2010年nccn姑息治療指南解讀 2011-07-26

1、NCCN姑息治療指南解讀2010版,四川省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 王國(guó)蓉,第一節(jié) 指南更新情況,刪除：姑息治療應(yīng)在臨床實(shí)踐指南的指導(dǎo)下進(jìn)行； 醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)部分姑息治療提供報(bào)銷(xiāo) 說(shuō)明：姑息治療的概念和標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)生改變，常規(guī)化多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)：納入“社會(huì)工作者和其他精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員” 說(shuō)明：患者信仰及由專(zhuān)業(yè)人員參與干預(yù)已越來(lái)越受重視臨終患者姑息干預(yù)方

2、案：生理、心理和實(shí)用性需求 說(shuō)明：讓姑息治療走向?qū)嶋H，關(guān)注家屬和患者切身利益,生理干預(yù)措施新增和修改項(xiàng)目,強(qiáng)調(diào)舒適評(píng)估：皮膚安全計(jì)劃；傷口護(hù)理確認(rèn)是否放棄心臟除顫、起搏器等中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸痰有規(guī)律的（q4h）評(píng)估主要癥狀控制情況當(dāng)不能口服時(shí)及時(shí)更換其他途徑終末期分泌物處理：更換體位、減少水分?jǐn)z入、藥物控制（東莨菪堿、莨菪堿、阿托品、格隆溴胺）采用姑息性鎮(zhèn)靜治療頑固

3、性的煩躁、激惹狀態(tài),心理干預(yù)措施新增及修改,支持患者和家人接受中止TPN、輸液、透析、靜脈水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢(xún)實(shí)用性干預(yù)措施新增及修改確定患者對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)的意愿（yes or no）并簽署書(shū)面文件In hospital death policy and procedure should be mobilized,姑息性鎮(zhèn)靜,持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一第六個(gè)指針修改為：

4、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人的癥狀，逐步調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達(dá)到和維持緩解患者難治性癥狀陳述改進(jìn)理性的死亡決策改成“與疾病臨床特點(diǎn)、文化、倫理道德規(guī)范一致的死亡決策”提高死亡質(zhì)量,第二節(jié) 總論,對(duì)生命危險(xiǎn)性疾病或衰竭患者的照護(hù)理念和照護(hù)模式一種哲學(xué)觀：不管處于疾病的哪個(gè)階段和接受何種治療，姑息理念應(yīng)貫穿在延長(zhǎng)生命的整個(gè)過(guò)程之中，或者作為治療的重要關(guān)注點(diǎn)--姑息治療為腫瘤綜合治療的一部分任務(wù)：以病人及家庭為中心，重點(diǎn)為癥狀控制目的：阻止和減

5、少痛苦，提高生活質(zhì)量,一、姑息治療的概念,對(duì)篩查后符合姑息治療患者的管理,循證支持的觀點(diǎn)：需要由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、其他精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員、牧師組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)制定照護(hù)計(jì)劃腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)將姑息治療作為腫瘤綜合治療的一部分，對(duì)有嚴(yán)重的、復(fù)雜問(wèn)題的患者應(yīng)請(qǐng)姑息治療專(zhuān)家或小組會(huì)診,二、姑息治療標(biāo)準(zhǔn),機(jī)構(gòu)能提供姑息治療的條件姑息治療理念貫穿于整個(gè)治療周期中病人及家人：姑息治療是整個(gè)綜合治療的一部分提供姑息治療培訓(xùn)：知識(shí)、技能、態(tài)度

6、建立姑息治療的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)將姑息治療納入健康服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)與健康質(zhì)量指標(biāo),,三、姑息治療框架,篩查,,評(píng)估,干預(yù),分類(lèi),,,再評(píng)估,死亡后干預(yù),,,,適應(yīng)癥,是,,否,,影響因素,,生存時(shí)間,針對(duì)性措施,,效果評(píng)價(jià),,,,,持續(xù)評(píng)估,滿意,,加強(qiáng)干預(yù)專(zhuān)業(yè)干預(yù),介紹再篩查,,,,,不滿意,持續(xù)評(píng)估,流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體性目的明確、措施具體、操作性強(qiáng),1. 適應(yīng)癥篩查——關(guān)注對(duì)象,難以控制的癥狀因癌癥診斷和治療造成的嚴(yán)重悲傷狀態(tài)嚴(yán)

