nccn關(guān)于滴定的解讀

1、NCCN成人癌痛指南關(guān)于滴定的相關(guān)解讀,阿片類藥物不同給藥途徑的比較未使用過阿片類藥物患者的滴定轉(zhuǎn)換阿片類藥物耐受患者的滴定轉(zhuǎn)換,阿片類藥物不同給藥途徑的比較未使用過阿片類藥物患者的滴定轉(zhuǎn)換阿片類藥物耐受患者的滴定轉(zhuǎn)換,阿片藥物不同給藥途徑的比較,,透皮貼劑是目前廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)給藥方式,除口服途徑給藥外，其他無創(chuàng)性途徑給藥的應(yīng)用日趨廣泛，如芬太尼透皮貼劑。若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，可以首選芬太尼透皮貼劑或其

2、它直腸栓劑等。 ——《麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化臨床應(yīng)用和管理》,衛(wèi)生部2007年8月頒布，為各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)教材編寫：中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主編：徐建國　于世英,EAPC2012：患者更偏好使用透皮貼劑鎮(zhèn)痛,透皮芬太尼與其他阿片類藥物對于中重度癌痛療效無區(qū)別，然而透皮貼劑對于伴便秘患者有優(yōu)勢，且患者更偏好透皮給藥。,,NCCN2012成人癌

3、痛指南關(guān)于鎮(zhèn)痛給藥方式的建議,,,,一般而言，阿片類藥物以口服給藥途徑最常見；然而，有指征時，為使患者感覺最為舒適，也可采用其他途徑（靜脈、皮下、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、直腸）。,NCCN指南指出：,阿片類藥物不同給藥途徑的比較未使用過阿片類藥物患者的滴定轉(zhuǎn)換阿片類藥物耐受患者的滴定轉(zhuǎn)換,1、未使用過阿片類藥物的患者（1）,,1、未使用過阿片類藥物的患者（2）,重度疼痛更適合,1、未使用過阿片類藥物的患者-關(guān)于劑量,初始劑量應(yīng)從小劑量開

4、始，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量,后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評估療效調(diào)整,1、未使用過阿片類藥物的患者-關(guān)于滴定周期,通常在經(jīng)過2~3個周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；若果4個周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案；口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合癥；如有指證，給與輔助鎮(zhèn)痛治療請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診,嗎啡10mg,地塞米松2.5mg,VAS /NRS≧ 4,嗎啡15mg（增加50％）,VAS/

5、NRS不變,VAS/NRS 0-3分,VAS/NRS 4-6分,,,,,,,,VAS/NRS增高,嗎啡10mg(重復(fù)相同劑量）or+25%,嗎啡20mg（增加100％）,2-3 h再評估,,,,60min 再評估,,,,,,隨訪24h,計算24h總量24h嗎啡總量(mg)/2 ≈多瑞吉(ug/h),控制爆發(fā)痛：24h總量的10％ 嗎啡PRN給予,,,,,60min,60min,60min,60min,1、未使用過阿片類藥物的患者

6、-口服嗎啡滴定轉(zhuǎn)成多瑞吉舉例,依次類推，一般經(jīng)過2~4個周期達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛,,,滴定,維持治療,重復(fù)相同劑量,VAS /NRS≧ 4,靜脈嗎啡3mg ，30-60秒注完＋地塞米松2.5mg,VAS /NRS 0－3分,VAS /NRS不變（>6分）,VAS /NRS 4－6分,VAS /NRS增加（>6分）,,,,,,,,6mg（增加100%）,4.5mg（增加50%）,3mg（重復(fù)相同劑量）or +25%,觀察,,,,

7、,每隔15min 再評估,,,,隨訪24h，計算24h總量靜脈嗎啡(mg）×3/2 ≈ 經(jīng)皮芬太尼（ug/h),1、未使用過阿片類藥物的患者-靜脈嗎啡滴定轉(zhuǎn)成多瑞吉舉例,依次類推，一般經(jīng)過2~4個周期達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛,滴定,維持治療,控制爆發(fā)痛：24h總量的10％ 嗎啡PRN給予,,15min,15min,15min,15min,重復(fù)相同劑量,未用過阿片藥物患者多瑞吉®的劑量確定,《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則》《

8、2010 NCCN成人癌痛指南》,次日疼痛緩解不明顯的患者,仍以即釋嗎啡常規(guī)解救，72小時后計算24小時內(nèi)總阿片劑量，即得出多瑞吉®第二貼應(yīng)用的劑量。,阿片類藥物不同給藥途徑的比較未使用過阿片類藥物患者的滴定轉(zhuǎn)換阿片類藥物耐受患者的滴定轉(zhuǎn)換,2、阿片類藥物耐受患者（1),,2、阿片類藥物耐受患者(2),,疼痛評分7-10,劑量增加25%~50%,重復(fù)相同劑量,疼痛評分7-10,重復(fù)相同劑量,劑量增加25%~50%,

9、重度疼痛更適合,2、阿片類藥物耐受患者-關(guān)于劑量,計算前24小時阿片藥物總量，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量,后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評估療效調(diào)整,2、阿片類藥物耐受患者-關(guān)于滴定周期,通常在經(jīng)過2~3個周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；若果4個周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案；口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合癥；如有指證，給與輔助鎮(zhèn)痛治療請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診,總量20%作為初始劑量,

