肺結(jié)核 ( Ⅱ型 ),3、X線(xiàn)胸片特點(diǎn)：兩肺滿(mǎn)布均勻粟粒狀影（大小相等、密度相等、分布均勻）。,繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）,1、發(fā)生：繼發(fā)感染結(jié)核菌引起的肺結(jié)核。2、臨床特點(diǎn)： 1）成人多見(jiàn)，是成人最常見(jiàn)的類(lèi)型 2）病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作

8、 3）分型：浸潤(rùn)性肺結(jié)核，空洞性肺炎，結(jié)核球，干 酪樣肺炎，纖 維空洞性肺結(jié)核等。,,浸潤(rùn)性肺結(jié)核1、臨床特點(diǎn)： 1）病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下 2）以滲出（吸收快）和增生（吸收慢） 病變?yōu)橹鳌?、X線(xiàn)胸片特

9、點(diǎn)：可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀或絮狀陰影。,,空洞性肺結(jié)核1、發(fā)生：滲出增生相互融合形成空洞。2、臨床特點(diǎn)： 1）痰中帶菌，沿支氣管播散。 2）發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血3、X線(xiàn)胸片特點(diǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)或者多個(gè)空腔陰影,,結(jié)核球1、發(fā)生：干酪樣病變吸收后被周?chē)w維組織包裹。2、x線(xiàn)胸片特點(diǎn)：顯示結(jié)核球直徑<3cm，內(nèi)見(jiàn)鈣化灶或空洞。,干酪樣肺炎1、發(fā)生

10、：機(jī)體免疫力低下時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核菌大量繁殖支氣管 肺內(nèi)2、臨床特點(diǎn)： 1）病變以滲出浸潤(rùn)為主，伴有不同程 度的干酪樣 2）多發(fā)生于雙肺中下部3、x線(xiàn)胸片特點(diǎn)：毛玻璃狀、片狀或絮狀陰影。,,纖維空洞性肺結(jié)核1、發(fā)生：肺結(jié)核治療不及時(shí)或不徹底，空洞長(zhǎng)期不愈合，出現(xiàn)纖維化，并且隨機(jī)體免疫力

11、的變化，病灶吸收、惡化交替出現(xiàn)，形成空洞。2、X線(xiàn)胸片特點(diǎn)：肺紋理呈垂柳狀，氣管和縱膈向患側(cè)移位，出現(xiàn)胸膜黏連和代償性肺氣腫。,結(jié)核性胸膜炎（IV型）,,1）結(jié)核性干性胸膜炎：以胸痛為主，深呼吸、咳嗽時(shí)加劇，可聞及胸膜摩擦音。 X線(xiàn)胸片無(wú)異常2)結(jié)核性滲出性胸膜炎：全身毒血癥狀明顯（發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、乏力等），隨著熊水量增加，胸痛減輕或消失，出現(xiàn)胸悶、氣促。X線(xiàn)胸片肋膈角變鈍或肺野中下部呈一片均勻致密陰影；大量胸腔積

12、液時(shí)縱膈向健側(cè)移位3）結(jié)核性膿胸：同滲出性胸膜炎,肺外結(jié)核V型,按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。,臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱最常見(jiàn)，長(zhǎng)期午后低熱，病情加劇時(shí)有乏力、食欲減退、夜間盜汗和體重減輕等毒血癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀： 1）咳嗽、咳痰： 2）咯血： 3）胸痛：

13、 4）呼吸困難：,體征,取決于病變的性質(zhì)、部位、程度、和范圍。1）繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在肺尖，在肩甲區(qū)聽(tīng)診濕羅音。聽(tīng)診呼吸音減弱，叩診濁音，可聞及支氣管肺泡音（病變范圍大）。2）血行播散性肺結(jié)核：急性發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥，呼吸困難，頑固性低血氧。3）纖維空洞性肺結(jié)核：氣管、縱膈向患側(cè)移位4）結(jié)核性胸膜炎：患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1）血常規(guī)：急性粟粒性肺結(jié)