7、重的身體合并癥及心理狀態(tài)患者及家屬關(guān)注疾病進(jìn)展和治療決策時(shí)預(yù)期生命在1年以?xún)?nèi)患者及家屬要求,低于1年生存期的判斷參考指標(biāo),一般情況：ECOG>=3 OR KPS<=50分高鈣血癥腦水腫譫妄上腔靜脈綜合征脊髓壓迫綜合征,膽紅素>=25mg/dl膽紅素>=3mg/dl惡性腹瀉惡液質(zhì),,2.個(gè)體姑息治療評(píng)估,抗腫瘤治療利弊癥狀心理精神壓力個(gè)體的預(yù)期目標(biāo)與期望個(gè)體的教育與信息需求影響姑息干

8、預(yù)的文化因素需姑息治療專(zhuān)家早期介入的適應(yīng)癥,,,,,,,,,,3.生存時(shí)間估計(jì),是姑息干預(yù)措施選擇的重要依據(jù)本指南所有評(píng)估與干預(yù)均按生存時(shí)間分類(lèi)闡述分類(lèi)：生存時(shí)間以“年、年-月、月-周、周-日”分四類(lèi)，根據(jù)干預(yù)目的組合分類(lèi)年、年-月；月-周、周-日年、年-月、月-周；周-日年；年-月、月-周、周-日年；年-月、月-周；周-日,4.干預(yù)措施分類(lèi),抗腫瘤治療心理和生理合并癥處理提升綜合治療效果癥狀管理發(fā)展進(jìn)一步的治療計(jì)

9、劃心理和精神支持跨文化照護(hù),,資源管理/社會(huì)支持請(qǐng)姑息治療專(zhuān)家介入臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介確定是否需要撤除維持生命的治療對(duì)安樂(lè)死的需求臨終照護(hù)姑息性鎮(zhèn)靜,,,月-周,周-日,,年,年-月,5. 效果評(píng)價(jià),干預(yù)滿意指標(biāo)腫瘤治療有效癥狀控制好患者/家屬壓力降低情緒控制好照護(hù)者負(fù)擔(dān)減輕關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量改善個(gè)人成長(zhǎng)和提高,,,不同干預(yù)措施均有相應(yīng)的干預(yù)指標(biāo)除治療措施不同效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不同外，其余指標(biāo)基本一致評(píng)價(jià)滿意時(shí)，

10、措施繼續(xù)進(jìn)行，達(dá)到“good death”不滿意則進(jìn)入再評(píng)估循環(huán)和調(diào)整干預(yù)方案,評(píng)估內(nèi)容腫瘤自然病程治療的潛在反應(yīng)對(duì)家庭和患者的意義重要器官損害嚴(yán)重的合并癥,一、抗腫瘤治療利弊評(píng)估與干預(yù),,干預(yù)措施（年、年-月）抗腫瘤治療（NCCN指南）就抗腫瘤治療的目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)生活質(zhì)量的影響交換意見(jiàn)闡明抗腫瘤治療的目標(biāo)有循證支持的抗腫瘤治療有效管理腫瘤治療引起的并發(fā)癥提供恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委?,第三節(jié) 分論,干預(yù)措施（月-周

11、）除以上措施外良好的支持治療及轉(zhuǎn)介到姑息治療機(jī)構(gòu)以可達(dá)到的目標(biāo)更改治療方案與期望幫助患者/家屬建立正確的疾病認(rèn)識(shí)與預(yù)期,,干預(yù)措施（周-日）中止抗腫瘤治療加強(qiáng)臨終照護(hù)幫助患者/家屬了解死亡進(jìn)程和建立正確的預(yù)期重點(diǎn)做好癥狀管理和保持舒適支持患者與所愛(ài)的人在一起轉(zhuǎn)介到姑息治療中心,,二、癥狀評(píng)估與干預(yù),是姑息指南的重點(diǎn)和核心內(nèi)容是姑息治療的基本思想癥狀類(lèi)型疼痛、呼吸困難、厭食/惡病質(zhì)、惡心嘔吐便秘、惡性梗阻、疲乏

12、、失眠、鎮(zhèn)靜狀態(tài)精神癥狀：譫妄、煩躁等重視對(duì)癥狀發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、動(dòng)態(tài)變化的評(píng)估癥狀評(píng)估與干預(yù)需單獨(dú)解讀,三、精神心理壓力評(píng)估與干預(yù),評(píng)估內(nèi)容心理和精神的壓力精神或存在的危機(jī)社會(huì)支持問(wèn)題：家庭、社區(qū)資源問(wèn)題：經(jīng)濟(jì),,干預(yù)措施精神心理專(zhuān)業(yè)干預(yù)社會(huì)支持與資源管理,,四、社會(huì)支持與資源管理干預(yù),年、年-月、月-周滿足照護(hù)需求安全家庭環(huán)境、便利的交通為家庭/照護(hù)者提供教育和支持：咨詢(xún)、支持團(tuán)體重視照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力

