擴(kuò)張型心肌病謝珊珊

1、擴(kuò)張型心肌病,dilated cardiomyopathy,1,基本情況,呂宙 男 33歲 2016.4.27入院入院生命體征：T36.4 P96 R20 Bp100/70入院診斷：心臟擴(kuò)大 心功能2級(jí) 急性氣管支氣管炎主訴：咳嗽，氣短，乏力3天,醫(yī)學(xué)課件,2,基本情況,現(xiàn)病史：因3天前受涼感冒后開始咳嗽，干咳無痰，伴活動(dòng)后氣促,乏力（中-重體力活動(dòng)后出現(xiàn)）夜間多汗，昨日至武漢藍(lán)湖醫(yī)院就診測(cè)體溫37.8℃，查血常規(guī)提

2、示“白細(xì)胞11.2*10^9/L”，胸片提示“心臟明顯擴(kuò)大”，給予治療后體溫降至正常，咳嗽，氣促無明顯改善，故今日來院就診，以“心臟擴(kuò)大 心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)”收入院。既往史：約1月前有感冒史（具體不詳），自行口服消炎藥感冒藥后緩解（具體藥物不詳）。,3,基本情況,入院查體：T36.4℃，P96次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，神志清楚，頸軟，頸靜脈無明顯充盈，肝頸征陰性，右下肺肺呼吸音稍低，雙肺未聞及干濕性羅音，扣診心界

3、向左下擴(kuò)大，HR96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，傳導(dǎo)局限，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。,4,基本情況,輔助檢驗(yàn)：白細(xì)胞12.28*10^9/L，N71.1%，hsCRP7.28mg，隨機(jī)血糖6.8mmol/L，肌鈣：0.168ng/ml，肺炎支原體抗體陽性。輔助檢查：胸片：兩肺紋理增強(qiáng)，心影明顯增大呈普大型，右隔位置稍高，量肋膈角正常。 彩超顯示：全心擴(kuò)大 CT：雙下肺感染（少許），并胸膜肥厚,粘連及右側(cè)胸水（

4、中等量）；心臟疾患并心包積液（少量） 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過速，左方異常，偶發(fā)房早，左心室肥厚，t波改變,醫(yī)學(xué)課件,5,基本情況,藥物治療：營養(yǎng)心?。呵浪浩?，輔酶Q10膠囊。vitC利尿：呋塞米，螺內(nèi)酯降低心肌耗氧：美托洛爾抗感染：甲磺酸左氧氟沙星注射液，阿奇霉素片,醫(yī)學(xué)課件,6,擴(kuò)張型心肌病,What is dilated ardiomyopathy？,7,概 念,心肌病指伴有心肌功能障礙的心肌疾病，包括原發(fā)性、繼

5、發(fā)性兩大類 原發(fā)性心肌病指原因未明的心肌病，可分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病 繼發(fā)性心肌病是指病因已明確的心肌病，又稱為特異性心肌病,8,9,三 原 種 發(fā) 形 性 態(tài) 心 類 肌 型 病 比 較,概 念,擴(kuò)張型心肌病 (dilated cardiomyopathy ，DCM)主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心

6、力衰竭。常伴有心律失常，病死率高，男多于女（2.5：1），我國發(fā)病率13/10萬--84/10萬不等。占心血管病的0.6%--4.3%。,醫(yī)學(xué)課件,10,病 因,感染與免疫 病毒性心肌炎 遺傳因素 其他,醫(yī)學(xué)課件,11,臨床表現(xiàn),癥 狀 起病隱匿，心臟增大，早期無自覺癥狀 出現(xiàn)左心衰竭，后發(fā)展為全心衰竭 各種類型心律失常 可發(fā)生腦、心、腎、肢體或肺栓塞 猝死,醫(yī)學(xué)課件,12,臨床表現(xiàn),體 征 脈搏較弱，可出現(xiàn)交

7、替脈 收縮壓偏低，脈壓差小 心濁音向左下或兩側(cè)擴(kuò)大，心臟體積可隨心衰的消長而變化,13,臨床表現(xiàn),體 征 室性奔馬律 ，收縮期吹風(fēng)樣雜音，此種雜音隨心功能改善可減輕 兩肺底可聞及濕性啰音，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝脾大、雙下肢浮腫,醫(yī)學(xué)課件,14,輔助檢查,胸部X線檢查 心影顯著增大，肺淤血，透視下心臟搏動(dòng)減弱,15,輔助檢查,心電圖：可出現(xiàn)房顫、傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常，其他還有ST-T改變，低電壓，病理性Q波 超聲心動(dòng)圖：心臟

8、四腔均可增大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，二、三尖瓣反流,16,輔助檢查,心導(dǎo)管檢查和心血管造影 左室擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)低下，冠狀動(dòng)脈造影多無異常 核素心臟顯影 心肌顯影表現(xiàn)為灶性散在放射性減低 心內(nèi)膜心肌活檢 可見心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化,醫(yī)學(xué)課件,17,治 療,一般治療 限制體力活動(dòng)，低鹽飲食 藥物治療 正性肌力藥物 洋地黃 ，非洋地黃類（如多巴胺）利尿劑 間斷、小劑量應(yīng)用 ACEI（