14、核，白細(xì)胞降低。2）痰液結(jié)核分枝桿菌檢查：涂片法（抗酸桿菌陽(yáng)性）和培養(yǎng)法（2-8周出結(jié)果），確診肺結(jié)核最可靠的方法3）胸部X線(xiàn)檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法，確定病變部位、性質(zhì)、范圍4）纖支鏡：癥狀不明顯者可做活檢5）結(jié)核菌素試驗(yàn)：純蛋白衍化物(PPD) 方法：前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h連續(xù)監(jiān)測(cè)硬結(jié)大?。ㄆ骄睆?（橫+縱）/2）。硬結(jié)直徑<5mm 陰性，5～9mm 弱陽(yáng)性，10～19mm 陽(yáng)性，≥

15、20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。,PPD試驗(yàn)診斷意義不大：若PPD試驗(yàn)陽(yáng)性：1）僅表示曾有結(jié)核桿菌感染或接種過(guò)卡介苗， 不一定患結(jié)核病。 2）對(duì)于3歲以下嬰幼兒診斷價(jià)值大于成人，（（+++）則表示近期感染了活動(dòng)性肺結(jié)核。若PPD試驗(yàn)陰性：1）沒(méi)有結(jié)核菌感染，還可見(jiàn)于初染結(jié)核菌4-8

16、 周內(nèi)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)未充分建立。 2）機(jī)體免疫力低 3）PPD試驗(yàn)操作失敗或疫苗未接種 4）5%活動(dòng)性肺結(jié)核也可呈陰性,治療要點(diǎn),1、化學(xué)藥物治療：主要作用于迅速殺滅結(jié)核菌，并將傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性。

17、 1）原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程 2）常用抗結(jié)核藥物，根據(jù)藥效強(qiáng)弱分為殺菌劑（全殺 菌劑、半殺菌劑）和抑菌劑。 3）化學(xué)治療方案：強(qiáng)化期和鞏固期。2、對(duì)癥治療（咳嗽、咳痰、咯血）,常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),護(hù)理診斷,1、活動(dòng)無(wú)耐力 與機(jī)體消耗有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加和藥物

18、 不良反應(yīng)有關(guān)3、知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、預(yù)防相關(guān)知識(shí)4、潛在并發(fā)癥：窒息等,護(hù)理措施,1、休息與活動(dòng)：癥狀明顯、結(jié)核活動(dòng)期或咯血時(shí)，以休息為主；大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息；恢復(fù)期，為增強(qiáng)免疫力可稍微增加活動(dòng)。2、飲食護(hù)理：宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。3、病情觀(guān)察：觀(guān)察發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血等情況；每周監(jiān)測(cè)1次體重，了解營(yíng)養(yǎng)狀況。4、藥物護(hù)理5、咯

19、血護(hù)理,健康指導(dǎo),1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：介紹藥物治療的重要性及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，但不可自行停藥或者減量2、預(yù)防指導(dǎo) 1）早期發(fā)現(xiàn)病人并登記上報(bào) 2)對(duì)于住院的開(kāi)放性肺結(jié)核者，應(yīng)隔離，病房每天用紫外線(xiàn)燈消毒1小時(shí) 3）病人咳嗽、打噴嚏、咳痰時(shí)用雙層紙巾遮掩包裹后直接焚燒以及使用過(guò)的一次性物也焚燒處理；用餐時(shí)使用公筷，使用過(guò)的餐具煮沸5分鐘后再洗滌；被褥和書(shū)籍放烈日下暴曬2小時(shí)；醫(yī)療器械使用酒精浸泡 4

