宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略

1、宮頸上皮內瘤變的診斷,診斷程序宮頸細胞病理學檢查 HPVDNA 陰道鏡檢查組織病理學檢查,宮頸癌的治療原則及主要治療方法基本上未變，但有發(fā)展及補充。,宮頸癌治療的原則 堅持個別對待(個體化原則) 首次治療至關重要,考慮宮頸癌治療的重要因素,臨床分期　年齡 　　　　　 　　決定治療措施　全身狀況 　合并癥　生育要求 　 （高度個體化原則）,,宮頸癌的治療方法主要治療方法仍然

2、是放射治療和手術治療，不論放療或手術均有很大發(fā)展。新輔助化療：包括全身化療及動脈化療。其它治療(如熱療等)尚未列入主要的輔助治療。手術與放療的選擇原則仍無改變。,宮頸癌的放射治療,目前標準的宮頸癌根治性放射治療方案：盆腔體外照射加腔內近距離照射，同時應用以鉑類為基礎的化療。早期患者根治術后如存在手術切緣不凈、淋巴結轉移、宮旁浸潤等高危因素需術后輔助同步放化療。如有深層間質浸潤、淋巴血管間隙受侵等應予輔助盆腔放療。,放化療,NIH臨

3、床公告, 2/99􀁑 放化療始終能使生存獲益􀁑 “對于需要接受放療的宮頸癌患者，需積極考慮放療同時加用以順鉑為基礎的同步化療”,宮頸癌放化療未來方向,放療同時更多有效的化療方案：􀂄順鉑/紫杉醇􀂄順鉑/吉西他濱􀂄順鉑/西妥昔單抗􀂄順鉑/托泊替康􀂄順鉑/貝伐單抗􀂄Cox-2

4、抑制劑,宮頸癌的手術治療,1）手術范圍：宮頸癌的臨床分期是以宮頸原發(fā)癌灶對宮旁主、骶韌帶和陰道的侵犯而確定的，因此宮頸癌廣泛手術是以切除對宮旁主、骶韌帶和陰道的寬度來確定的。宮頸癌的手術范圍包括：子宮、宮頸及主、骶韌帶，部分陰道和盆腔淋巴結。一般不包括輸卵管和卵巢。盆腔淋巴結清掃手術范圍：雙側髂總淋巴結，髂內、外淋巴結，深腹股溝淋巴結，閉孔深、淺淋巴結，不包括腹主動脈旁淋巴結。如果髂總淋巴結陽性，可以清掃腹主動脈旁淋巴。,宮頸癌的手

5、術治療,（2）手術類型：分為五種類型：I型擴大子宮切除即筋膜外子宮切除術。Ⅱ型擴大子宮切除即次廣泛子宮切除術：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。Ⅲ型擴大子宮切除即廣泛子宮切除術：靠盆壁切除主、骶韌帶和上1/3陰道。Ⅳ型擴大子宮切除即超廣泛子宮切除術：從骶、主韌帶根部切除，陰道1/2或2/3。Ⅴ型擴大子宮切除即盆腔臟器廓清術（前盆、后盆、全盆）。,手術的發(fā)展腹式手術腹腔鏡手術陰式手術 ①Schauta手術加腹腔鏡盆腔淋

6、巴結清掃。 ②根治性宮頸切除術(保留生育)，經陰道根治性宮頸切除術(Dargent)加腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術。,Schauta手術,Dargent手術,處理指南宮頸癌試行處理指南(FIGO/IGCS)簡介NCCN腫瘤學臨床實踐指南（09）,FIGO婦癌委員會對宮頸癌臨床分期的規(guī)定只能在治療前確定分期，一經確定，不能更改；分期根據盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期。術后病理結果不能改變原分期，可另作報告。分期應由兩位

7、有經驗醫(yī)師同時檢查后作出，必要時在麻醉下作盆腔檢查。FIGO強調，以上臨床分期原則必須嚴格遵守。,,FIGO分期應用最廣泛􀂄“臨床”分期系統(tǒng)在全球范圍應用􀂄主要關注疾病局部浸潤范圍􀂄以決定手術的可行性和根治性􀂄淋巴結轉移—盆腔或/和腹主動脈旁(PALN)—不影響分期，盡管明顯影響疾病預后􀂄分期不依賴在美國應用最普遍的“現(xiàn)代放射影像”

8、,,信息主要來自鱗癌(~80%)—腺鱗癌和腺癌􀁑分期研究與FIGO分期方案脫節(jié)—淋巴結受累是最重要的的不利預后因素—手術分期作為“金標準”—放射影像學進展，包括PET􀁑播散方式相當程度上可預測,,總則宮頸癌指南􀁑手術和放療是主要的治療模式—局部-區(qū)域治療—對于早期別病變手術與放療等效—非常早期的病變有可能行保留生育功能手術—局部晚期病變(IB2–IVA)

