2014年肺癌nccn指南解讀

1、2014年肺癌NCCN指南解讀,NCCN證據(jù)類型,1類證據(jù)高級別證據(jù)，NCCN一致結(jié)論2A類證據(jù)較低級別證據(jù)，NCCN一致結(jié)論2B類證據(jù)較低級別證據(jù)，NCCN普通結(jié)論（有分歧意見）3類證據(jù)有臨床證據(jù)，NCCN討論有較大分歧,非小細(xì)胞肺癌2013—2014指南更新,治療前評估局部病變局部治療高?；颊呔植恐委熀筝o以全身治療（目前尚無靶向藥物證據(jù)）全身病變系統(tǒng)性化療——不同狀態(tài)下的藥物選擇適當(dāng)?shù)木植恐委?肺癌篩查

2、,高危人群推薦低劑量CT（low-dose CT, LDCT）篩查The National Lung Screening Trial (NLST) 將高危人群（ ≥ 30 包/年, 年齡 55 至 74 歲）隨機(jī)分為胸片每年一次篩查或LDCT每年一次篩查LDCT 使人群肺癌特異性死亡率降低 20%，總死亡率降低 7%LDCT的應(yīng)用可降低肺癌總體死亡率 — 更多早期病例得以檢出LDCT篩查的缺點(diǎn)高危人群有更多機(jī)會合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)，

3、而其中大多數(shù)為良性病變整體效能偏低，性價比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.,治療前評估,,,>10mm非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)—— “體積增大”改為“體積增大或?qū)嵭圆糠煮w積增大,治療前評估,2. 初始評估—— “支持治療”改為“綜合姑息治療”,,治療前評估,3. 多發(fā)肺腫瘤——體積雖小，但明顯增大或FDG代謝明顯升高者，應(yīng)考慮予以處理

4、,,治療后隨訪,治療后腫瘤達(dá)到完全緩解的 I-IV患者：頭2年每6-12個月一次體檢及胸部CT，以后每年一次（2A證據(jù)）控?zé)熃逃?，藥物管理PET 或 腦部 MRI 不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目,,Lung Cancer: NSCLC7%,Stage II,31%,Stage III24%Stage I38%Stage IV,I 期NSCLC——手術(shù)仍然是首選,I 期 NSCLC 的 5 年生存

5、率臨床分期 IA : 61%病理分期 IA : 67%臨床分期 IB : 38%病理分期 IB : 57%常規(guī)放療：生存率約為根治性手術(shù)的 ½SABR：未來的手術(shù)替代治療？輔助化療：必須有選擇地進(jìn)行,I 期NSCLC——手術(shù)仍然是首選,不能手術(shù)的 IA 患者—— 根治性放療包括立體定向放療 (SABR),,,不能手術(shù)的 I 期肺癌 SABR 結(jié)果,,RTOG0236,北美第一個采用SABR治

6、療早期肺癌的臨床試驗(yàn)入組外周型NSCLC，<5cm, N0,RTOG 0236,II 期臨床試驗(yàn)，入組55例患者中位隨訪時間34.4個月（4.8-49.9個月）44例 T1，11例 T23年原發(fā)腫瘤局控率 97.6%3年 DFS 48.3%， 3年 OS 55.8%7例患者發(fā)生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）其中以肋骨骨折及胸壁皮膚損傷發(fā)生率最高,RTOG 0236（特別注意中央型病變）,6例可能與治

7、療相關(guān)的死亡4例細(xì)菌性肺炎，1例心包滲出，1例大出血距支氣管樹2cm禁飛區(qū)（No-Fly-Zone),局部控制與生物效應(yīng),BED=nd(1+d/α/β), 60Gy/3次的BED=180EGy,Onishi, et al. J Thor Onc, 2007,I 期NSCLC術(shù)后輔助治療,R0切除術(shù)后（完整切除無殘留）：不需要輔助放療R1切除術(shù)后（鏡下殘留）：首選再手術(shù)，可考慮放化療（序貫或同期，2B）R2切除術(shù)后（肉眼殘留）

8、：首選再手術(shù)，可考慮同期放化療（2B）R0切除術(shù)后的具有高危因素的IB期：術(shù)后化療（2A證據(jù)）低分化腫瘤（包括低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤），腫瘤>4cm脈管侵犯，臟層胸膜侵犯楔形切除，不完全的淋巴結(jié)分期（Nx）,II 期NSCLC——手術(shù)仍然是首選,若手術(shù)有禁忌可選擇根治性放化療目前報道的數(shù)據(jù)很少R0手術(shù)的患者IIA (T2b,N0)：高?；颊咻o助化療IIA (T1,T2a,N1)：輔助化療IIB (T2bN1，T3N

