2014小細胞肺癌nccn指南解讀

1、,2014小細胞肺癌ＮＣＣＮ指南解讀,郟縣人民醫(yī)院腫瘤科 劉國仁 2014.05.05,在2014版指南中重新肯定了骨掃描和MRI的作用，在PET/CT無法確診的時候建議做骨掃描或MRI檢查，這一點和2013版指南在概念上有了較大的修訂。,2014NCCN更新解讀,2014版指南將“PET/CT或骨掃描顯示有異常同位素濃聚但無法確定是否有潛在骨轉(zhuǎn)移時，可考慮做MRI檢查”，修改為“如果PET/CT不能確定是否有骨轉(zhuǎn)移

2、存在，可考慮做骨掃描或MRI檢查”。,在2013版指南對于進展期小細胞肺癌患者，如果PS評分為0～2分者，以采用單藥維持化療、臨床試驗性治療或局部放射治療以緩解癥狀。經(jīng)過多中心的研究和觀察，使用托泊替康維持治療可以有效地延長患者生存時間，因此托泊替康被作為Ⅰ類推薦藥物，至少維持2個療程，將患者的疾病控制在最佳狀態(tài)，直至病情進展或出現(xiàn)難以耐受的不良反應。,2014NCCN更新解讀,在復發(fā)或原發(fā)性進展期疾病、PS評分為0～2分的患者后續(xù)

3、治療中，刪除了“臨床試驗”。,在2013版指南中，高度強調(diào)了手術(shù)后患者的全腦預防性放射治療，但是“對于手術(shù)完全切除并接受輔助化療的患者”，這種治療可能會給患者帶來其他的傷害或成為一種過度治療，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和神經(jīng)不良反應。,2014NCCN更新解讀,2013版指南在外科手術(shù)原則中第四點的原文：“對于完全或部分緩解的患者，預防性腦放射可以改善無病生存期和總生存期。因此，對于手術(shù)完全切除并接受輔助化療的患者，Ⅰ類推薦給予預

4、防性全腦照射”。2014版指南將“Ⅰ類推薦”作了刪除，改為推薦。,在2013版指南中對吸煙患者只建議戒除，并未具體闡述所采取的策略。2014版指南則細化為戒煙勸告、措施輔導，甚至于可以用藥物協(xié)助戒煙。并且提出了“5A”模式：即詢問（Ask）、勸告（Advise）、評估（Assess）、協(xié)助（Assist）、戒煙安排（Arrange），具體到每一項可實際操作的行為，以此來完善戒煙的具體內(nèi)容，達到戒煙的效果。,2014NCCN更新解讀,在

5、支持性治療原則一節(jié)中將“戒煙輔導和干預”具體修改為“戒煙勸告、輔導和藥物治療”，并且提出了“5A”模式,2014NCCN更新解讀,在化療原則一節(jié)中，將“化療作為主要治療方法”改為“化療作為主要治療或輔助治療方法”，但是化療方案及療程未作任何修改。放射治療原則一節(jié)中，將原有“同中心多野放射治療時必須大于4個照射野”刪除了“必須大于4個照射野”。在放射治療原則“預防性頭顱放射”一節(jié)中新增了“在初始治療不良反應緩解后方可施行預防性頭顱放

6、射，對于PS評分差或神經(jīng)認知功能受損的患者不建議預防性頭顱放射?！蓖瑫r建議對于腦轉(zhuǎn)移患者的全腦放射劑量為30Gy。,,局限期2013版指南定義為：病變局限于單側(cè)胸腔并可納入1個放射野進行治療。（Tany，Nany，M0；除外T3～4期因肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)而無法納入1個放射野）?！?2014版指南修訂為：AJCC（第7版）Ⅰ～Ⅲ期（Tany，Nany，M0）病灶可以有效地在1個放射野中得到治療，除外 T3～4由于肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；或瘤體/結(jié)節(jié)體積

7、過大而不能夠納入到1個放射野計劃中完成。,2014NCCN更新解讀,在小細胞肺癌分期章節(jié)中，小細胞肺癌依舊分為2期，即局限期和廣泛期，但是在其定義方面納入了美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第 7 版TNM分期內(nèi)容。,廣泛期2013版指南定義為 ：病變超出單側(cè)胸腔，可以合并有惡性胸腔積液、心包積液或血行轉(zhuǎn)移（Tany，Nany，M1a/b；T3～4 期肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)）?！?014 版指南修訂為：AJCC（第7版）Ⅳ期（Tany，Nany，M

