2018宮頸癌臨床指南解讀

1、2018NCCN宮頸癌臨床指南解讀,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新版指南主要更新,（1）美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）腫瘤分期從第7版更新為第8版。（2）推薦同步放化療藥物為：順鉑或順鉑＋氟尿嘧啶（5-FU）。（3）ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者的初始治療，錐切術(shù)后如切緣為不典型增生或癌者建議：再次錐切評估浸潤深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。（4）ⅠB2期及以上宮頸癌選擇先行影像學(xué)評估者，如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)建議按治療流程進行，不再推薦細針穿刺活檢

2、。對于盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)均陽性者，建議直接延伸野外照射加含順鉑同步化療加近距離放療，不再推薦行淋巴結(jié)切除。（5）新增ⅣB期治療路徑：同復(fù)發(fā)并遠處轉(zhuǎn)移宮頸癌。新增角標(biāo)：局限于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可能可以采用根治性治療。（6）影像學(xué)檢查新增：ⅠB1期可考慮行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；對可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌者均考慮行全身PET-CT檢查。（7）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者系統(tǒng)治療方法中二線治療方案新增：PD-1抑制劑派姆單抗（Pembr

3、olizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亞型。（8）意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌治療流程做了部分更改。（9）放療原則進行了較大的修改。,分期,仍采用FIGO臨床分期淋巴脈管間隙 侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。分期的評估程序僅限于陰道鏡檢查、活檢、宮頸錐切術(shù)、膀胱鏡和直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。MRI、CT或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術(shù)分期仍未引入分期中。新增區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義N分期（見表1）

4、。 臨床意義不大，因為大多數(shù)婦瘤科醫(yī)生采用的FIGO臨床分期并不涉及淋巴結(jié)狀態(tài)。,,影像學(xué)檢查原則,除了胸部CT不要求增強，指南中提及的MRI及CT均為增強檢查，除非有禁忌證,初始檢查影像學(xué)檢查推薦,Ⅰ期 （1）不保留生育功能者：考慮胸部平片，若有異常，則可行CT平掃檢查；選擇部分患者行MRI增強檢查以評估局部病灶范圍，特別是ⅠB2期推薦首選MRI檢查；ⅠB1期可考慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；ⅠB2

5、期常規(guī)行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者，考慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI檢查評估盆腔殘留病灶。,Ⅰ期影像學(xué)檢查,（2）保留生育功能者：考慮胸部平片，若有異常，則可行CT平掃檢查；首選盆腔MRI檢查以評估測量病灶范圍以及病灶和宮頸內(nèi)口的距離。不適宜MRI檢查者行經(jīng)陰道超聲檢查；ⅠB1期可考慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；根據(jù)臨床癥狀及可疑

6、轉(zhuǎn)移病灶診斷，選擇其他影像學(xué)檢查。,Ⅱ~Ⅳ期 影像學(xué)檢查,全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移情況；盆腔MRI增強檢查評估局部病灶范圍；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶診斷，選擇其他影像學(xué)檢查；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者考慮全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI檢查評估盆腔殘留病灶。,隨訪檢查影像學(xué)檢查推薦,Ⅰ期 （1）無生育要求患者：影像學(xué)檢查的選擇應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而決

7、定；ⅠB2期患者或術(shù)后有高、中危因素需接受輔助放療及放化療的患者，治療結(jié)束3~6個月后可行全身PET-CT檢查。（2）有生育要求患者：術(shù)后6個月考慮行盆腔MRI平掃+增強檢查，之后的2~3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，考慮行全身PET-CT檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。,Ⅱ~Ⅳ期隨訪檢查影像學(xué)檢查,治療結(jié)束3~6個月后內(nèi)行全身PET-CT檢查（首選）或胸、腹、盆腔CT平掃+增強檢查；治療結(jié)束3~6個月后選擇性行盆

8、腔MRI平掃+增強檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均考慮行全身PET-CT檢查。,治療,IA1期：無淋巴脈管間隙浸潤 該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋巴結(jié)，建議先錐切，有適應(yīng)證者加宮頸搔刮術(shù)（ECC）。錐切切緣至少3 mm陰性［無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）］。推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。小心操作，以減少電器械對組織

