宮頸癌的臨床癥狀與治療

1、第三節(jié) 宮 頸 癌cerical cancer,一、概述summary ： 最常見婦科惡性腫瘤, 是危害婦女健康與生命的主要疾病。患者平均年齡52.2歲,主要分布在30-35歲和50-55歲.占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸癌為46.5萬人，每年死亡20萬人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國家為智利（15.4/10萬），其次為中國（14.6/10萬

2、），第三為委內(nèi)瑞拉（11.2/10萬），日本最低（2.4/10萬）。,【臨床表現(xiàn)】,Clinical Menifestation癥狀Symptom ： 1).陰道流血 Vaginal bleeding 特點(diǎn)：接觸性出血 Contact bleeding 年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 老年婦女呈

3、絕經(jīng)后不規(guī)則流血。,,2).陰道排液(陰道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時膿性。 3).疼痛： 隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。4). 鄰近器官侵犯:壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。 嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻 腎盂積水 尿毒毒癥。 晚期出現(xiàn)惡病

4、質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:常見為肺或肝轉(zhuǎn)移。,,臨床表現(xiàn)體征Signs ： 根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。 如：CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。但如病情進(jìn)展:1）外生型：可見宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿苔；2）內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，3）潰瘍型整個宮頸有時成空洞

5、，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆；4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。,【診斷】—重點(diǎn),診斷 Diagnosis ①接觸性出血及陰道排液;②宮頸癌變視診可見癌腫、潰殤或空洞病灶;③宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性;④宮頸活檢,在宮頸鱗柱交界區(qū)域多點(diǎn)活檢;⑤宮頸管組織刮 取術(shù),適用于老年患者移行帶上移宮頸管內(nèi)者;⑥宮頸錐切組

6、織物病理檢查;⑦陰道鏡 檢查；⑧靜脈腎孟造影、膀胱鏡與 直腸鏡、CT、MRI、淋巴造影可協(xié)助臨床分期。,,2.鑒別診斷:子宮內(nèi)膜癌、宮頸粘膜下肌瘤感染、宮頸結(jié)核、宮頸肉瘤、宮 頸息肉等鑒別,分段診刮與局部活檢。,,確診后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡、 MRI或CT等檢查，確定臨床分期,制定治療方案。,【治療原則】,凡經(jīng)宮頸涂片≥ III 級者，應(yīng)重復(fù)刮片同時活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法： 1．CIN：

7、Ⅰ級暫按炎癥處理，3~6月隨訪刮片或活檢。 Ⅱ級選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。 Ⅲ級多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。,,手術(shù)治療:早期宮頸癌的主要治療方法,中晚期子宮頸癌采取放療 或手術(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療。(1) 手術(shù)：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。

8、 Ⅰa1 期：全子宮切除術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留;或可行宮頸椎切術(shù)。 IA2- llB:廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留.,(2 ) 放射治療：適用于Ⅱb期以上病人。 ①體外照射：直線加速器、 60Co ； ②腔內(nèi)照射：多用后裝治療機(jī)，放射源為137Cs銫、192Ir銥等。,放射治療,宮頸癌各期的治療,主要中、晚期宮頸癌,不能耐受手 術(shù)

9、患者。(1)術(shù)前放療適用于:①宮頸癌外生型>3cm;②llA期陰道侵犯較多者;③高 危組織類型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細(xì)胞癌;④病理分級II級以上。,,(2)術(shù)中放療(intraoprative ~adiation therapy, IORT) IORT是指在手術(shù)直視下, 放射線直接對準(zhǔn)腫瘤部位、切除腫瘤后的殘端和殘存腫瘤部位與周圍淋巴引流區(qū)域。1)主要適應(yīng)癥:①術(shù)中肉眼所見腫瘤未能徹底切除;②腫瘤中心性復(fù)發(fā),未擴(kuò)

10、散 至全身;③高危復(fù)發(fā)區(qū)在照射范圍內(nèi);④無術(shù)前放療史;⑤敏感性差的腫瘤;⑥腫瘤完 全切除有困難。,2) 禁忌證:,①廣泛轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散;②腫瘤部位深操作困難或危及生命;③腫瘤 病灶未完全在照射范圍內(nèi);④全身情況差,有放療禁忌證。(3)術(shù)后放療：補(bǔ)充手術(shù)不足,主要采取體外照射:①盆腔或腹主 動脈旁淋巴結(jié)陽性者;②血管及淋巴管有癌栓且手術(shù)范圍不夠者。 (4)宮頸癌個體放療應(yīng)根據(jù)病人具體情況和治療設(shè)備調(diào)整放療方案。 (5)

11、不宜手術(shù)治療的放療各期宮頸癌,不適宜手術(shù)的原位癌均可采用放療。,(3)化療,晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療, 手術(shù)或放療的輔助治療。 藥物有順鉑( DDP)、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、 博來霉素(BLM)、絲裂霉素、長春新堿(IFO)等。采用聯(lián)合化療,可靜脈或介 入化療。鱗癌:①BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,靜滴,第1天, (先水化); VCR 1mg, 靜推,第2天; BLM20 mg/m2靜滴,第1 -8

12、天,每3周重復(fù)1次,共3個周期。②BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,靜滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保護(hù)尿路); DDP 50mg/m2 ,靜注, (水化利尿)第1天,每3周重復(fù)1次。 腺癌：順鉑、異環(huán)磷酰胺加絲裂霉素或FU。,【預(yù)后】prognosis與臨床期別、分期及治療方法有關(guān)。 晚期死亡： 早期病例手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者預(yù)后好。