多胎妊娠與巨大胎兒

1、1,多胎妊娠與巨大胎兒,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 張 睿,,2,多胎妊娠（multiple pregnanncy）,要點(diǎn) 了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則,3,多胎妊娠,,,,怎么多了一個(gè)？,,定義 一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或以上胎兒。發(fā)生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因： 遺傳（家族、人種） 促排卵藥物的應(yīng)用

2、 輔助生育技術(shù),4,雙胎妊娠類型,5,,雙卵雙胎的胎盤及胎膜,6,桑椹期（早期囊胚）18～36%,受精后第4～8日（晚期囊胚）66%,受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%,單卵雙胎的胎盤及胎膜,7,聯(lián)體雙胎,受精第13日后（原始胚盤形成后）,8,多胎妊娠 —— 診斷,病史和臨床表現(xiàn) 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反應(yīng)重 子宮增長快（孕10周后）

3、體重增長過快（妊娠中晚期） 壓迫癥狀（妊娠晚期） 產(chǎn)科檢查 子宮大于停經(jīng)月份 胎頭小，多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極 兩個(gè)胎心音（不同部位，間有無音區(qū)， 同時(shí)聽診相差＞10次/分鐘）,9,多胎妊娠 —— 診斷,輔助檢查 B超： 早期——兩個(gè)妊娠囊， 兩個(gè)原始心管搏動(dòng) 中晚期——兩個(gè)胎頭和胎體 超聲多普

4、勒： 12周后——兩個(gè)頻率不同的胎心,10,多胎妊娠 —— 對(duì)母兒的影響,孕婦并發(fā)癥 (1) 妊娠期高血壓疾?。ㄗ钪匾涸纾装l(fā)生子癇。 (2) 貧血 (3) 羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）(4) 胎盤早剝及前置胎盤： 妊娠期高血壓疾病 第一個(gè)胎兒娩出或過多的羊水排出后 胎盤面積大,11,多胎妊娠 —— 對(duì)母兒的影響,(5) 胎膜早破(6) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

5、(7) 宮縮乏力(8) 胎位異常 (9) 手術(shù)產(chǎn)率增加(10) 產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染： 宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎盤附著面大 并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產(chǎn),12,,,總能相依為命,和平共處？,13,多胎妊娠 —— 對(duì)母兒的影響,圍生兒并發(fā)癥 (1)早產(chǎn)：約50％，胎膜早破/宮腔內(nèi)壓力過高/嚴(yán)重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對(duì)小。 兩胎兒生長不協(xié)調(diào)：雙胎輸血綜

6、合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴(yán)重不良 雙胎之一宮內(nèi)死亡,14,,雙胎之一宮內(nèi)死亡發(fā)生率約為2-6%。雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25% 早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個(gè)囊腫； 13~20周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產(chǎn)引起。明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、

7、腦白質(zhì)壞死等。理論上母體易繼發(fā)DIC, 事實(shí)上多數(shù)不造成母體凝血功能變化。,15,多胎妊娠 ——對(duì)母兒的影響,(4) 臍帶脫垂或纏繞 (5) 胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯(lián)體雙胎、無心胎）。(6) 胎頭交鎖及胎頭碰撞： ①胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破； ②單羊膜囊雙胎 胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時(shí)第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆 胎

8、頭碰撞:兩個(gè)胎兒均為頭先 露，同時(shí)入盆,,,,,,,16,多胎妊娠 ——對(duì)母兒的影響,（7)雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝

9、通→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。 診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 兩個(gè)胎兒體重相差>20％ 血紅蛋白相差>50g/L,,17,,,供血兒,,胎盤,,受血兒,,,,體重輕貧血脫水羊水少死亡,體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多,18,,(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡 雙胎妊娠時(shí)產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時(shí)的10倍