13、居喪危機(jī)預(yù)后討論：個(gè)體化、考慮文化和精神等因素提供醫(yī)療咨詢(xún)/翻譯,,周-日清楚的與患者、家人、照顧者交換預(yù)后包括自然病程的信息評(píng)估支持患者對(duì)舒適的需求解釋死亡過(guò)程，關(guān)注患者、照顧者、家庭成員的期望居喪危機(jī)提供與患者文化、宗教信仰一致的舒適照護(hù)情感支持，闡明患者-家人，家人之間對(duì)干預(yù)的分歧,,個(gè)體的預(yù)期與目標(biāo)患者的家屬的姑息干預(yù)的優(yōu)先選擇抗癌治療的目標(biāo)和意義生存質(zhì)量臨終關(guān)懷的指針與需求,教育與信息需求文化影響

14、因素患者/家屬的價(jià)值觀，對(duì)溝通與信息的選擇性患者/家屬對(duì)死亡的理解,五、預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求文化影響因素評(píng)估,五、 預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求 文化影響因素干預(yù),年、年-月、月-周評(píng)估患者/家人的疾病預(yù)期評(píng)估決策能力和對(duì)代理人的需求確認(rèn)患者/家人擁有的信息和需求程度：信息需求隨著死亡臨近會(huì)發(fā)生變化；提供疾病進(jìn)程和照護(hù)需求信息、指導(dǎo)建立合理的死亡過(guò)程預(yù)期,為家庭提供信息幫助決策了解患者/家人的

15、決策模式和優(yōu)先選擇：促進(jìn)患者與家人目標(biāo)一致；隨著時(shí)間推移家人決策可變確定患者/家人價(jià)值觀，對(duì)生活質(zhì)量的預(yù)期和優(yōu)先選擇建立進(jìn)一步照護(hù)方案（分論中詳述）,,,鼓勵(lì)患者重新考慮和改變個(gè)人最重要的決定，處理未完成的事務(wù)、修復(fù)人際關(guān)系、按序列出待處理事務(wù)（文化因素影響大）確定需專(zhuān)業(yè)姑息治療處理的指針建立現(xiàn)實(shí)的預(yù)期；交換預(yù)后意見(jiàn)尊者患者/家人臨終的目的和需求闡明風(fēng)俗習(xí)慣和信仰（跨文化照護(hù)）了解和預(yù)測(cè)患者/家人的需求提供悲傷支持和死亡

16、教育,,,年、年-月、月-周,周-日評(píng)估患者/家人對(duì)死亡過(guò)程的理解死亡教育為患者死亡做準(zhǔn)備做好預(yù)感性悲傷處理提供連續(xù)照護(hù)，推薦恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)方式不讓患者孤獨(dú)的離開(kāi)精神支持鼓勵(lì)患者根據(jù)自己信仰文化習(xí)俗安排葬禮或追掉會(huì),六、會(huì)診與轉(zhuǎn)介的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,有限的治療選擇高風(fēng)險(xiǎn)的疼痛控制或?qū)ΤＲ?guī)措施無(wú)效：神經(jīng)性、爆發(fā)性疼痛、心理和家庭壓力、鴉片劑量快速增加、藥物或酒精濫用認(rèn)知功能損傷精神疾病史難控性非疼痛癥狀副反應(yīng)多,,患者方面,突

17、發(fā)的危急狀態(tài)：多種復(fù)雜的合并癥及需長(zhǎng)期機(jī)械通氣悲傷評(píng)分＞4分認(rèn)知損傷嚴(yán)重合并癥溝通障礙：語(yǔ)言、文字、肢體語(yǔ)言反復(fù)要求加快死亡,,社會(huì)環(huán)境及預(yù)感性居喪事件,缺乏照護(hù)社會(huì)支持不到位過(guò)分依賴(lài)經(jīng)濟(jì)差照護(hù)可及性差,家庭不合患者關(guān)注家屬的照顧精神和存在危機(jī)嚴(yán)重的缺失感,六、會(huì)診與轉(zhuǎn)介的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,,,六、會(huì)診與轉(zhuǎn)介干預(yù),早期向姑息治療專(zhuān)家或小組咨詢(xún)姑息治療專(zhuān)家與其他醫(yī)生共同治療推薦其他專(zhuān)業(yè)人員：心理衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)、健康照