9、0): 輔助化療R1切除術(shù)后首選再手術(shù)加術(shù)后化療可考慮放化療（序貫或同期）R2切除術(shù)后首選再手術(shù)加術(shù)后化療可考慮同期放化療,,,IIIA期患者的治療— 多學(xué)科綜合模式,原則—爭取腫瘤初治后完全緩解，即盡量切除T3N1：手術(shù)+輔助化療T1-2，T3，N2：術(shù)前化療/放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療/放療T4N0-1：術(shù)前同期放化療+手術(shù)R0切除后：觀察，化療總共4個療程R1切除后：再切除+化療或放化療（序貫或同期）R2切

10、除后：再切除+化療或同期放化療不可切除者根治性同期放化療,IIIB期NSCLC——根治性同期放化療,,,,1990年之前標(biāo)準(zhǔn)放療方案為 6000cGy/6周RTOG 73-01結(jié)果：3年生存率有提高，5年生存率僅5%需要尋找其他方法以提高療效Perez et al. Cancer 1980;45:2744-2753,局部晚期NSCLC放化療,21,,,22,多個薈萃分析結(jié)果提示放化療聯(lián)合使用較單純放療能使患者得到有顯著差異

11、的生存獲益何為放化療的最合理搭配？,Meta分析結(jié)果,23,,,24,,,25,,,26,,,27,,,28,對于不能手術(shù)的NSCLC患者放療加化療比不加化療要好同期化療比序貫化療要好2014年NCCN指南泰素+卡鉑同期化療為2A類證據(jù)（2013年為2B）,臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),29,同期放化療藥物方案選擇,,同期放化療是標(biāo)準(zhǔn)方案要不要加誘導(dǎo)化療？要不要加鞏固化療？,對一般狀態(tài)好的晚期患者,31,,,32,,,33,,,34,,

12、,35,誘導(dǎo)化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益鞏固化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益,現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果提示,36,RTOG 9311是第一個關(guān)于NSCLC放療靶區(qū)研究的臨床試驗(yàn)179例患者進(jìn)入研究14例出現(xiàn)野外復(fù)發(fā)12例出現(xiàn)野內(nèi)復(fù)發(fā)2 例同時出現(xiàn)野內(nèi)及野外復(fù)發(fā)9%（16/179）出現(xiàn)野外縱膈復(fù)發(fā),是否需要預(yù)防照射？,37,,,38,不做預(yù)防照射并未降低療效，野外復(fù)發(fā)略高只對陽性病灶進(jìn)行照射有助于提高照

13、射劑量，降低毒性，進(jìn)而提高遠(yuǎn)期生存率最好按PET-CT結(jié)果進(jìn)行GTV勾畫誘導(dǎo)化療能在一定程度上縮小腫瘤體積，為劑量提升創(chuàng)造條件,臨床試驗(yàn)結(jié)果提示,39,存在量效關(guān)系,40,3DCRT vs. IMRT 局控比較,MD ANDERSON 1999 至 2006 年 共 496 例 局晚期 NSCLC治療方式: 化療聯(lián)合 3DCRT: 318 例化療聯(lián)合 4DCT/IMRT: 91例兩組中位放療劑量：63 Gy,41,Liao

14、et al: IJROBP 2009,患者一般情況列表,42,,,,,Outcome and TRP of IMRT vs. 3DCRT,3DCRT,IMRT,IMRT,IMRT,3DCRT,3DCRT,Liao et al: IJROBP 2009,局控率,轉(zhuǎn)移率,生存率,RTOG 0617：研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：OS高劑量 vs. 標(biāo)準(zhǔn)劑量RT西妥昔單抗 vs. 無西妥昔單抗期望總生存期從對照組的17.1個月延長到研究組的24

15、個月,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.,*化療=卡鉑/紫杉醇,主要入組條件,新診斷不可切除IIIA/B期NSCLC存在N2/N3疾病的患者如果無法檢測到原發(fā)腫瘤也可入組無鎖骨上或?qū)?cè)肺門淋巴結(jié)腫大PS 0/1年齡?18歲FEV1?1.2L/秒或?50%的預(yù)測值正常肝腎骨髓功能簽署書面知情同意,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7

16、501.,與治療相關(guān)的不良事件,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.,食管炎,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.,研究結(jié)果：OS和PFS,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.,os,PFS,研究結(jié)果：局部失敗率和遠(yuǎn)處失敗率,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abs