10、地塞米松2.5mg,VAS /NRS≧ 4 (7),增加50％,VAS/NRS不變,VAS/NRS 0-3分,VAS/NRS 4-6分,,,,,,,,VAS/NRS增高,重復(fù)相同劑量or +25%,增加100％,2-3 h再評估,,,,60min 再評估,,,,,,隨訪24h,計算24h總量24h嗎啡總量(mg)/2 ≈多瑞吉(ug/h),控制爆發(fā)痛：24h總量的10％ 嗎啡PRN給予,,,,,60min,60min,60min,

11、60min,2、阿片類藥物耐受患者-口服嗎啡滴定舉例,依次類推，一般經(jīng)過2~4個周期達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛,,,滴定,維持治療,計算前24小時阿片藥物總量，轉(zhuǎn)換成口服嗎啡用量,重復(fù)相同劑量,VAS /NRS≧ 4 (7),總量20%作為初始劑量,30-60秒注完＋地塞米松2.5mg,VAS /NRS 0－3分,VAS /NRS不變（>6分）,VAS /NRS 4－6分,VAS /NRS增加（>6分）,,,,,,,,增加100%,增

12、加50%,重復(fù)相同劑量 or +25%,觀察,,,,,每隔15min 再評估,,,,隨訪24h，計算24h總量靜脈嗎啡(mg）×3/2 ≈ 經(jīng)皮芬太尼（ug/h),2、阿片類藥物耐受患者-靜脈嗎啡滴定轉(zhuǎn)換成多瑞吉舉例,依次類推，一般經(jīng)過2~4個周期達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛,滴定,維持治療,控制爆發(fā)痛：24h總量的10％ 嗎啡PRN給予,,計算前24小時阿片藥物總量，轉(zhuǎn)換成靜脈嗎啡用量,15min,15min,15min,15min

13、,重復(fù)相同劑量,阿片藥物耐受患者多瑞吉®的劑量確定,,注意：若所需芬太尼劑量>16.8mg，則需使用多片貼劑。,《 2010 NCCN成人癌痛指南》,正在使用其他類阿片類藥物的患者,確定24小時內(nèi)當(dāng)前阿片類藥物的總量,,換算出芬太尼透皮貼劑的劑量,常用的阿片藥物劑量轉(zhuǎn)換表,,,,,,,25,劑量調(diào)整原則,應(yīng)按時、按需增加劑量，劑量增加的幅度與疼痛強(qiáng)度相關(guān),,《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范》（衛(wèi)生部教材）,3、對于無法通過緩釋

14、阿片類藥物緩解的疼痛,包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療。短效阿片類藥物的解救劑量為24小時口服劑量（mg）的10%~20%，需要時每1小時給藥。如果需要重復(fù)多次給予解救劑量，提示需要調(diào)整常規(guī)給予的阿片類藥物劑量。,關(guān)于爆發(fā)痛治療,癌痛病人最怕什么，就是爆發(fā)痛，被國際稱作最糟糕的疼痛，甚至引起病人的輕生。癌性爆發(fā)痛的定義，就是在用阿片治療藥物，穩(wěn)定的疼

15、痛形成基礎(chǔ)上所形成的短暫而劇烈（15分鐘~30分鐘）的疼痛。國際疼痛學(xué)會進(jìn)行了一些調(diào)查，24個國家的58個地方已經(jīng)參與的1000多例調(diào)查，爆發(fā)痛是64%。最低也是60%多，最高高達(dá)90%。爆發(fā)痛的特點(diǎn)，比如自發(fā)性疼痛，沒有任何刺激誘因，這個大概占20%到60%；偶發(fā)性疼痛，沒有任何刺激的爆發(fā)痛占到一半以上。劑量末的疼痛是10到30%，,關(guān)于爆發(fā)痛治療,阿片類的藥物是治療爆發(fā)痛的首選。胃腸道外部的治療途徑是治療爆發(fā)痛很重要的手段。比

16、如皮下、靜脈、粘膜、PCA、經(jīng)皮、介入等等。了解爆發(fā)痛的類型和性質(zhì)，對內(nèi)在的病因要進(jìn)行直接的治療，比如血管堵塞、神經(jīng)壓迫、骨折、感染等。如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量，盡量選擇維持時間長的長效藥物。,4、給與緩釋阿片藥物的最初4~12小時內(nèi),,多瑞吉與其它阿片藥物的劑量轉(zhuǎn)換,以上證據(jù)來源于藥物說明書及NCCN成人癌痛指南2010(中國版),多

17、瑞吉®貼用“3P”原則,Prepare（準(zhǔn)備）：選擇干凈(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有機(jī)溶劑)、干燥、無破損及少毛發(fā)的皮膚建議部位為前胸、后背、上肢或大腿內(nèi)側(cè)、腹部,Peel（撕開）：沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，撕去一邊的S型透明保護(hù)膜，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上，再撕去另一邊的S型透明保護(hù)膜,Press（按壓）：以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸,Thank