18、護(hù)宣傳等,,動(dòng)員社區(qū)支持宗教學(xué)校社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)有適應(yīng)癥時(shí)幫助患者選擇專(zhuān)業(yè)姑息機(jī)構(gòu),,七、發(fā)展進(jìn)一步照護(hù)方案,對(duì)姑息治療交換意見(jiàn)，包括選擇姑息機(jī)構(gòu)考慮介紹姑息治療小組評(píng)估決策能力和代理人需求臨終照護(hù)中體現(xiàn)個(gè)體的價(jià)值觀與偏好，與家庭、健康團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致,提供疾病進(jìn)展的信息；鼓勵(lì)探討不復(fù)蘇選擇鼓勵(lì)患者與家人交流意愿問(wèn)詢(xún)關(guān)于器官捐獻(xiàn)和/或尸體解剖的意愿表達(dá)對(duì)死亡的恐懼與焦慮,年、年-月,,,七、發(fā)展進(jìn)一步照護(hù)方案,月-周確定患

19、者/家屬對(duì)死亡地點(diǎn)的選擇簽署深度治療意向文書(shū)：CPR、機(jī)械通氣、人工營(yíng)養(yǎng)/水化、血液產(chǎn)品、抗生素、透析深度治療意向的可及性尋求患者與家人在治療目標(biāo)與愿望上沖突的解決方案鼓勵(lì)表達(dá)對(duì)死亡的恐懼，予情感支持交換器官支持和尸檢的意見(jiàn),周-日深度治療意向的可及性深度治療的依從性確認(rèn)患者對(duì)CPR的決定向患者、家人、照顧團(tuán)隊(duì)推薦倫理、社工及牧師解決干預(yù)決策的分歧確認(rèn)器官捐獻(xiàn)與尸檢,,,八、特殊的姑息干預(yù),主動(dòng)安樂(lè)死要求,明確患者請(qǐng)

20、求，切忌主觀判斷鑒別患者的請(qǐng)求目的（擺脫痛苦現(xiàn)狀？安樂(lè)死？）找出患者主動(dòng)安樂(lè)死尋求原因，再次評(píng)估:癥狀控制情況、心理健康狀況(焦慮、悲傷、精神異常)、人際關(guān)系、價(jià)值觀、來(lái)自照護(hù)者的壓力,,疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過(guò)程教育明確醫(yī)護(hù)照顧者職責(zé)，包括臨終關(guān)懷討論替代方案咨詢(xún)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行心理問(wèn)題的診斷和處理,,八、特殊的姑息干預(yù),臨終照護(hù),軀體護(hù)理1舒適護(hù)理：皮膚(氣墊床、翻身、傷口)、口腔、尿儲(chǔ)留及糞便嵌塞去除植入的除顫器、心

21、律調(diào)整器終止不必要的診斷性檢查和治療如輸血、穿刺、血糖監(jiān)測(cè)、氧飽和度測(cè)量、抽吸等癥狀評(píng)估替代生命體征監(jiān)測(cè)適當(dāng)選擇給藥途徑,,,軀體護(hù)理2分泌物處理：更換體位、控制 腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引 起的分泌物過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑滿足器官捐贈(zèng)和尸體解剖愿望,八、特殊的姑息干預(yù),臨終照護(hù),社會(huì)心理護(hù)理1患者及家屬終止不必要治療的 心理支持尋求社工及宗教信仰支持給予患者及家屬獨(dú)處時(shí)間確保患者及家屬對(duì)臨終狀

22、況及死亡過(guò)程的了解,,,社會(huì)心理護(hù)理2提供預(yù)感性喪親痛的支持有條件地鼓勵(lì)小孩探望尊重風(fēng)俗習(xí)慣確保照顧者理解和支持姑息治療死而無(wú)憾,九、姑息性鎮(zhèn)靜,難治性、頑固性痛苦癥狀兩個(gè)治療師做出的時(shí)-天的生存預(yù)期,,評(píng)估,,獲得患者本人和(或)其代理人的許可與患者和(或代理人)探討疾病現(xiàn)狀及預(yù)后、治療目標(biāo)及可期望的結(jié)果說(shuō)明長(zhǎng)期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患者喪失意識(shí)告知患者及其代理人、醫(yī)務(wù)工作者藥物使用的相關(guān)倫理要求解釋需堅(jiān)持間斷的生命