8、1a/b）或 T3～4肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié) ；或瘤體/結(jié)節(jié)體積過大而不能夠納入到1個放射野計劃中完成。,2014NCCN更新解讀,在小細胞肺癌分期章節(jié)中，小細胞肺癌依舊分為2期，即局限期和廣泛期，但是在其定義方面納入了美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第7版TNM分期內(nèi)容。,比較2013和2014兩版指南，二者雖然在表述上有一定差異，但TNM分期上并沒有很大修改，只是把TNM分期的概念直接加入分期定義里，并且增加對瘤體體積的描述。,2014NCCN

9、更新解讀,美國退伍軍人肺癌協(xié)會（VALSG）局限期定義為：腫瘤位于一側(cè)胸腔，即便發(fā)生局部轉(zhuǎn)移或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只要這些病灶和原發(fā)病灶能夠在1個放射野里進行有效治療，也屬于局限期。國際肺癌研究會（JASLC）提出了改進分期法，建議局限期應包括局限于一側(cè)胸腔病灶伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肺門、同側(cè)或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及同側(cè)胸腔積液都屬于局限期。TNM分期法被引入才使小細胞肺癌的分期更加完善。,,,,,M1

10、a 對側(cè)肺葉出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)；胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔（或心 包）積液,,流行病學,中國發(fā)病率略低于北美（9.5-18%：20-25%）小細胞肺癌在肺癌中的比率，各國報道不一致 美國癌癥研究院 18% 歐洲 20-25% 我國港臺地區(qū) 14% 　大陸地區(qū) 10-15%美

11、國>30000例新病例/年,病因和臨床病理特點,發(fā)病和吸煙量、職業(yè)接觸史有關(guān) －幾乎均為吸煙者，通常是重度吸煙者惡性程度高、預后惡劣、病程發(fā)展迅速 －可就診時絕大部分為進展期，易早期轉(zhuǎn)移 －倍增時間（TD）短75.9天,90%SCLC診斷時已有胸內(nèi)器官、 組織侵犯、淋巴道、遠道轉(zhuǎn)移，局限期：30—40%，廣泛 期；60-70% －平均自然生存期僅3-6月，預后差，5年生存率平均約5%

12、左右好發(fā)部位－以支氣管為中心播散，僅5%為外周孤立小病灶,小細胞肺癌或者小細胞和非小細胞混合癌的原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶活檢病理或細胞學病理,病理評估：血常規(guī)，生化、胸部/肝臟/腎上腺靜脈增強CT、頭顱MRI或頭顱增強CT（必要時）局限期考慮行PETCT檢查 建議戒煙,局限期（任何T，任何N，M0；除外T3～4期因肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)而無法納入1個放射野）,廣泛期d（任何T，任何N，M1a/b，T3～4期肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)）,,,診 斷,基線評

13、估,分 期,小細胞癌的分期與治療（2014年NCCN指南）,局限期,1、如果有胸腔積液，應該行胸腔穿刺，如果胸腔穿刺無陽性結(jié)果，建議行胸腔鏡檢查。2、肺功能檢查3、如果PET-CT不確定的時候，可行骨X線或磁共振檢查。4、一部分病人需要做骨髓活檢,臨床分期T1-2,N0,局限期分期超過T1-2,N0,胸水穿刺、骨髓穿刺或骨掃描認為有轉(zhuǎn)移,PET檢查,縱隔鏡或外科手術(shù)及 內(nèi)視鏡分期,,,,,見廣泛期的治療,,小細

14、胞癌的分期與治療（2014年NCCN指南）,分期,進一步檢查,NSCL-1,NSCL-2,臨床分期T1-2,N0,縱隔無轉(zhuǎn)移,縱隔有轉(zhuǎn)移或無法手術(shù),肺葉切除術(shù)（推薦）縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或取樣,N0,化療,N+,同步化療+縱隔放療,好的身體狀態(tài)（ps0-2）,差的ps3-4由肺癌所致,差的ps3-4不由肺癌所致,化療+同步胸部放療,化療+ -放療,個體化治療包括支持治療,,,,,,,,,,,,檢測結(jié)果,初始治療,NSCL-3,小細胞癌的分期

