peep的滴定ppt課件

1、惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,PEEP的確定,郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王盛標(biāo),惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP或者CPAP,是正壓機(jī)械通氣呼吸末環(huán)路中壓力水平高于0稱(chēng)之為呼吸末壓力水平（PEEP）或者持續(xù)氣道正壓（CPAP）PEEP 是在強(qiáng)制呼吸中存在CPAP 是在存在自主呼吸時(shí)存在呼吸末正壓的

2、增加可同時(shí)增加平均氣道壓及胸腔內(nèi)壓,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP的作用,增加肺泡內(nèi)壓及功能殘氣量，使肺泡-動(dòng)脈氧分壓差減小，改善通氣血流比例失調(diào)，有利于氧彌散，增加氧合。對(duì)容量及血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡的開(kāi)放。增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功。,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集

3、團(tuán)）,PEEP的副作用,減少回心血量降低心輸出量增加中心靜脈壓增加顱內(nèi)壓氣壓傷 總之減少了重要器官的血流灌注,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,胸片上有雙側(cè)浸潤(rùn)影反復(fù)發(fā)生的肺不張伴低功能殘氣量肺順應(yīng)性降低高的FiO2>0.5下,PO2<60mmHg頑固的低氧血癥， FiO2增加0.2，PO2增加<10mm

4、Hg,PEEP使用的生理學(xué)適應(yīng)癥,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,急性呼吸窘迫綜合征胸部創(chuàng)傷手術(shù)后肺不張心源性肺水腫急性人工氣道在無(wú)特殊禁忌癥時(shí)均需要給予5cmH2O PEEP患者存在PEEPi,PEEP使用的臨床適應(yīng)癥,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,PEEP使用的禁忌癥,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干

5、 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,增加組織氧合，降低吸入FiO2水平在安全的0.6之內(nèi)維持PO2>60mmHg ,SPO2≥90%，PH值在可接受范圍復(fù)張肺泡并維持其在開(kāi)放和充氣狀態(tài)恢復(fù)功能殘氣量,PEEP使用的目的,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,生理性PEEP：以最小的PEEP3~5cmH2O水平協(xié)助保持患者的正常功能殘氣量。治療性PEEP

6、 低水平治療性PEEP15cmH2O:僅用于部分ARDS患者，因高水平的PEEP經(jīng)常與心肺并發(fā)癥相關(guān)。,PEEP的分類(lèi),惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,是指治療作用最好而副作用最小的PEEP水平。即是增加氧輸送、功能殘氣量、肺順應(yīng)性及減少分流，同時(shí)并無(wú)明顯減少靜脈回心血量、 降低血壓、增加分流、增加死腔通氣、增加容積傷及氣壓傷且吸入氧濃度在安全范圍等心肺相關(guān)并發(fā)癥。

7、最佳PEEP的確定不是根據(jù)PO2水平確定，而是臨床多指標(biāo)確定。,最佳或者最理想PEEP,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,滴定PEEP？,PEEP對(duì)氧輸送的影響取決于動(dòng)脈血氧含量的增加與心輸出量減少之間的平衡。急性呼吸衰竭什么時(shí)候需要使用PEEP。PEEP多高才是合適的PEEP。,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,最佳氧合法吸

8、入氧濃度與PEEP偶聯(lián)法P-V曲線(xiàn)法最好的肺順應(yīng)性法平臺(tái)壓法CT法肺牽張指數(shù)法,最佳PEEP確定方法,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,根據(jù)PaO2或者PaO2/FiO2確定法一：先給基礎(chǔ)的3~5cmH2O PEEP,視反應(yīng)情況每次增加2~3 cmH2O PEEP，在FiO2≤0.6能提供PaO2≥60mmHg或者PaO2/FiO2 ≥300mmHg。法二：充分肺復(fù)張后，