9、邊緣的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。例如，位于宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計成窄長錐形，延伸至宮頸內(nèi)口以避免遺漏宮頸管病變。錐切術(shù)有診斷性錐切和治療性錐切。,IA1期，無淋巴脈管間隙浸潤,不保留生育功能者：錐切切緣陰性并有手術(shù)禁忌證，可觀察隨訪，無手術(shù)禁忌證者，行筋膜外子宮切除術(shù)；切緣陽性者（包括HSIL或癌）最好再次錐切以評估浸潤深度排除ⅠA2、ⅠB1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為HSI

10、L，行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行次廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級2A）。,IA1期，無淋巴脈管間隙浸潤,保留生育功能者如切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察；如切緣陽性，可行再次錐切或?qū)m頸切除術(shù)。目前尚無數(shù)據(jù)支持小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腸型腺癌或微偏腺癌等病理類型患者保留生育功能，也不推薦伴有高危和中危因素患者保留生育功能。強烈建議術(shù)后細胞學(xué)和人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)異?；颊咴谕瓿缮?/p>

11、育后切除子宮。,ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者 IA2期,不保留生育功能者可選擇：（1）次廣泛或廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級2B）。＜45歲的鱗癌患者可保留卵巢。（2）盆腔外照射+近距離放療。,ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者 IA2期,保留生育功能者可選擇：（1）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）?？煽紤]行前哨

12、淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級2A）。錐切切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；錐切切緣陽性者，再次錐切或行宮頸切除術(shù)。（2）直接行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級2A）。完成生育后對于持續(xù)性HPV陽性或細胞學(xué)異?；蛴惺中g(shù)意愿的患者可行子宮切除術(shù)，＜45歲的鱗癌患者可保留卵巢。,ⅠB1和ⅡA1期,不保留生育功能者可選擇：（1）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級1 ）

13、±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級2A）。＜45歲的鱗癌患者可保留卵巢。（2）盆腔外照射+陰道近距離放療（A點總劑量80~85Gy）±含順鉑同期化療。,ⅠB1和ⅡA1期,保留生育功能限于ⅠB1期鱗癌患者，推薦行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級2A）。原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇行經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)

14、。腫瘤直徑2~4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的廣泛性宮頸切除術(shù)。,ⅠB2 和ⅡA2 期,（1）根治性盆腔外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量≥85 Gy（證據(jù)等級1）。（2）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）。（3）盆腔外照射+順鉑同期化療+近距離放療，A 點劑量75~80Gy，放療后行輔助性子宮切除術(shù)（證據(jù)等級3）。以上3種推薦中，首選同期放化療。第3種選擇

15、同期放化療之后進行輔助性子宮切除術(shù)還存在爭議，該做法可減少盆腔復(fù)發(fā)，但不改善總生存率，卻增加并發(fā)癥，故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留、或病灶或子宮已超出近距離放療所能達到的放療區(qū)域的患者。腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥。,ⅡB~ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期,可選擇手術(shù)分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學(xué)評估。選擇先行影像學(xué)檢查者，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級1）；盆腔淋巴結(jié)陽性且主動脈

16、旁淋巴結(jié)陰性時，可選擇：（1）盆腔外照射+陰道近距離放療+含順鉑同期化療（證據(jù)等級1）±主動脈旁淋巴結(jié)放療。（2）腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理主動脈旁淋巴結(jié)陰性者，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（證據(jù)等級1）；主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)均陽性時，行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移并經(jīng)有臨

17、床指征活檢證實轉(zhuǎn)移者，行全身化療±個體化放療。局限于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可能可以采用根治性治療。,手術(shù)分期,指先行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級2B），根據(jù)淋巴結(jié)情況選擇相應(yīng)的處理：（1）盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)均陰性，可采用盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級1）。（2）盆腔淋巴結(jié)陽性、主動脈旁淋巴結(jié)陰性，可行盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級1）。（3）主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，需根

18、據(jù)臨床指征補充進一步的影像學(xué)檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。確定無其他遠處轉(zhuǎn)移時，行延伸野外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有更遠處的轉(zhuǎn)移，有臨床指征者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個體化放療。,手術(shù)原則,錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)） ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤需保留生育功能者 可行錐切，切除部分宮頸及宮頸管組織。切緣至少