15、與治療（2014年NCCN指南）,局限期分期超過T1-2,N0,好的身體狀態(tài)（ps0-2）,化療+同步放療（Ⅰ類）,差的ps3-4由肺癌所致,化療+-放療,差的ps3-4不由肺癌所致,個體化治療包括支持治療,,,,,,,初始治療,NSCL-3,小細胞癌的分期與治療（2014年NCCN指南）,廣泛期,如果骨X線顯示異常需要在骨掃描或PET上證實,廣泛期無局部癥狀或腦轉(zhuǎn)移,聯(lián)合化療包括支持治療,不由腫瘤導致的ps3-4,個體治療包括支持

16、治療（見NCCN姑息治療指南）,廣泛期有局部癥狀,上腔靜脈綜合癥,大葉肺阻塞,骨轉(zhuǎn)移,化療+-放療高危骨折選放療+骨固定,脊髓受壓,在化療前放療控制局部癥狀，除非需要立即全身治療,廣泛期有腦轉(zhuǎn)移,無癥狀的,有癥狀的,先行化療，化療后行全腦放療,化療前行全腦放療，除非需立即行全身系統(tǒng)治療,,,,,,,,,,,,,,,,分期,進一步檢查,初始治療,體力狀態(tài)評分0-2腫瘤導致的ps3-4,,NSCL-4,1胸片2增強CT3腦MRI4

17、其他影像學5血常規(guī)6生化,完全或部分緩解,局限或廣泛的疾病:PCI治療（I類）,穩(wěn)定,初次疾病進展,1、初始治療痊愈后：隨訪3-4月/次 第1-2年6月/次 第3-5年2、新的肺結(jié)節(jié)需重新按照初始方案治療3、戒煙,復發(fā)看二線方案,,,,,,,看后來的治療/姑息治療,,初始治療后評價療效,輔助治療,監(jiān)測,NSCL-5,復發(fā)或疾病初次進展,ps0-2,緩解癥狀包括局部放療,ps3-4,,,后續(xù)治療,NSCL-3,,,后續(xù)化

18、療（Ⅰ類拓撲替康）或緩解癥狀包括局部放療,,持續(xù)治療直至達到最大療效后再維持2周期化療或者病情進展或者患者不能耐受毒性,緩解癥狀包括局部放療,,疾病進展,小細胞癌的分期與治療（2014年NCCN指南）,術(shù)前所有患者均應做縱隔鏡或其他外科手段縱膈分期以排除潛在的縱 隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2) 患者接受完全手術(shù)切除應于術(shù)后進行化療。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應單純化療。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行同步化療及縱膈放療。 (3) 推薦根治性切除術(shù)后的患者接

19、受完輔助化療后行PCI。不推薦體力狀態(tài)較差或有神經(jīng)功能認知障礙的患者行PCI。,外科治療原則,1.小細胞肺癌患者中，I期比例少于5%；2.臨床分期超出T1-2，N0的患者不能從手術(shù)中獲益；3.分期為I期（T1-2，N0)的SCLC，標準分期評估后可考慮手術(shù)切除。,支持治療原則,1.戒煙勸告、輔導和藥物治療 應用“5A”模式2.G-CSF或GM-CSF在放療中不被推薦（GM-CSF I類） 3.抗利尿激素異常分泌綜合征（SI

20、ADH） 4.庫欣綜合癥 5.軟腦膜疾病見癌癥/淋巴瘤性腦膜炎NCCN指南 6.疼痛控制見成人癌痛NCCN指南 7.惡心/嘔吐見止吐NCCN指南 8.心理社會壓力的處理見心理支持NCCN指南,輔助化療原則,局限期(最多4-6個周期) 順鉑60mg/m2 d1，依托泊苷120mg/m2 d1,2,3

21、 順鉑60mg/m2 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 卡鉑AUC5-6 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 化療+放療期間，推薦使用順鉑/依托泊苷(I類) 同步化療加放療過程中不推薦使用粒細胞生長因子,輔助化療原則,廣泛期(最多4-6個周期) 順鉑75mg/m2 d1，依托泊苷100