23、延長(zhǎng)治療和心肺復(fù)蘇,九、姑息性鎮(zhèn)靜,施治者個(gè)人或職業(yè)信仰,,允許更換治療師,,選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療方案硫噴妥鈉：初次劑量20-80mg/h， 給藥范圍160-440mg/h；咪達(dá)唑侖：初次劑量0.4-0.8mg/h， 給藥范圍20-102mg/h.,其他持續(xù)疼痛、癥狀管理干預(yù)監(jiān)測(cè)癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案為患者代理人、家屬和醫(yī)護(hù)人員提供社會(huì)心

24、理支持,,十、死亡后干預(yù),評(píng)估：Good death,免除：來(lái)自患者、家屬及照顧者的可避免的困擾及痛苦與患者及其家屬期望基本一致符合臨床、文化及倫理要求,,十、死亡后干預(yù),干預(yù),即時(shí)處理移除器械、管道尊重患者遺體給家屬時(shí)間與患者遺體相處告知器官捐獻(xiàn)、尸體解剖事宜完成死亡證明等相關(guān)文書(shū)， 為喪葬承辦人員提供相關(guān)信息提供有關(guān)喪親反應(yīng)的指導(dǎo)幫助取得有關(guān)社會(huì)支持,,,家屬及照顧者,喪親者支持對(duì)逝者表達(dá)哀悼(卡片、電

25、話或信)提供社區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的信息應(yīng)家屬要求參加情況說(shuō)明會(huì)？,,探討腫瘤危險(xiǎn)因素,,十、死亡后干預(yù),干預(yù),一般支持允許討論影響照護(hù)的個(gè)人因素營(yíng)造討論患者死亡的安全氛圍提供內(nèi)省和記憶時(shí)間,,,衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員,患者死亡后支持回顧有關(guān)藥物治療問(wèn)題，提出醫(yī)護(hù)質(zhì)量問(wèn)題回顧患者家屬對(duì)患者死亡的情緒反應(yīng)回顧工作人員對(duì)患者死亡的情緒反應(yīng) （護(hù)士、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、實(shí)習(xí)學(xué)生、社工、教士等）哀悼禮儀（默哀、致辭等）,,癥狀管理,第四節(jié),一

26、、疼痛,（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南（二）周到日：除以上外不因血壓、呼吸、意識(shí)等單方面因素降低嗎啡用量維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺(jué)過(guò)敏嗎啡減量：≤50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，不用嗎啡拮抗劑在患者意愿基礎(chǔ)上做好止痛與意識(shí)水平之間的平衡根據(jù)需要更改給藥途徑考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評(píng)價(jià),癥狀管理,第四節(jié),二、呼吸困難,（一）年、年到月、月到周評(píng)估呼吸困難

27、嚴(yán)重程度對(duì)因治療和合并癥處理：放化療、胸穿/胸膜固定術(shù)/胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴(kuò)張藥等緩解癥狀：臨時(shí)機(jī)械通氣、吸氧、苯二氮卓類(lèi)抗焦慮、阿片類(lèi)止咳非藥物治療：通風(fēng)、溫濕度適宜、放松、舒適護(hù)理等健康教育、心理社會(huì)支持,癥狀管理,第四節(jié),二、呼吸困難,（二）周到日評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度，患者無(wú)法表達(dá)時(shí)根據(jù)生理表現(xiàn)評(píng)估重點(diǎn)：舒適管理緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過(guò)多分泌物、吸氧終止液體治療，液體過(guò)多時(shí)低劑量利尿劑對(duì)

28、可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對(duì)患者及家屬進(jìn)行告知提供情感支持效果評(píng)估（同前）,癥狀管理,第四節(jié),三、厭食和惡液質(zhì),（一）年，年到月評(píng)估體重丟失速度及嚴(yán)重程度有效處理厭食的可逆性因素：胃復(fù)安處理早期腹脹不適，影響攝食的癥狀處理(抑郁、身體形象紊亂、進(jìn)食環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等)更換影響進(jìn)食藥物評(píng)估影響進(jìn)食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等增進(jìn)食欲(甲地孕酮分散片)體育活動(dòng)評(píng)估經(jīng)濟(jì)因素營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)及臨床營(yíng)養(yǎng)支