17、tract 7501.,局部失敗率,遠(yuǎn)處失敗率,多變量COX模型,Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.,RTOG0617的結(jié)論與推想,高劑量放療組的死亡風(fēng)險比標(biāo)準(zhǔn)劑量組高56%，食管炎發(fā)生率更高(21% vs. 7%)為何更高劑量沒有帶來生存或局部控制的獲益？允許采用精度較差的技術(shù)（3DCRT），IMRT的實(shí)施是一個復(fù)雜的過程心臟受到高劑量照射的體積及食管炎發(fā)生率與生存相關(guān)，提示治

18、療毒性增加可能是導(dǎo)致最終結(jié)果的重要因素GTV（腫瘤體積）較大，同時采用3DCRT技術(shù)或不恰當(dāng)?shù)腎MRT技術(shù)以提高劑量，可能與毒性增加相關(guān),Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.,根據(jù)正常組織耐受限制進(jìn)行的III期NSCLC同期放化療的放療劑量遞增研究（II期）,放療計(jì)劃設(shè)計(jì)：4DCT，平均肺劑量<19Gy，脊髓劑量<54Gy, 臂叢劑量<66Gy放療劑量55-69Gy

19、，頭45Gy按1.5Gy BID給予，然后改2Gy每天一次中位OS 24個月點(diǎn)評：放療計(jì)劃設(shè)計(jì)有待商酌，劑量遞增需以保護(hù)正常器官為基礎(chǔ),,,,同期放化療是局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式泰素+卡鉑為同期化療2A證據(jù)在現(xiàn)有藥物組合下，誘導(dǎo)化療及鞏固化療聯(lián)合同步放化療并未能提高患者長期生存高劑量與精確放療能提高局控并轉(zhuǎn)化為生存時間的延長，但必須注意治療毒性的控制,小結(jié),54,IV期及晚期NSCLC—突變患者,強(qiáng)調(diào)標(biāo)本的獲取及組織、

20、基因分型二線治療時再次活檢EGFR、ALK基因狀態(tài)應(yīng)盡可能明確TKI藥物應(yīng)作為IV期EGFR突變患者的一線治療目前尚無證據(jù)在可手術(shù)患者中作為一線使用Afatinib可作為一線使用化療期間發(fā)現(xiàn)突變，應(yīng)中止化療改用TKICrizotinib作為IV期ALK突變患者的一線治療轉(zhuǎn)移灶處理（腦、骨轉(zhuǎn)移）無癥狀：繼續(xù)服藥并觀察有癥狀：視腫瘤范圍行腦部放療，脈沖式TKI治療腦膜轉(zhuǎn)移,IV期及晚期NSCLC野生型—腺癌,,IV期及晚

21、期NSCLC野生型—鱗癌,,小細(xì)胞肺癌—目前的治療常規(guī),局限期小細(xì)胞肺癌 （Limited-staged SCLC)同期化療 + 放射治療以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療：4（至6）個療程胸部放療：在第1或第2個療程化療開始時加入對于早期患者，手術(shù)也是一種選擇，但無確切臨床證據(jù)全腦預(yù)防性放療（Prophylactic Cranial Irradiation, PCI):同期化療及胸部治療結(jié)束后，對治療有效的患者,目前的治療常規(guī),廣泛期小

22、細(xì)胞肺癌 （Extensive-staged SCLC)以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療：4（至6）個療程全腦預(yù)防性放療（Prophylactic Cranial Irradiation, PCI):對化療有效的患者胸部放療？僅一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)提示可改善OS(Jeremic 1999),小細(xì)胞肺癌2013—2014指南更新,治療前評估PET-CT不能明確病變（骨）性質(zhì)時，應(yīng)補(bǔ)充X片或MRI局限期病變定義AJCC（第7版）I — I

23、II期 （任何 T, 任何 N，M0）剔除不能達(dá)到根治劑量的 T3及 T4期廣泛期病變定義AJCC（第7版）IV 期 （任何 T, 任何 N，M1a/b）不能達(dá)到根治劑量的 T3及 T4期預(yù)防性全腦照射不適于PS評分低或有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,是否可以手術(shù)？,,,,局限期放療范圍及劑量問題,是否需要預(yù)防照射多個研究表明，IFRT后單純淋巴結(jié)復(fù)發(fā)比例低（0-11%，大部分<5%）,尤其在以PET-CT為依據(jù)勾畫靶區(qū)時（1.