惡性心律失常

1、惡性心律失常,,（1）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。（2）開放靜脈通道。（3）必要時(shí)選用抗心律失常藥物治療。（4）酌情使用刺激迷走神經(jīng)、電復(fù)律、臨時(shí)體外起搏等治療。（5）如為心室纖維顫動(dòng)/心室撲動(dòng)，立即電除顫并心肺復(fù)蘇。（6）持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)）。,惡性心律失常的診療規(guī)范,惡性心律失常定義及分類,定義：能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：快速型心律失常

2、 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),,嚴(yán)重的緩慢型心律失常,嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯,,,阿斯綜合癥,室性心動(dòng)過(guò)速,心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始,心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng),

3、1.QRS及ST-T無(wú)從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150～250 bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpm,預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,室性心動(dòng)過(guò)速,多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^(guò)快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速,單形性室速,,多形性室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)

4、等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160 ～ 280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向,室性心動(dòng)過(guò)速 ---寬QRS波的鑒別診斷 Brugada方案,流程圖 1胸導(dǎo)無(wú)RS形VT R-S>100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VT SVT伴差傳,注：紅色為“是” 綠色為“否”,,,,,,,,,病態(tài)竇

5、房結(jié)綜合征,根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，心電圖可表現(xiàn)為竇性靜止、竇性 心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、逸搏或逸搏心律，或伴發(fā)房性早 搏、房性心動(dòng)過(guò)速、房顫和快慢綜合征。嚴(yán)重者是竇性停搏、竇房阻滯和快慢綜合征。臨床癥狀主要有頭昏、黑矇和／或暈厥。采用常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖一般可以確診， 必要時(shí)可進(jìn)行竇房結(jié)功能的電生理檢查,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性靜止,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,① P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)② P波頻率快于Q

6、RS波頻率③ 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?——Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,惡性心律失常的急診治療,考慮的問(wèn)題： ——是否伴有器質(zhì)性心臟病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能

7、只著眼于心律失常本身,惡性心律失常的急診治療,目的：終止心律失常（盡可能短時(shí)間內(nèi)）恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因,惡性心律失常的急診治療,,惡性心律失常的急診治療,室撲、室顫和無(wú)脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過(guò)10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮,

8、單形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 2.普魯卡因胺 3.索他洛爾 4.利多卡因,胺碘酮：,首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時(shí)后減量至0.5mg/min，24小時(shí)總量可達(dá)20mg/Kg。

9、 起效時(shí)同時(shí)開始口服制劑,,普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時(shí) 總量小于320mg利多卡因：可推薦使用,注意事項(xiàng),推薦首選胺碘酮，可相對(duì)有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長(zhǎng)復(fù)極動(dòng)作電位，故劑量不易過(guò)大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等,多形性室速

10、,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有無(wú)QT間期延長(zhǎng)有QT間期延長(zhǎng)： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 μg/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次

11、/分之間。無(wú)QT間期延長(zhǎng)：糾正病因和誘因,預(yù)激并房顫者,心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫,病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療,1、原發(fā)病的治療：中止缺血、炎癥、免疫反應(yīng)等 原發(fā)病對(duì)

12、竇房結(jié)的破壞 2、改善心肌供血：冠脈擴(kuò)張劑3、改善竇房結(jié)功能：寧心寶、能量合劑、輔酶等4、解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制：阿托品5、β受體興奮劑：異丙腎上腺素6、人工心臟起搏技術(shù),房室傳導(dǎo)阻滯的治療,1、判斷房室傳導(dǎo)阻滯能否恢復(fù)2、不可恢復(fù)且癥狀明顯者可先選用阿托品、 異丙腎上腺素和臨時(shí)性人工心臟起搏器 作為過(guò)渡性治療。3、急性心梗、急性心肌炎、高血鉀和藥物引 引起者用臨時(shí)人工心臟起搏器4、永久性人

13、工心臟起搏器安裝術(shù),常見心律失常的識(shí)別——房性期前收縮,病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波 P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P/波后無(wú)QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇,心房撲動(dòng),P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。,心房顫動(dòng),P波消失，代之以小而

14、不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形（差傳）。,房室交界性心律失常,交界性早搏 提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形；P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部；起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢

15、徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,室性期前收縮,病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,①  竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②   P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③ 每個(gè)竇性P波后均有ORS波,II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 文氏阻滯,竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長(zhǎng)R-R間