宮頸癌nccn指南解讀剖析

1、宮頸癌 NCCN指南2016年,,新版本的主要更新,（1）明確錐切治療宮頸微小浸潤癌切緣陰性定義為：切緣無浸潤性病變或高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。（2）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌一線聯(lián)合化療方案：卡鉑+紫杉醇適用于接受過順鉑前期治療的患者（1類證據(jù)）。新增卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗為一線聯(lián)合化療方案。新增白蛋白紫杉醇為二線化療藥物.,新版本的主要更新,（3）ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療后輔助性子宮切除

2、術(shù)。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。（4）先行放療后局部非中心性復(fù)發(fā)患者，可選用手術(shù)，可以加或不加術(shù)中放療。,新版本的主要更新,（5）宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險因素可能不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，同時考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個因素,新版本的主要更新,（6）ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期無生育要求患者可選擇盆腔放療加近距離放療。傳統(tǒng)劑量是A點總劑量70~80 Gy

3、，修改為：對大多數(shù)病人推薦劑量是基于外照射分次總和與低劑量率（40~70 cGy/h）后裝照射相等, 修改治療是基于正常組織耐受、分割和靶體積大小。,宮頸癌現(xiàn)狀,2012年，宮頸癌全球年發(fā)病量為528000例;每年的死亡人數(shù)為266000人。2015年美國新發(fā)病例12900，病死4100。85%出現(xiàn)在發(fā)展中國家。是全球婦女第四常見的癌癥，是婦女癌癥死亡的首要原因HPV主要病因，在發(fā)病率高的國家內(nèi)，HPV感染率10-20%，發(fā)病率低的

4、為5-10%。NCCN指南 討論鱗狀細胞癌、腺鱗癌和宮頸腺癌。本指南不包含神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細胞腫瘤、玻細胞癌、肉瘤以及其他組織學(xué)類型。,腫瘤分期、診斷,仍采用 FIGO 2009 臨床分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。CT MRI PET-CT和手術(shù)分期指導(dǎo)治療方案的制定。,手術(shù)類型Q-M 分型：筋膜外子宮切除術(shù)-A 型 ，改良廣泛性子宮切除術(shù)-B型，廣泛性子宮切除術(shù)-C型。,保留生育功能,不保留生育功能手術(shù),,,各期宮頸癌手術(shù)治療,

5、一、ⅠA1 期無淋巴脈管間隙浸潤： 1、取決于錐切術(shù)的結(jié)果和患者意見 2、保留生育功能者： A、如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。 B、如切緣陽性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。切緣陰性為：切緣無浸潤性病變或高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。,,3、不保留生育功能者： A、切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。

6、 B、切緣陰性無手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。 C、切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)。 D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤深度。,二、ⅠA1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2 期： 1、保留生育功能者： A、根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除

7、±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。a、切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。b、切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。c、行保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學(xué)涂片，或者要求

8、手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。,,2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、盆腔放療+近距離放療。,三、ⅠB1 和ⅡA1 期：1、 ⅠB1保留生育功能： A、 IB1期患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±

9、主動脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、原則上推薦選擇腫瘤≤2 cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。 C、腫瘤2-4 cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。 D、宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及惡性腺瘤不適合保留生育功能。,三、ⅠB1 和ⅡA1 期： 2、不保留生育功能者：

10、A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1 級證據(jù)）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、盆腔放療+陰道近距離放療（A 點總劑量80～85 Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。,四、ⅠB2 和ⅡA2 期： A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點劑量≥85 Gy（1 級證據(jù)

11、）。 B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B 級證據(jù)）。 C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療+放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3 級證據(jù)）。 D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。,五、ⅡB、

12、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期： 可選擇手術(shù)分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學(xué)評估。 A、若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 B、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。 a、若盆腔淋巴結(jié)陽性且主動脈旁淋巴結(jié)陰性時，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化

13、療（1級證據(jù)）±主動脈旁淋巴結(jié)放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。,五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期： b、當(dāng)主動脈旁淋巴結(jié)陰性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）。 c、主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。 C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔

14、淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉(zhuǎn)移，然后進行全身治療±個體化放療。手術(shù)的目的是切除直徑超過2cm的淋巴結(jié)，而不是子宮,六、IV B期 多病灶不可切除：化療；支持治療 可切除：考慮切除+術(shù)中放療；同期放化療

15、；化療。,前哨淋巴結(jié)定位,SLN 定位作為對選定I期宮頸癌患者手術(shù)處理的一部分在全世界婦科腫瘤實踐中得到考慮。雖然這項技術(shù)已被用于直徑達4cm的腫瘤，但在直徑<2cm的腫瘤方面檢出率和定位效果最好。最近的數(shù)據(jù)表明，對于早期宮頸癌患者，SLN活檢有益于降低采用盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的需要。切除所有顯影的淋巴結(jié)→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。,,影響預(yù)后

16、的高危因素和中危因素以及術(shù)后輔助治療原則,高危因素:淋巴結(jié)陽性、宮旁陽性和切緣陽性。具備其中任何一項高危因素術(shù)后均需補充放療。中危因素:病灶較大、淋巴脈管間隙浸潤、侵犯宮頸間質(zhì)深層。Sedlis標(biāo)準(zhǔn)。一項2185例四因子模型：腫塊≥3?cm，間質(zhì)浸潤外1/3，LVSI，腺癌、腺鱗癌。具備其中任何兩項均提示復(fù)發(fā)的高風(fēng)險。腺癌是否是中危因素還有爭議。中危因素術(shù)后補充放療能否增加療效尚無定論。,新輔助化療(NACT),NACT并不能提

17、高總生存率NCCN 不推薦,復(fù)發(fā)的治療,應(yīng)通過活檢驗證1、局部復(fù)發(fā)：1）RT和/或化療；2）手術(shù)。沒有接受過RT的病人，或復(fù)發(fā)位置不在之前治療過的RT場內(nèi)的病人，治療復(fù)發(fā)包括腫瘤定向RT和基于鉑的化療并輔以（或不輔以）近距離放療；如果可行，可以考慮手術(shù)切除。RT后出現(xiàn)盆腔中心復(fù)發(fā)疾病的患者應(yīng)進行盆腔臟器切除術(shù)的評估，輔以（或不輔以）術(shù)中放療。,,2、遠處轉(zhuǎn)移無論是初發(fā)或復(fù)發(fā)，很少是可以治愈的。孤立遠處轉(zhuǎn)移：1）手術(shù)切除輔以

18、（或不輔以）RT； 2）局部消融治療輔以（或不輔以）RT；3）RT輔以（或不輔以）同步化療多處遠處轉(zhuǎn)移：臨床試驗、化療、姑息治療。,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案1、一線聯(lián)合治療：順鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗(1類)；順鉑/紫杉醇 (1類)；拓撲替康/紫杉醇/貝伐珠單抗；卡鉑/紫杉醇；順鉑/拓撲替康；拓撲替康/紫杉醇；順鉑/吉西他濱2、可供選擇的一線單藥治療：順鉑 (單藥治療首選)；卡鉑；紫杉醇3、二線治療：貝伐珠單抗；多西他賽；白