22、mg/m2 d1,2,3順鉑80mg/m2 d1，依托泊苷80mg/m2 d1,2,3順鉑25mg/m2 d1,2,3，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3卡鉑AUC 5-6 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3順鉑60mg/m2 d1，伊立替康60mg/m2 d1,8,15順鉑30mg/m2，伊立替康65mg/m2 d1,8 q3w卡鉑AUC 5 d1，伊立替康50mg/m2 d1,8，15,,后續(xù)化療原則,后續(xù)

23、化療原則,后續(xù)化療 首選臨床試驗 2-3月內(nèi)復發(fā)，PS 0-2 紫杉醇

24、 多西他賽拓撲替康伊立替康替莫唑胺75mg/m2 d1-21 吉西他濱 異環(huán)磷酰胺,2-3月到6月復發(fā)拓撲替康口服或靜脈使用（I類） 紫杉醇多西他賽 吉西他濱

25、 長春瑞濱口服依托泊苷 替莫唑胺75mg/m2 d1-21 環(huán)磷酰胺/多柔比星/長春新堿,6個月后復發(fā)，初始方案 對PS評分差的患者，考慮劑量下調(diào)代替使用生長因子,放療原則,局限期： 1.時間：相比序貫放化療，同步放化療為標準治療。放療應

26、在化療的第1-2個周期（I 類）盡早介入。從任何治療開始至放療結(jié)束的時間越短，則越可能改善生存時間前的腫瘤體積）應被覆蓋。 2.劑量和計劃：三周45GY（1.5GY BID） 在BID超分割治療情況下，當中應至少間隔6小時以保證正常組織的修復。如果每天放療一次，應使用60-70GY的高劑量。五周內(nèi)提高到61.2GY的方法能顯著提高局部控制率。,放療原則,廣泛期： 胸部放療可能更有利于那些對化療有反應的小

27、細胞肺癌廣泛期的患者。研究表明胸部放療耐受良好，減少胸部癥狀的復發(fā)，在部分患者可提高長期生存率。,放療原則,預防性全腦放療（PCI）： 1.無論局限期或廣泛期，凡在初始治療中有良好療效的患者，預防性腦照射（PCI）均能夠降低腦轉(zhuǎn)移，并提高總生存期（I類） 2.預防性全腦放療推薦劑量為全腦25Gy分割為10次，每日1次；或30Gy分割為10-15次，每日1次；或者24Gy分割為8次，每日1次。 3.在初始治療不良反應緩解后

28、方可施行預防性全腦放射，對于PS評分差或者神經(jīng)認知功能受損的患者不建議預防性全腦放射。,放療原則,腦轉(zhuǎn)移 1.腦轉(zhuǎn)移應進行全腦放療（WBRT）而不是僅僅立體定向放射治療（SRT/SRS），因為這些患者往往有多處中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。預防性全腦放療后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者，可謹慎選擇病人進行再次全腦放療。SRS也可以考慮，特別是在從最初診斷經(jīng)過較長時間才發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，并且沒有其他顱外疾病。 2.推薦全腦放療劑量為30Gy。,預后,局

29、限期病人中，接受EP化療并聯(lián)合胸部放療有70%至90%的期待應答率，而在廣泛期疾病病人中，單獨化療可有60%至70%的應答率。中位生存期分別為局限期14～20個月，廣泛期為9～11個月。在接受恰當治療后，局限期病人2年生存率約為40%，而廣泛期病人的2年生存率低于5%。胸部放療提高了局限期患者的25%的局部控制率，并與生存改善有關(guān)。,肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,活檢,高級別的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）,按非小細胞規(guī)范治療,低級別的

30、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（典型類癌）,中級別的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（非典型類癌）,小細胞與非小細胞混合癌,各種檢查明確分期,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲa期,Ⅲb、Ⅳ期或不能切除的,手術(shù)治療：肺葉切除術(shù)或其他結(jié)構(gòu)切除+縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣,低級別,中級別,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期 觀察,Ⅰ期觀察,Ⅱ、Ⅲ期EP化療+-放療,系統(tǒng)治療,按小細胞規(guī)范治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理檢查,處理,臨床分期/治療,病理分級,進一步治療,LNT-1,困境中尋找光明,1、化