9、適用放療􀁑放療同時需考慮含鉑類的同步化療—單純化療不能治愈明確的疾病􀁑應避免三學科治療方式的毒性反應，尤其是根治手術+根治性放療—若實施術后輔助放療或放化療的可能性很大，選擇初始放化療更好,,自然病程(相當程度上可預測的模式)􀂄局限于宮頸—鱗柱交接部浸潤前病變(主要依據巴氏涂片檢查)—“微小浸潤”癌—肉眼可見的浸潤癌􀂄局部擴散—宮旁/陰道/

10、子宮底轉移—盆腔，然后腹主動脈旁淋巴結—膀胱/直腸粘膜受侵少見􀂄遠處轉移,,放射參數(shù)􀁑外照射必須覆蓋受累的/有累及風險的淋巴結􀁑近距離放療很關鍵􀁑當由有經驗的醫(yī)師操作時HDR(高劑量率) 與LDR (低劑量率) 等效。􀁑注意劑量、總治療時間􀁑IMRT (調強放射治療)作為初始治療尚未成熟—可考慮在再次照射時使

11、用,臨床分期（CERV-1）,病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,IA1期,IA2期IB1期IIA期（≤4 cm）,部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期,單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,見初始治療（C

12、ERV-2）,見初始治療（CERV-2）,見初始治療（CERV-4）,見初始治療（CERV-7）,檢查,臨床分期,IB2期IIA期（＞4 cm）,見初始治療（CERV-2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸片常規(guī)做，CT/MRI （＜IB1期可選擇做），PET掃描可選擇性做,,臨床分期（CERV-1）,病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可

13、選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,IA1期,IA2期IB1期IIA期（≤4 cm）,部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期,單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,見初始治療（CERV-2）,見初始治療（CERV-2）,見初始治療（CERV-4）,見初始治療（CERV-7）,檢查,臨床分期,IB2期IIA期（＞4 cm）,見初始治

14、療（CERV-2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,微小浸潤癌須錐切活檢診斷,,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術 或如果患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術（2B類）,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁

15、淋巴結取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈

16、旁淋巴結取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術（3類）,見監(jiān)測（CERV-8）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術 或如果患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術（2B類）,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣 或近距離放療＋

18、盆腔放療（A點劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（2B類）或盆腔放療＋

19、順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術（3類）,見監(jiān)測（CERV-8）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初

20、始治療,①采用HDR腔內放療，A點劑量50 Gy (5球5腔),,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術 或如果患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術（2B類）,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣

21、 或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（2B

22、類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術（3類）,見監(jiān)測（CERV-8）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,臨床分期,初始治療,,②如錐切切緣陽性，則重復錐切，或筋膜外子宮切除。,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術 或如果患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術（2B類）,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結

24、取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴

25、結取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術（3類）,見監(jiān)測（CERV-8）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,③小于45歲患者可保留雙側卵巢，如考慮術后需盆腔放療，則行卵巢側方移位，并作標記。,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術 或如果患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術（2B類）,根治性子宮切除術

27、＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣,根治

28、性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術（3類）,見監(jiān)測（CERV-8）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,見

29、監(jiān)測（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,④小于45歲患者可保留雙側卵巢，如考慮術后需盆腔放療，則行卵巢側方移位，并作標記。,腹主動脈旁淋巴結切除范圍：至腸系膜下動脈水平,,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術 或如果患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀

30、察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術（2B類）,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 c

31、m（IB1期）者行根治性宮頸切除術以保留生育功能＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣,根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術＋腹主動脈旁淋巴結取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術（3類）,見監(jiān)測（CERV-8）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CER

32、V-3）,見手術發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,見監(jiān)測（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,⑤先靜脈或介入化療1-2療程，或腔內放療A點15Gy，再根治性子宮切除+盆腔+腹主動脈旁淋巴結切除術,輔助治療1（CERV-3）,手術發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結陰性,盆腔淋巴結陽性或手術切緣陽性或宮旁組織陽性,手術分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性,觀察或盆

33、腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠處轉移,有遠處轉移,如有指征，對可疑轉移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測（CERV-8）,腹主動脈旁淋巴結放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、輔助治療1（CERV-3）,手術發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結陰性,盆腔淋巴結陽性或手術切緣陽性或宮旁組織陽性,手術分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠處轉移,有遠處轉移,如有指征，對可疑轉移部位考慮活檢,陰性,陽性