29、持,評(píng)價(jià)指標(biāo) 體重穩(wěn)定或增加 影響進(jìn)食癥狀改善 活動(dòng)能力改善 內(nèi)分泌異常改善,,癥狀管理,第四節(jié),三、厭食和惡液質(zhì),（一）月到周，周到日評(píng)估厭食和惡病質(zhì)狀況對(duì)患者及家屬的重要性治療抑郁更換影響進(jìn)食藥物綜合咨詢(xún)后考慮終止?fàn)I養(yǎng)計(jì)劃告知患者及家屬疾病自然過(guò)程：重視患者目標(biāo)和意愿提供家屬輪流照護(hù)條件情感支持及其他照護(hù)效果評(píng)價(jià)（同前）,臨終前無(wú)口

30、渴饑餓感；進(jìn)展期腫瘤的營(yíng)養(yǎng)與支持無(wú)法代謝；人為營(yíng)養(yǎng)及水化可引起危險(xiǎn)后果；靜脈水化促進(jìn)藥物清除；口干通過(guò)口護(hù)及少量飲水緩解；倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 達(dá)到改善癥狀目的而不是增加患者不適。,,癥狀管理,第四節(jié),四、惡心嘔吐,（一）年到月、月到周、周到日放化療所致：NCCN指南嚴(yán)重便秘或大便嵌塞：見(jiàn)后述腎功能不全腸梗阻：見(jiàn)惡性腸梗阻中樞性：皮質(zhì)類(lèi)固醇、地米等幽門(mén)梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移等 無(wú)禁忌

31、據(jù)情況用激素、胃腸減壓等,引起晚期腫瘤惡病質(zhì)第二大原因,癥狀管理,第四節(jié),四、惡心嘔吐,（一）年到月、月到周、周到日(續(xù))代謝異常，對(duì)癥處理藥物引起者，停藥、對(duì)癥處理精神心理因素：精神紊亂、軀體化等非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥根據(jù)生物鐘給藥效果最好持續(xù)靜脈或皮下給予不同類(lèi)型的止吐藥對(duì)處理難治性惡心嘔吐有效,癥狀管理,第四節(jié),五、便秘,（一）年到月、月到周、周到日預(yù)防性措施藥物干預(yù)：緩瀉劑與大便軟化劑

32、 達(dá)到1-2天自解大便1次目標(biāo)多飲水增加纖維膳食和運(yùn)動(dòng)量,癥狀管理,第四節(jié),五、便秘,（一）年到月、月到周、周到日干預(yù)措施評(píng)估便秘原因及嚴(yán)重程度避免大便嵌塞或梗阻，特別是便秘伴腹瀉治療腸梗阻治療誘發(fā)因素(高鈣、低鉀、甲低、糖尿病等)使用比沙可啶大便嵌塞處理：甘油栓劑與礦物油保溫灌腸劑；人工處理持續(xù)便秘處理：評(píng)估、檢查嵌塞或梗阻、增加瀉劑、溴化鉀基納曲酮皮下注射、清腸劑、促胃

33、動(dòng)力藥,癥狀管理,第四節(jié),五、惡性腸梗阻(評(píng)估),（一）年、年到月、月到周篩查潛在可逆誘因：粘連、放療所致狹窄、腸腔包塊惡性原因：腫瘤壓迫、癌癥擴(kuò)散確定患者治療目標(biāo)，提供相應(yīng)干預(yù)（二）周到日首選藥物處理而不是手術(shù)同（一）第三條,癥狀管理,第四節(jié),五、惡性腸梗阻(干預(yù)),手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)告知，以提高生存質(zhì)量為第一目的內(nèi)鏡：經(jīng)皮內(nèi)鏡安置引流管，內(nèi)鏡安置支架藥物管理：非口服途徑、作為侵入性治療的補(bǔ)充、阿片類(lèi)物質(zhì)、止吐藥（安全性，梗阻

34、不能用促胃動(dòng)力藥）、奧曲肽（早期使用）、皮質(zhì)類(lèi)固醇(不能連續(xù)用，3-5天無(wú)效應(yīng)停用)靜脈補(bǔ)液：防脫水胃腸減壓：其他方法不能緩解時(shí)用（考慮舒適）TPN：生存時(shí)間數(shù)月-年，提高生存質(zhì)量,癥狀管理,第四節(jié),六、譫妄,（一）年、年到月、月到周評(píng)估篩查和處理誘因：代謝、低氧、感染、中樞性病變等進(jìn)行定向、認(rèn)知、睡眠等評(píng)估和篩查，盡量用非藥物干預(yù)（二）周到天評(píng)估源性因素治療誘因，緩解癥狀：?jiǎn)岱冗^(guò)量、嗎啡替換、癥狀控制、家庭支持與應(yīng)對(duì)