19、有3mm的陰性距離。推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。小心操作，以減少電器械對組織邊緣的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。例如，位于宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計成窄長錐形，延伸至宮頸內(nèi)口以避免遺漏宮頸管病變。錐切術(shù)有診斷性錐切和治療性錐切。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診后可行單純子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，按ⅠA2期處理，行次廣泛（改

20、良廣泛）性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）。,廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）,廣泛性子宮切除術(shù)較筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多的宮旁組織，包括部分主韌帶、骶子宮韌帶和陰道上段（ⅠA2期切除1~2 cm，ⅠB1或ⅡA1期切除陰道的上1/4或1/3）以及盆腔淋巴結(jié)，必要時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。廣泛性子宮切除術(shù)可以選擇經(jīng)腹、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡技術(shù)。QM分型是現(xiàn)代分型。,QM分型,經(jīng)陰道廣泛性

21、宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）,用于經(jīng)仔細篩選的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直徑≤2 cm、需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型廣泛性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。經(jīng)腹廣泛性宮頸切除術(shù)能切除更多的宮旁組織，適用于病灶直徑2~4 cm的ⅠB1期患者。手術(shù)范圍類似C型廣泛性子宮切除術(shù)。,ⅡB期及以上的晚期病例,通常不采用手術(shù)治療。在美國，大多數(shù)晚期患者采用放化療。在有些國家，部分ⅡB期病例可能首選廣泛性子宮切除

22、術(shù)或新輔助化療后行廣泛性子宮切除術(shù)。,放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者,采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底和肛門括約肌。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初始治療，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病、已接受過盆腔放療或局部晚期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。,盆腔器官廓清術(shù)的

23、不同類型及切除范圍,前哨淋巴結(jié)顯影,該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)程序中。盡管可用于病灶直徑達4 cm的患者，但腫瘤直徑＜2 cm時檢測率和顯影效果最好。操作時可直接在宮頸的3和9點或3、6、9、12點位置注射染料或放射性膠體99mTc。通過注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99mTc者使用γ探測器探測；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。

24、顯像的關(guān)鍵技術(shù)是嚴格按照以下檢測流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級的檢測技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。,術(shù)后輔助治療,取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)是否存在中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性），按照“Sedlis

25、標(biāo)準”補充盆腔外照射（證據(jù)等級1）±含順鉑同期化療（化療證據(jù)等級2B）。鱗癌患者采用Sedlis標(biāo)準，腺癌患者采用“四因素模型”切緣≤0.5cm為獨立因素，加陰道后裝放療,Sedlis標(biāo)準：根治性手術(shù)后淋巴結(jié)、宮旁浸潤及切緣陰性者輔助放療,四因素模型,腫瘤直徑>3 cm淋巴脈管間隙浸潤宮頸外1/3間質(zhì)浸潤腺癌。存在上述任何兩個因素者，加放療患者的生存均獲益。,高危因素,包括淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具

26、備任何一個“高危因素”均推薦術(shù)后補充盆腔外照射+順鉑同期化療（證據(jù)等級1級）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以提高療效。主動脈旁淋巴結(jié)陽性者處理如上“手術(shù)分期”。,全身治療（化療）原則,化療適應(yīng)癥：晚期、復(fù)發(fā)、同期放化療（ 順鉑或順鉑＋5-FU）。 一線聯(lián)合化療 順鉑一直被認為是轉(zhuǎn)移性宮頸癌最有效的藥物。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級1）、順鉑+紫杉醇（證據(jù)等級1）、順

27、鉑+拓撲替康（證據(jù)等級2A）已廣泛用于臨床研究。,NCCN推薦化療方案,放射治療原則,1.所有期別的宮頸癌均可用放射治療2.IA期 可單用腔內(nèi)放療，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，可不用外照射3.IB.IIA期 可以單純手術(shù)或單純放療，依據(jù)病人情況和病灶特點決定，也可術(shù)前放療或放療加化療，必要時術(shù)后加術(shù)后放療或放化療4.IIB.III期 首選根治性放療（內(nèi)外照射聯(lián)合），同期增敏化療5.IVA期 首選放療，同步增敏化療6.IVB期 可行姑息放

