雙胎及多胎妊娠的產(chǎn)前診斷

1、雙胎及多胎妊娠的產(chǎn)前超聲篩查內(nèi)容,Prenatal ultrasonography screening content of twins and multifetation,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院-四川省人民醫(yī)院超聲科 巨學(xué)明 E-mail：juxueming@126.com,雙胎及多胎,雙胎及多胎妊娠的發(fā)生,Hellin定律：1:89n-1影響雙胎的因素：種族，血清促性腺激素水平，地域等。雙胎妊娠的高危因素：早產(chǎn)、TUGR、

2、胎兒畸形等。,雙胎的胚胎發(fā)生,雙絨雙羊雙胎單絨雙羊雙胎單絨單羊雙胎聯(lián)體雙胎,雙胎的胚胎發(fā)育,大約2／3的雙胎是雙卵雙胎，是由兩個(gè)獨(dú)立的卵子受精而形成的雙胎，其胚胎發(fā)育類似單胎妊娠，均為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠1／3是單卵雙胎，單個(gè)卵子受精而形成的雙胎。單卵雙胎有三種形式雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠（約25%）單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠（約75%）單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎妊娠（約1%）,雙胎產(chǎn)前超聲篩查內(nèi)容,雙胎類型胎盤位

3、置羊膜情況胎兒并發(fā)癥雙胎相關(guān)畸形,早孕的超聲診斷內(nèi)容,絨毛膜囊的計(jì)數(shù)1、妊娠囊數(shù)目=絨毛膜囊的數(shù)目2、孕6-10W3、人工輔助生殖技術(shù)羊膜囊的計(jì)數(shù)1、卵黃囊數(shù)=羊膜囊數(shù)（特別提醒）2、TVS（孕7-8W）,雙胎及多胎妊娠的早孕超聲,特殊的多胎妊娠,早期妊娠絨毛膜囊數(shù)、羊膜囊數(shù)、卵黃囊數(shù)的關(guān)系,雙絨毛膜囊雙胎妊娠一定有雙羊膜囊單絨毛膜囊雙胎妊娠可以有雙羊膜囊，也可以有單羊膜囊羊膜囊數(shù)不一定等于胚胎個(gè)數(shù)第6－10孕周

4、，最準(zhǔn)確 第6孕周以前，約15％少計(jì)數(shù),多胎妊娠的中孕超聲篩查,胎盤數(shù)胎盤數(shù)等于絨毛膜數(shù)（胎盤融合?）外生殖器(性別不同=雙絨雙羊,性別相同？)雙胎間的分隔膜1、分隔膜的厚度2、雙胎峰,超聲特征匯總分析,超聲特征,關(guān)于‘λ’和‘γ’征,中孕妊娠絨毛膜囊、羊膜囊的確定,雙胎的生殖器 2／3的雙胎妊娠是不能根據(jù)胎兒生殖器性別來(lái)確定絨毛膜囊個(gè)數(shù)。 胎盤數(shù) 所有雙卵雙胎妊娠是雙絨毛膜囊雙胎盤，約25％的單卵雙胎亦

5、是雙絨毛膜囊，在所有雙胎妊娠中約80％是雙絨毛膜囊即兩個(gè)胎盤,中孕解剖篩查,連續(xù)序貫掃查法大體篩查系統(tǒng)篩查,解剖篩查,心臟解剖篩查,雙胎相關(guān)異常和畸形,雙胎妊娠中先天畸形發(fā)生率較單胎為高，單卵雙胎妊娠者胎兒畸形發(fā)生率更高。一般畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形 先天性心臟畸形 胃腸道畸形 其他先天畸形 單絨毛膜囊雙胎特有畸形聯(lián)體雙胎無(wú)心畸胎序列征雙胎輸血綜合征雙胎之一死亡,心臟畸形,,神經(jīng)系統(tǒng)畸形,,雙胎特有畸形,聯(lián)體雙胎（

6、Conjoined twins）無(wú)心畸胎序列征（Acardiac twins sequence）又稱為雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（Twins reversed arterial perfusion seguence） 雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）,聯(lián)體雙胎,聯(lián)體雙胎的類型,無(wú)心畸胎序列征,多種名稱：無(wú)頭畸形、無(wú)頭無(wú)心畸形、無(wú)心寄生胎畸形等病理生理：動(dòng)脈反向灌注理論,雙胎輸血