9、或ARB）可減輕衰竭心臟前后負(fù)荷，又能使心臟縮小 血管擴(kuò)張劑 減輕心臟前后負(fù)荷 β受體阻滯劑 從小劑量開始，逐漸加量,延緩病情進(jìn)展。,醫(yī)學(xué)課件,18,治 療,藥物治療 抗血栓藥 阿司匹林或華法林中藥 黃芪，生脈等藥可以抗病毒，調(diào)節(jié)免疫， 改善心功有輔助作用。改善心肌能量代謝藥物 如環(huán)磷腺苷，輔酶Q10,左卡尼汀等。,醫(yī)學(xué)課件,19,護(hù)理問題,心輸出

10、量不足與心臟擴(kuò)大（心衰）有關(guān)舒適的改變與心慌、睡眠欠佳有關(guān)潛在并發(fā)癥栓塞與心腔內(nèi)附壁血栓脫落有關(guān)。心絞痛與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足有關(guān)。心律失常猝死有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān),20,護(hù)理措施,病情觀察：嚴(yán)格控制輸液及輸液速度，以免誘發(fā)急性肺水腫。病人出現(xiàn)心力衰竭按心力衰竭常規(guī)護(hù)理。觀察心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心率異常。觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，

11、注意血壓、心率、心律及心電圖的變化。疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒。,醫(yī)學(xué)課件,21,護(hù)理措施,評(píng)估疼痛的情況疼痛發(fā)作時(shí)：立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒；遵醫(yī)囑使用B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，不宜使用硝酸酯類藥物，持續(xù)吸氧，氧流量3-4L/min。避免誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激；戒煙酒。準(zhǔn)確記錄出入量， 定期測(cè)體重 。,醫(yī)學(xué)課件,22,護(hù)理措施,飲食及心理指導(dǎo)：進(jìn)食

12、高蛋白、高維生素、富含纖維素的清單飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力合并心衰病人遵醫(yī)囑進(jìn)低鹽飲食。在病情允許情況下，鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，減輕家屬負(fù)擔(dān)。告知疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。尋求社會(huì)的幫助，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,醫(yī)學(xué)課件,23,護(hù)理措施,休息與活動(dòng)：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，改善居住環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，溫暖，干燥。使用藥物降低心室率，改善心慌。限制活動(dòng)減少心肌耗氧量，有利于心肌病變恢復(fù) ；肥厚性心肌病

13、病人在運(yùn)動(dòng)后有發(fā)生暈厥和猝死的危險(xiǎn)，告訴病人避免劇烈的運(yùn)動(dòng)。有暈厥病史者應(yīng)避免單獨(dú)外出活動(dòng)，以免發(fā)生意外。,醫(yī)學(xué)課件,24,護(hù)理措施,保持大便通暢便秘時(shí)用力排便可增加心臟負(fù)擔(dān)，可能引起病情的迅速惡化甚至誘發(fā)猝死。因此，肥厚型心肌病患者應(yīng)預(yù)防便秘，避免用力排便。必要時(shí)可使用緩瀉劑。栓塞的預(yù)防及護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗凝血?jiǎng)苑姥ㄐ纬?。隨時(shí)觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、偏癱等癥狀出現(xiàn)，以便及時(shí)處理。,醫(yī)學(xué)課件,25,健康教育及出院

14、指導(dǎo),避免誘因：病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)避免勞累，同時(shí)應(yīng)避免病毒感染、乙醇中毒及其他毒素對(duì)心肌的損害。保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，防止上呼吸道感染。勸病人戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛。堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，如有不適隨時(shí)就醫(yī)，防止病情進(jìn)展、惡化。鼓勵(lì)病人與家人一起居住，不宜獨(dú)居。,醫(yī)學(xué)課件,26,,健康教育及出院指導(dǎo),須避免劇烈運(yùn)動(dòng)、持重或屏氣、情緒激動(dòng)、突然用力等，以免心肌收縮力增加，加重流出道梗阻，從而減少猝死發(fā)生。囑病人下蹲或起立時(shí)不易過

15、快，以免引起暈厥發(fā)作。有暈厥病史者，應(yīng)避免獨(dú)自外出,醫(yī)學(xué)課件,27,小結(jié),擴(kuò)張型心肌病的UCG典型改變即呈一“大”二“薄”三“弱”四“小”特征。①一“大”：早期即可有心腔輕度擴(kuò)大，后期四腔均可增大，而以左室增大顯著，左心室流出道也擴(kuò)大；②二“薄”：室間隔及左室后壁變??；③三“弱”：室間隔及左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示心肌收縮力下降；④四“小”：因左心室舒張期充盈壓高、使二尖瓣前葉舒張期活動(dòng)振幅降低致瓣口開放極小，且收縮期不能退至瓣環(huán)