20、）對(duì)于未感染過(guò)結(jié)核菌的新生兒、兒童、青少年可接種卡介苗獲得免疫力,1.人類(lèi)結(jié)核病的主要病原菌是 a 牛型結(jié)核菌 b 鼠型結(jié)核菌 c 人型和鼠型結(jié)核菌 d 牛型和鼠型結(jié)核菌 e 人型和牛型結(jié)核菌 2、1.人類(lèi)結(jié)核病的主要病原菌是 a 牛型結(jié)核菌 b 鼠型結(jié)核菌 c 人型和鼠型結(jié)核菌 d 牛型和鼠型結(jié)核菌 e 人型和牛型結(jié)核菌 3.發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法是 a 查痰抗酸桿菌 b 胸x線(xiàn)檢查 c 胸c

21、t d 血沉 e 血清特異性抗體的檢查4.關(guān)于結(jié)核菌，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 a 生長(zhǎng)緩慢，4～6周繁殖成明顯菌落 b 抗酸染色鏡檢為藍(lán)色細(xì)長(zhǎng)的桿菌 c 在陰濕處能生存5個(gè)月以上 d 煮沸一分鐘能被殺滅 e 烈日曝曬兩小時(shí)可被殺滅,5、結(jié)核桿菌感染人體的主要途徑是 a 皮膚接觸 b 消化道 c 呼吸道 d 泌尿道 e 淋巴道 6、怎樣判斷肺結(jié)核患者有無(wú)傳染性 a 做結(jié)核菌素試驗(yàn) b 查

22、痰結(jié)核菌 c 詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)咯血 d 檢查病人有無(wú)發(fā)熱 e 拍胸片檢查有無(wú)空洞7、肺結(jié)核患者低熱持續(xù)不退，多提示 a 精神緊張 b 咯血吸收 c 病變播散 d 支氣管感染 e 肺結(jié)核并肺癌8、下列類(lèi)型中，哪一項(xiàng)為最常見(jiàn)的繼 發(fā)性肺結(jié)核 a 原發(fā)型肺結(jié)核 b 血行播散型肺結(jié)核 c 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 d 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 e 結(jié)核性胸膜炎,9、對(duì)疑診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病

23、人，首選進(jìn)行下列哪項(xiàng)檢查 a 肺部ct b 肺部放射性核素掃描 c 痰脫落細(xì)胞 d 痰結(jié)核菌 e 纖維支氣管鏡10、肺結(jié)核的基本病變是 a 滲出、增生 、干酪樣壞死 b 纖維化、鈣化、結(jié)核球 c 浸潤(rùn)性病體，干酪性病變 d 干酪樣壞死，支氣管播散 e 結(jié)核結(jié)節(jié)，血行播散性病變11、診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是 a 結(jié)核中毒癥狀及明顯的呼吸道局部 癥狀 b 胸片:鎖骨上下浸潤(rùn)性病灶及空洞形成

24、c 5單位結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 d 痰中找到結(jié)核菌 e 血沉明顯增快,12、關(guān)于抗結(jié)核藥物副作用下列哪條是錯(cuò)誤的 a 異煙肼:肝功損害 b 利福平:肝功損害 c 吡嗪酰胺:肝功損害、腎功損害 d 鏈霉素:耳鳴耳聾 e 乙胺丁醇:視神經(jīng)炎13:男性，55歲。喉結(jié)核不規(guī)則服用異煙肼半年，2周前突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體肌力下降，胸片兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，上中部較多部分有融合，顱腦CT示腦梗死。1）.診助首先考慮A.繼

25、發(fā)型肺結(jié)核 B.血行播散型肺結(jié)核C.肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌 D.細(xì)支氣管肺泡癌E.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2）.患者治療后出現(xiàn)口周麻木、頭暈，應(yīng)停用A.異煙肼 B.鏈霉素 C.利福平 D.順鉑 E.毗嘖酞胺,14、A.x線(xiàn)可見(jiàn)肺部原發(fā)灶、淋巴管炎及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 B.x線(xiàn)顯示右鎖骨上下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊，其內(nèi)有薄壁空洞C.x線(xiàn)顯示雙肺濃密細(xì)網(wǎng)狀陰影，可見(jiàn)大小及密度大體相等的粟粒狀陰影