7、序列綜合征,雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列（TAPS，Twin anemia-polycythemia sequence ） 雙胎羊水過(guò)多過(guò)少序列（ TOPS，Twin oligopolyhydramnios sequence）雙胎輸血綜合征（TTTS， Twin-twin transfusion syndrome）,雙胎輸血綜合征（TTTS）,雙胎輸血綜合征（TTTS）是指兩個(gè)胎兒循環(huán)之間通過(guò)胎盤的血管吻合進(jìn)行血液輸注，使兩胎

8、間血液循環(huán)發(fā)生明顯的不平衡，從而引起一系列病理生理變化及臨床癥狀，是單絨毛膜囊雙胎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。,病理生理,多數(shù)單絨毛膜囊雙胎妊娠雙胎間血流平衡，羊水量相同，兩胎大小相等，不出現(xiàn)TTTS 共同胎盤，病理發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有多種形式的血管吻合，發(fā)生率高達(dá)85~100%（單絨4%-35%，所有雙胎1.6%） 動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合靜脈－靜脈吻合動(dòng)脈-靜脈吻合,病理生理,血容量減少-血容量過(guò)多（hypovolemia-hypervolemia）尿

9、少-尿多（oliguria-ployuria）羊水過(guò)少-羊水過(guò)多（olighydramnios-polyhydramnios）,TTTS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)后體重相差>20%新生兒Hb相差>5g/dl胎盤檢查：?jiǎn)谓q雙胎，單一胎盤,TTTS超聲診斷特征,單一胎盤，確定的單絨雙胎生長(zhǎng)參數(shù)明顯不同，EFW相差>20%,AC相差>20%,FL相差>5mm。典型的TOPS。臍帶胎盤附著位置異常-一胎臍帶帆狀

10、附著，或者兩臍帶附著位置極近。受血胎兒水腫（兩個(gè)腔隙以上）或心功能失代償表現(xiàn)：三尖瓣A<E,反流等。CDFI特征。,TOPS,TTTS的主要臨床表現(xiàn)供血胎兒羊水過(guò)少和受血胎兒羊水過(guò)多-因此稱oligopolyhydramnios sequence (TOPS).所有的TTTS均有TOPS，但不是所有的TOPS均是TTTS（雙胎之一羊膜早破，雙胎之一泌尿系畸形等）單絨雙胎的TOPS提示TTTS,TTTS,TOPS,臍帶附著異

11、常,生理指標(biāo)（CRL）,TTTS超聲特征,TTTS的分級(jí),I級(jí)：出現(xiàn)羊水過(guò)多－羊水過(guò)少序列（（受血胎羊水過(guò)多≥ 8 cm，供血胎羊水過(guò)少≤ 2 cm）供血胎膀胱可見(jiàn)，多普勒正常。II級(jí)：供血胎膀胱不可見(jiàn)，多普勒正常。III級(jí)：供血胎膀胱不可見(jiàn)，且任何一個(gè)胎兒出現(xiàn)異常多普勒(臍動(dòng)脈舒張末期峰缺如或逆向，靜脈導(dǎo)管逆流或臍靜脈搏動(dòng))。IV級(jí)：出現(xiàn)水腫（一個(gè)或兩個(gè)）。V級(jí)：胎兒死亡（一個(gè)或兩個(gè)）。,TTTS預(yù)后,1、28周以前未治療的T

12、TTS其圍產(chǎn)期死亡率可高達(dá)90％－100％。2、孕28周后發(fā)生TTTS者，其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達(dá)40%－80%。3、兩羊膜腔羊水相差越嚴(yán)重者，預(yù)后越差，生存率低于20%。,TTTS治療,羊水減量術(shù)(amnioreduction)。胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)，De Lia最先提出。羊膜中隔穿孔術(shù)(amniot

13、ic septostomy)和胎兒鏡下羊膜中隔微型穿孔術(shù)(fetoscopic microseptostomy。選擇性滅胎術(shù)(selective fetal termination)。,TAPS,TAPS,2007年首次提出此概念。定義：TAPS is characterized by large intertwin hemoglobin (Hb) differences without signs of TOPS。 Lewi et

14、 al. defined TAPS as Hb 20 g/dl in the poly-cythemic co-twin. 3%-5%的單絨雙胎2%-13%的TTTS激光手術(shù)后特殊的胎盤血管吻合（病理）-極小的動(dòng)靜脈吻合（minuscule arteriovenous (AV) vascular anastomoses）,TAPS,TAPS的產(chǎn)前超聲診斷,缺乏羊水過(guò)少-過(guò)多特征是診斷TAPS的必要前提條件。供血胎兒MCA-P