10、 如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險(xiǎn)性將增加至20倍,19,多胎妊娠 —— 鑒別診斷,巨大胎兒 單胎合并羊水過多 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 主要通過B型超聲檢查確診。,20,多胎妊娠 —— 處理,妊娠期盡早確診，定期產(chǎn)檢： 不定期檢查和孕20周后每1-2周進(jìn)行檢查； B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對(duì)羊膜和絨毛膜進(jìn)行評(píng)估）。2. 加強(qiáng)營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、

11、鈣。3. 孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息。4. 聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。5. 雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。,21,,6. 雙胎之一宮內(nèi)死亡 孕早中期：可不處理， 孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時(shí)分娩 心理調(diào)適：應(yīng)對(duì)存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準(zhǔn)備。7. 預(yù)防早產(chǎn)： ① 宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白 陰性——不需干預(yù)

12、 陽性（34周前）——抑制宮縮 （β受體激動(dòng)劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑） ② 動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)） ③ 有宮縮或陰道流液——住院。,22,多胎妊娠 —— 處理,8. 引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有嚴(yán)重壓迫癥狀；② 胎兒畸形；③ 孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；④ 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。,23,多胎妊娠 —— 處理,分娩期一、 陰道分娩 1.

13、嚴(yán)密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位）， 做好搶救準(zhǔn)備（輸液、輸血、 新生兒復(fù)蘇）。 2. 宮縮乏力可加用縮宮素。,24,多胎妊娠 —— 處理,3. 第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側(cè)臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產(chǎn)鉗或臀牽引。胎頭高浮→內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。第二個(gè)胎兒為肩先露→外轉(zhuǎn)胎位術(shù)→聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。,25,

14、多胎妊娠 —— 處理,4. 胎頭交鎖 預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。 處理：上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)900～1800后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。,26,多胎妊娠 —— 處理,二、剖宮產(chǎn) ① 異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒…… ② 臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏

15、力，經(jīng)處理無效者 ③ 第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣 ④ 胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者,27,多胎妊娠 —— 處理,防治產(chǎn)后出血： ① 臨產(chǎn)時(shí)備血； ② 胎兒娩出前建立靜脈通路； ③ 第二胎兒前肩娩出時(shí)應(yīng)用宮縮劑。,28,巨大胎兒,,要點(diǎn)： 了解 定義、病因了解 診斷方法及治療原則,29,巨大胎兒(fetal macrosomia),定義：胎兒體重達(dá)到或超過4000g 發(fā)

16、生率：國內(nèi)7％，國外15.1％ 男 > 女,30,巨大胎兒 —— 病因,母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動(dòng)太少遺傳產(chǎn)次多部分過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。,31,巨大胎兒 —— 母兒影響,胎兒 手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦 死產(chǎn) 新生兒窒息、死亡。母體 手術(shù)產(chǎn)增加； 產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨 骨折、

17、尿瘺、糞瘺等）； 感染； 產(chǎn)后出血； 子宮脫垂。,32,巨大胎兒 —— 診斷,病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史 臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮長度>35cm， 子宮長度+腹圍 > 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥

18、征陽性,33,巨大胎兒 —— 診斷,B型超聲： 胎頭雙頂徑 > l0 cm 股骨長度 > 8.O cm 準(zhǔn)確率達(dá)80％以上 胎兒腹圍 > 33 cm 肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物,,34,巨大胎兒 —— 處理,孕期： 檢查孕婦有無糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠

19、36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。,35,巨大胎兒 —— 處理,分娩期：不宜試產(chǎn)過久 陰道助產(chǎn)： 雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時(shí) 較大的會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。 剖宮產(chǎn)： ①正常骨盆，估計(jì)胎重>4500g（非糖尿病孕婦），>4000g（糖尿病孕婦） ②產(chǎn)程延長，估計(jì)胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中

20、骨盆者,36,肩難產(chǎn),定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)可能發(fā)生的因素： ①巨大胎兒； ②巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長或第二產(chǎn)程＞ 1小時(shí)； ③困難的陰道助產(chǎn)或?qū)m口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面； ④骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過大、恥骨聯(lián)合位置過低,37,,對(duì)母兒的影響：產(chǎn)道裂傷；尿瘺；糞瘺；胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、死