28、療緩解癥狀,放射治療原則,單獨子宮切除后放療IA1期無脈管間隙受侵：可觀察≥IA2期 或有脈管間隙受侵、已行二次手術(shù)根治，且淋巴結(jié)陰性：可觀察。但如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深，可選盆腔外照射，必要時加腔內(nèi)放療≥IA2期，或有脈管間隙受侵：盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)照射，同步增敏化療,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌,指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可隨訪觀察；ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或ⅠA2、ⅠB1期或切緣

29、陽性或有病灶殘留者，建議完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測及影像學(xué)檢查。（1）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，建議行盆腔外照射+含順鉑同期化療±個體化近距離放療或行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察；術(shù)后淋巴、切緣或?qū)m旁陽性者建議盆腔外照射±含順鉑同期化療±陰道近距離放療。（2）存在殘留病灶、影像學(xué)檢查陽性、或?qū)m旁陽

30、性和（或）切緣陽性或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準中危因素，淋巴結(jié)陰性者建議行同期放化療；淋巴結(jié)陽性者可考慮切除淋巴結(jié)后再行同期放化療。陰道切緣陽性者，建議行個體化近距離放療。,妊娠合并宮頸癌,宮頸癌是合并妊娠女性中最常見的婦科惡性腫瘤，大多數(shù)為Ⅰ期患者。選擇延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。經(jīng)陰道廣泛

31、性宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療也許需要做適當(dāng)調(diào)整。,復(fù)發(fā),對于局部復(fù)發(fā)的病例，如果既往沒有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后繼續(xù)個體化外照射加或不加化療及陰道近距離放療。再次復(fù)發(fā)的患者建議參與臨床試驗或化療或支持治療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮行盆腔器官廓清術(shù)，加或不加IORT（證據(jù)等級3）。復(fù)發(fā)病灶直徑≤2 cm的中心性復(fù)發(fā)病例，也可以

32、考慮行廣泛性子宮切除術(shù)或陰道近距離放療。對于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇個體化外照射±化療或切除加術(shù)中放療或參加臨床試驗或全身治療。遠處轉(zhuǎn)移或ⅣB期適合局部治療者，可選擇手術(shù)切除±外照射或局部消融±外照射或個體化外照射±全身治療，或者單純化療。不適合局部治療者建議參與臨床試驗或化療或最好的支持治療。,隨訪,建議治療后2年內(nèi)每3~6個月隨訪1次，第3~5年每6~12個月1次，5年后每年1次。高?；?/p>

33、者應(yīng)縮短隨訪間隔（如第1~2年每3個月1次），低?；颊呖梢匝娱L（如6個月1次）。至少每年進行1次宮頸（保留生育功能）或陰道細胞學(xué)檢查。隨訪時需進行仔細的臨床評估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥狀，如陰道排液，體重減輕，厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部疼痛等。鼓勵患者戒煙或減少吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時可應(yīng)用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證實。對于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進一步行影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評

34、估病情。,討論,（1）根據(jù)AJCC腫瘤分期第8版新增的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義N分期（表1），臨床意義不大，因為大多數(shù)婦瘤科醫(yī)生采用的FIGO臨床分期并不涉及淋巴結(jié)狀態(tài)。（2）近年來，放療技術(shù)發(fā)展很快，2018指南對放療原則部分進行了較大篇幅的修改。（3）影像學(xué)檢查原則更改不多，選擇檢查項目時，有“考慮”字樣處，表示根據(jù)臨床指征選擇患者進行檢查，無“考慮” 字樣處表示推薦常規(guī)檢查。,討論,（4）保留生育的指征增加了“不推薦伴有高危和中危因

35、素患者”，可以理解為術(shù)后需補充放療者不能保留生育功能，因為放療后將喪失子宮和卵巢功能。有高危因素（淋巴、宮旁、斷端陽性）者容易理解，因為存在任何一項都是需要補充放療的確切指征；存在中危因素者，則需具體分析個體化處理，如直徑＞4 cm的巨塊型病灶，為ⅠB2期，本身就不是保留生育功能的指征。病灶侵犯宮頸間質(zhì)者則需確定病灶浸潤的方向，主要的考量是病灶上緣和宮頸內(nèi)口的距離能否達到1 cm以上。如果僅僅是水平擴散，與宮頸上切緣有足夠的安全距