9、直接將PEEP設(shè)置在較高水平，然后隔一段時(shí)間將PEEP下調(diào)降2cmH2O，直至PaO2/FiO2 的降低大于5%，此時(shí)提示肺泡重新塌陷。重新肺復(fù)張后，直接將PEEP設(shè)置在PaO2/FiO2 的降低大于5%水平+ 2cmH2O，此時(shí)的PEEP為最佳PEEP。利處是目標(biāo)明確，原理簡(jiǎn)單。不利是PEEP的增高可能導(dǎo)致心輸出量減少?gòu)亩鴵p害氧輸送。需要反復(fù)的進(jìn)行血?dú)夥治?，操作繁瑣，費(fèi)用高。,最佳氧合法,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干

10、 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,FiO2-PEEP法,http://www.ccmtutorials.com,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,,P-V曲線(xiàn)拐點(diǎn)法,吸氣支的低位拐點(diǎn)是肺順應(yīng)性增加并肺復(fù)張開(kāi)始的區(qū)域。PEEP設(shè)置是低位拐點(diǎn)LIP值+2cmH2O，此水平的PEEP科避免呼吸末肺泡陷閉，并維持肺泡開(kāi)放。是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床中唯一可以改善ARDS預(yù)后的PEEP設(shè)置方

11、法。危重病人在床旁進(jìn)行P-V曲線(xiàn)描記是比較困難的，某些ARDS患者是無(wú)法確定P-V曲線(xiàn)的低位拐點(diǎn)。,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,P-V曲線(xiàn)拐點(diǎn)法,P-V呼氣支在肺復(fù)張后PEEP設(shè)置之前使用。復(fù)張后先設(shè)置較高水平PEEP值18~20cmH2O，降低FiO2維持PaO2目標(biāo)值。每次降低PEEP值1~2cmH2O，觀察SPO2或者PaO2，當(dāng)PaO2下降至最大值的90%停止試驗(yàn)，

12、 PaO2下降前的PEEP值即為最佳PEEP。有研究表明，呼氣支拐點(diǎn)UIP才是維持肺泡持續(xù)開(kāi)放的最佳PEEP。呼氣相最大拐點(diǎn)才能獲得最佳的肺復(fù)張。,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,最佳肺順應(yīng)性法,在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，先設(shè)定較高的PEEP值，比如20cmH2O, 然后逐步降低PEEP值，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性，直到動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降，然后重新進(jìn)行肺復(fù)張，將PEE

13、P設(shè)置在動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降前的水平。要求呼吸機(jī)具有監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的功能，最好是具有每次檢測(cè)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的變化曲線(xiàn)。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi),在容控方波模式下測(cè)定。,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,根據(jù)動(dòng)態(tài)觀察平臺(tái)壓的變化選擇PEEP值，原則上平臺(tái)壓的增加值<PEEP調(diào)節(jié)增加值，即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP值，直至平臺(tái)壓增加值≥PE

14、EP調(diào)節(jié)增加值，然后調(diào)低PEEP值1~2cmH2O。,平臺(tái)壓法,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張的最為可靠方法，根據(jù)CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張，使得塌陷的肺泡充分復(fù)張（塌陷肺泡5%），此時(shí)的PEEP為肺泡重新塌陷的臨界值，該值+ 2cmH2O即為最佳PEEP。反復(fù)進(jìn)行CT掃描，操作繁瑣，必須在

15、掃描時(shí)持續(xù)使用呼吸機(jī)，且在轉(zhuǎn)運(yùn)途中必須使用呼吸機(jī)。,CT法,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,肺牽張指數(shù)是在容量控制通氣恒流的壓力時(shí)間曲線(xiàn)吸氣支，用曲線(xiàn)回歸方法測(cè)算得方程： Y=a*tb+cb即為牽張指數(shù)。牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓PEEP的增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過(guò)度膨脹。b1表明隨著吸氣潮氣量的增加，肺泡過(guò)度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低， b=1，表明對(duì)應(yīng)的肺泡無(wú)