35、,見監(jiān)測（CERV-8）,腹主動脈旁淋巴結放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,①全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項危險因素中任何一項）或標準盆腔野外照射（具有下列三項中2項或以上者）:骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大 (> 4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤≥1/2,,輔助治療1（CERV-3）,手術發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結陰性,盆腔淋巴結陽性或手術切緣

36、陽性或宮旁組織陽性,手術分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠處轉移,有遠處轉移,如有指征，對可疑轉移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測（CERV-8）,腹主動脈旁淋巴結放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近

37、距離放療,全身治療/個體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,②全盆腔標準野外照射（出現(xiàn)下列三項危險因素中任何一項）：骨盆中平面劑量45 ~ 50Gy，同步靜脈化療 (順鉑30 mg/M2/W)：淋巴結轉移宮旁浸潤切緣陽性（宮旁）陰道放療：陰道切緣陽性者，補充陰道粘膜下0.5 cm 處45 Gy腔內放療 (7.5 Gy/次，共6次),輔助治療1（CERV-3）,手術發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結陰性,盆腔淋巴結陽性或手術

38、切緣陽性或宮旁組織陽性,手術分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠處轉移,有遠處轉移,如有指征，對可疑轉移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測（CERV-8）,腹主動脈旁淋巴結放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±

39、;近距離放療,全身治療/個體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,③延伸野照射：髂總淋巴結轉移、2個或以上盆腔淋巴結轉移、或較大的盆腔淋巴結轉移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量45-50Gy。,輔助治療1（CERV-3）,手術發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結陰性,盆腔淋巴結陽性或手術切緣陽性或宮旁組織陽性,手術分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受

40、侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠處轉移,有遠處轉移,如有指征，對可疑轉移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測（CERV-8）,腹主動脈旁淋巴結放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期IIA期（＞4 cm）IIB期，IIIA期,

41、IIIB期，IVA期,手術分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（2B類）,或,僅影像學檢查,陰性,陽性,淋巴結陰性,淋巴結陽性,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療,見淋巴結狀況（CERV-5）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療,如果有臨床指征行細針穿刺活檢,見影像檢查結果（CERV-6）,,,,,,,,,,,,,,,,初始治療2（CERV-4）,臨床分期,初始治療,手術分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結陽性/腹主動脈旁

42、淋巴結陰性,手術分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性,根據臨床需要行進一步影像學評估,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療,盆腔放療＋腹主動脈旁淋巴結放療＋含順鉑的同步化療＋近距離放療,全身治療/個體化放療,無遠處轉移,有遠處轉移,如有指征，對可疑部位考慮活檢,陰性,陽性,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4 cm）；IIB，IIIA, IIIB，IVA期淋巴結狀況,初始治療3（CERV-5）,初

43、始治療,CT、MRI和/或PET發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結；如果臨床有指征行細針穿刺活檢,盆腔淋巴結陽性；腹主動脈旁淋巴結陰性,盆腔淋巴結陽性；腹主動脈旁淋巴結陽性,遠處轉移；有臨床指征則同時行活檢證實,盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的同步化療（1類）±腹主動脈旁淋巴結放療f,或,腹膜后淋巴結切除術,考慮腹膜后淋巴結切除術,腹主動脈旁陰性,腹主動脈旁陽性,盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的化療（1類）,延伸野放療＋近距離放療＋含順鉑

44、的化療,延伸野放療＋含順鉑的化療＋近距離放療,全身治療/個體化放療,見監(jiān)測(CERV-8),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4 cm）IIB，IIIA, IIIB，IVA期 影像檢查結果,初始治療,初始治療4（CERV-6）,單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,IA1期,IA1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥IA2期,病理檢查,無淋巴脈管間隙浸潤,見監(jiān)測(CER

45、V-8,病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,切緣陰性；影像學檢查陰性,切緣陽性殘留病灶大，或影像學檢查陽性,盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療,或,完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結取樣,影像學檢查淋巴結陰性,影像學檢查淋巴結陽性,淋巴結陰性,淋巴結陽性

46、或手術切緣陽性或宮旁組織陽性,觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療,盆腔放療（如腹主動脈旁淋巴結陽性則給予腹主動脈旁淋巴結放療）＋含順鉑的同步化療±個體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）,肉眼可見的增大淋巴結可考慮手術減瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,初始治療,,,單純子宮切除術后意外

47、發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,IA1期,IA1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥IA2期,病理檢查,無淋巴脈管間隙浸潤,見監(jiān)測(CERV-8,病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,切緣陰性；影像學檢查陰性,切緣陽性殘留病灶大，或影像學檢查陽性,盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療,或,完全宮旁組織切除