36、離，應(yīng)該也不是保留生育功能的禁忌證。至于淋巴脈管間隙浸潤更值得商榷，在ⅠA1期的處理中，本身就有一個淋巴脈管間隙陽性按ⅠA2期處理的推薦，而且，僅有淋巴脈管間隙陽性這個中危因素，沒有其他高、中危因素者，保留生育功能術(shù)后還可以考慮只加化療不加放療。所以，我們認為具備中危因素并不是保留生育功能的絕對禁忌證，需個體化處理。,討論,（5）對于ⅠA1期患者，再次強調(diào)需經(jīng)錐切確診明確腫瘤的浸潤范圍，才能確定子宮的切除方式和宮旁、陰道切除范圍，錐切

37、切緣陽性者首選再次錐切以排除ⅠA2、ⅠB1期。（6）具備中危因素者的術(shù)后輔助放療指征，從2016指南開始新增角標(biāo)“中危因素不限于Sedlis標(biāo)準”。臨床上需區(qū)分腫瘤的組織學(xué)類型，鱗癌者可按照Sedlis標(biāo)準，腺癌者可參照“4因素模型”，4因素包括：腫瘤直徑>3 cm、淋巴脈管間隙浸潤、宮頸外1/3間質(zhì)浸潤和腺癌。存在上述任何兩個因素者，加放療患者的生存均獲益。,討論,（7）對于遠處轉(zhuǎn)移宮頸癌的處理，新版指南新增角標(biāo)“局限于鎖骨上

38、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可能可以采用根治性治療”。對于ⅣB期宮頸癌的治療，傳統(tǒng)的觀念是采用姑息、支持，即化療加支持。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)如PET-CT等檢查的進步，可以比較準確地了解腫瘤的擴散范圍。有資料表明，對于局限的遠處轉(zhuǎn)移，如僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若采用根治性放療，如盆腔外照射±陰道近距離放療±淋巴結(jié)放療，鎖骨上淋巴結(jié)放療或手術(shù)切除后加放療，再加上全身化療，部分病例可獲得較長時間的生存。這個新增角標(biāo)的意義在于提醒我們

39、，對于晚期患者應(yīng)進行個體化處理，可選擇某些患者給予更積極的治療，而不是僅僅給予保守、姑息治療。,討論,（8）近年來，免疫治療也有較大的進展，如PD-1抑制劑在惡性度很高的部分惡性黑色素瘤患者取得了明顯的療效。在已公布的2018 NCCN子宮腫瘤和宮頸癌指南中，均有推薦PD-1抑制劑Pembrolizumab(派姆單抗)用于“MSI-H/dMMR”亞型的二線治療中。目前這些藥物的應(yīng)用瓶頸在于其價格昂貴，但畢竟給患者多提供了一個選擇。,美國

40、癌癥聯(lián)合會（AJCC）宮頸癌分期（第七版）,Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 T1 宮頸癌局限于子宮 T1a 僅鏡下診斷為浸潤癌，間質(zhì)浸潤深度不超過5mm，寬度不超過7mm T1a1 間質(zhì)浸潤深度不超過3mm，寬度不超過7mm T1a2 間質(zhì)浸潤深度超過3mm，但不超過5mm，寬度超過7mm T1b 臨床可見的病灶局限于子宮頸或鏡下病變超過T1a T1b1

41、 臨床可見的病灶小于或等于4cm T1b2 臨床可見的病灶大于4cm T2 浸潤范圍超過子宮，但未及盆壁或陰道下1/3,美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）宮頸癌分期（第七版）,Ta 無宮旁浸潤 T2a1 臨床可見的病灶小于或等于4cm T2a2 臨床可見的病灶大于4cm T2b 有宮旁浸潤 T3 侵及盆壁和/或下1/3陰道，和/或?qū)е履I積水或無功能腎 T3a 侵及下1/3陰道，未到達盆壁 T3