最佳peep的選擇

1、淺談如何選擇最佳PEEP,,,PEEP---呼氣末正壓,PEEP的作用,1、增加肺容積2、提高平均氣道壓3、改善氧合4、抵消內(nèi)源性PEEP,PEEP對(duì)循環(huán)的影響,胸腔內(nèi)壓力 回心血量 心輸出量,,,,,,,,,,病理狀態(tài)下PEEP的作用維持肺開(kāi)放，防止復(fù)張的肺泡、氣道再次塌陷避免由于肺泡周期性塌陷而產(chǎn)生的剪切力，減輕呼吸

2、機(jī)相關(guān)性肺損傷,,手術(shù)后病人 對(duì)于胸部及上腹部手術(shù)病人，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3-5cmH2O的PEEP，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。,COPD病人,由于等壓點(diǎn)下移、小氣道氣流受限，導(dǎo)致呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、肺泡殘氣量增加，從而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，即PEEPi。,用力呼氣時(shí)等壓點(diǎn)移向小氣道,,肺氣腫者呼氣,,,0,+35,,,,25,,20,20,20,20,20,,,,,10,,PEEP=0.8*PEEPi,ARDS患者,

3、以大量肺泡塌陷、肺內(nèi)分流增加和由此導(dǎo)致的頑固性低氧血癥為特征，機(jī)械通氣是重要的支持治療手段之一,,為促進(jìn)并維持 ARDS塌陷肺泡復(fù)張，提出肺保護(hù)性通氣和“肺開(kāi)放”(open Lung)及“維持肺開(kāi)放”(Keep Lung Open)的通氣策略。,肺保護(hù)性通氣策略,小潮氣量通氣顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)的發(fā)生幾率，降低病死率小潮氣量通氣不利于 ARDS 塌陷肺泡的復(fù)張,“肺開(kāi)放”(open Lung)策略,即采用較高的氣道

4、壓力，維持一段時(shí)間來(lái)促進(jìn) ARDS 塌陷肺泡復(fù)張,“維持肺開(kāi)放”(Keep Lung Open)策略,選擇合適水平呼氣末正壓(PEEP)維持肺開(kāi)放，防止肺泡再次塌陷,如何選擇最佳PEEP,過(guò)低---肺泡再度塌陷過(guò)高---肺泡過(guò)度膨脹---肺損傷,肺靜態(tài)P—V曲線,,,,,P,V,,,,,氧合法,充分肺復(fù)張后，直接將PEEP設(shè)置到較高的水平，然后每隔一段時(shí)間將PEEP降低2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%，此時(shí)提示肺泡

5、重新塌陷。重新肺復(fù)張后，將PEEP水平調(diào)至PaO2/FiO2降低大于5%時(shí)的PEEP+2cmH2O，即為最佳PEEP。,,優(yōu)點(diǎn)：目標(biāo)明確、原理簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：需要反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，操作繁瑣、費(fèi)用高,最大順應(yīng)性法,充分肺復(fù)張后，設(shè)定較高水平的PEEP，然后逐步緩慢降低PEEP水平，每次2cmH2O，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的變化，直到肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平。,

6、,要求呼吸機(jī)具有監(jiān)測(cè)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的功能，最好能監(jiān)測(cè)每次呼吸肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的變化曲線。,CT法,充分肺復(fù)張后，將PEEP水平設(shè)定在較高水平，每次降低PEEP水平后復(fù)查CT，觀察肺容積的變化。,,優(yōu)點(diǎn)：直觀、準(zhǔn)確缺點(diǎn)：由于目前床邊CT尚未普及，此方法操作困難，而且代價(jià)高,肺牽張指數(shù)法,用控制性肺膨脹實(shí)施肺復(fù)張后，給予容量控制通氣，取流速恒定的壓力-時(shí)間(P-t)曲線吸氣支，用回歸法求得方程 P=a×t +c，b為肺牽張指數(shù)。,b