48、＋盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結取樣,影像學檢查淋巴結陰性,影像學檢查淋巴結陽性,淋巴結陰性,淋巴結陽性或手術切緣陽性或宮旁組織陽性,觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療,盆腔放療（如腹主動脈旁淋巴結陽性則給予腹主動脈旁淋巴結放療）＋含順鉑的同步化療±個體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）,肉眼可見的增大淋巴結可考慮手術減瘤,,,,,,,,,,,,,

49、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,初始治療,,,陰道殘端切除,,,監(jiān)測（CERV- 8）,定期詢問病史和體檢宮頸細胞學檢查＋第1年每3個月隨診1次，第2年每4個月隨診1次，隨后3年每6個月隨診1次，然后每年隨診1次每年1次胸片（2B類）每6個月1次全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌酐檢查（選擇性）有臨床指征時行CT/PET掃描建議放療后使用陰道擴張器,疾病持續(xù)或復發(fā),盆腔/腹腔/胸部CT/

50、PET掃描部分病例可行手術探查,見復發(fā)的治療〔盆腔復發(fā)〕(CERV-9),見復發(fā)的治療〔盆腔外或腹主動脈旁復發(fā)〕(CERV-10),,,,,,,,,,,,監(jiān)測,檢查,SCCA, Ca125,,盆腔復發(fā)（CERV-9）,盆腔復發(fā),無放療史或既往放療部位之外的復發(fā),放療后復發(fā),確定性盆腔放療＋鉑類為主的化療±近距離放療,中心性復發(fā),非中心性復發(fā),盆腔廓清術±術中放療（IORT）,嚴格挑選的、病灶?。ǎ? cm

51、）的患者,或,盆腔廓清術或腫瘤切除并對切緣鄰近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療或針對腫瘤局部的放療±化療或鉑類為主的化療或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗,根治性子宮切除術或近距離放療,再復發(fā),鉑類為主的化療或最好的支持治療（見NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗,再復發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,復發(fā)的治療,盆腔外或腹主動脈旁復發(fā)（CERV-10

52、 ）,盆腔外或腹主動脈旁復發(fā),多灶或無法切除,單個病灶,化療或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）,切除±術中放療或針對腫瘤局部的放療＋同步化療或化療,放療（選擇性）或輔助化療（選擇性）或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）,復發(fā)的治療,,,,,,,,,,復發(fā)或轉移性宮頸癌的化療方案,一線聯(lián)合方案1順鉑/紫杉醇（1類）順鉑/托泊替康（1類）順鉑/吉西他濱（2B類）卡鉑/紫杉醇,可供選擇的一線單

53、藥方案順鉑卡鉑紫杉醇托泊替康（2B類）,二線方案（下列均為2B類）多西他賽異環(huán)磷酰胺長春瑞濱伊立替康表柔比星絲裂霉素5-氟尿嘧啶,謝謝！,年輕婦女宮頸癌,定義：年齡≤35歲的宮頸 癌患者 近年來，其發(fā)生率有明顯 增加的趨勢，已經引起了婦科腫瘤學界的重視。,宮頸癌的臨床病理特征變化,青少年、年輕婦女的CIN發(fā)生率明顯↑。年輕婦女患宮頸癌的發(fā)生率與死亡比↑。腺癌的比

54、例↑，5～10％。診斷患宮頸癌前3年內，宮頸細胞學多為陰性。推測該類腫瘤發(fā)展迅速。預后差，生存率低。,臨床表現(xiàn)與診斷,早期通常無癥狀 → 發(fā)現(xiàn)異常細胞學 → 活檢 → 診斷期別一般較早，鏡下早期浸潤癌4～36％宮頸外觀多數(shù)正常（鏡下早浸癌、隱匿癌）→ 容易誤診,治療與預后,與老年宮頸癌的治療原則略有不同。特別強調保留卵巢功能與性功能。綜合治療預后差：病理類型，淋巴轉移↑,宮頸小細胞癌（SCCC）,一種應該重視的特殊類型腫瘤

55、惡性程度高早期容易發(fā)生遠處轉移預后差,臨床表現(xiàn),大多數(shù)與普通型宮頸癌相同。極少數(shù)出現(xiàn)內分泌癥狀－－Cushing’s綜合征,診斷,主要依靠病理學診斷SCCC組織病理性特征與肺小細胞癌非常類似噬銀細胞癌、神經內分泌小細胞癌、燕麥細胞癌,治療,基于肺小細胞癌治療的成功經驗，對于SCCC必須強調綜合治療?；熣加兄匾牡匚?。綜合治療,化療的理論依據,SCCC患者在確診時有60～82％發(fā)生淋巴脈管間隙受侵，在早期病變中發(fā)生盆