16、塌陷及過(guò)度膨脹，一直處于開(kāi)放狀態(tài)。需要呼吸功能監(jiān)護(hù)儀記錄吸氣過(guò)程的所有壓力值及對(duì)應(yīng)時(shí)間，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行計(jì)算。臨床容控壓力時(shí)間曲線(xiàn)吸氣支的的形狀通過(guò)目測(cè)初步估計(jì)b值。,肺牽張指數(shù)法,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,肺牽掛指數(shù)與肺泡擴(kuò)張的關(guān)系P（壓力）=a*tb+c,a表示曲線(xiàn)的斜率，c表示開(kāi)始吸氣時(shí)的壓力水平，b即為牽張指數(shù)，P-t曲線(xiàn)的非線(xiàn)性特征。b=1為最佳PEEP。,PEE

17、P試驗(yàn)與血流動(dòng)力學(xué),任何方式的PEEP試驗(yàn)都必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體循環(huán)及肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者才可以實(shí)施PEEP試驗(yàn)。在PEEP實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)立即停止試驗(yàn)。決定最佳PEEP要充分考慮患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱(chēng)為PEEPi只要呼氣時(shí)間小于肺排空的實(shí)際時(shí)間（3倍時(shí)間常數(shù)）就會(huì)產(chǎn)生PEEPiPEEPi的存在說(shuō)明存在動(dòng)態(tài)肺

18、過(guò)度充氣（DPH）,PEEPi的影響因素,氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動(dòng)態(tài)塌陷通氣量過(guò)大呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用,PEEPi的臨床意義,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞增加肺損傷的危險(xiǎn)性,PEEPi的監(jiān)測(cè)方法:間接觀察,胸圍增大患者呼吸費(fèi)力心血管功能惡化呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷 壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高容量

19、控制通氣時(shí)氣道壓力升高,監(jiān)測(cè)有無(wú)PEEPi,呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi,,,,呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi,患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：PEEPe全肺平均PEEPi,PEEPi的臨床處理,降低PEEPiCOPD，哮喘降低氣道阻力 減少分鐘通氣量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 消除呼氣肌的作用,增加PEEPiARDS，間質(zhì)性肺病延長(zhǎng)吸氣時(shí)間PEEPe,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)

20、）,,PEEP在ARDS中的應(yīng)用PEEP在AECOPD中的應(yīng)用PEEP在哮喘中的應(yīng)用,PEEP在特殊病種中的使用,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,ARDS是PEEP使用的適應(yīng)癥。ARDS使用PEEP目的在于防止肺復(fù)張后重新萎陷及維持組織的氧合，同時(shí)加用PEEP可以改善分流、逆轉(zhuǎn)低氧血癥、減小呼吸做功及減少心肌做功。ARDS設(shè)置PEEP的水平應(yīng)該在防止肺泡重新萎陷的水平

21、。可考慮在LIP之上2cmH2O。一般屬于高PEEP范疇，即在15cmH2O以上。加用PEEP均應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及脈氧飽和度。通過(guò)使用最佳氧合法確定最佳PEEP值，且將PEEP持續(xù)維持使用直至FiO2<0.5方可緩慢下調(diào)PEEP。,PEEP在ARDS中的應(yīng)用,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,AECOPD患者需要使用低水平的PEEP。使用PEEP的主要目的不是改善氧合

22、，而是抵消PEEPi，減輕呼吸肌負(fù)荷，且不增加肺容量。只有患者存在高水平的PEEPi或者呼氣流速受限時(shí)使用PEEP方可達(dá)到使用PEEP的目的。僅有低水平的PEEPi或者沒(méi)有呼氣流速受限狀態(tài)，使用PEEP無(wú)用。在呼氣流速受限患者應(yīng)該避免使用高水平PEEP。PEEP的設(shè)置值在PEEPi的80%是合適的。,PEEP在AECOPD中的應(yīng)用,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,,危重型哮