小細胞肺癌匯編

1、小細胞肺癌內科治療,流行病學,中國每年癌癥新發(fā)病人數(shù)近200萬人,死因在疾病譜中排序第一位。中國2005年肺癌發(fā)病50萬人，在全部腫瘤中發(fā)病率、死亡率均排第一位。過去的30年，中國肺癌發(fā)病率增加了5倍。,流行病學,小細胞肺癌每年新發(fā)病人數(shù)占肺癌的20%左右（15%~25%）。在肺癌所有組織類型中，小細胞肺癌的發(fā)病與吸煙的關系最為密切，只有3%無既往吸煙病史。吸煙與sclc的關系：小細胞肺癌病人90%以上與吸煙有關，發(fā)病風險與吸煙

2、的持續(xù)時間和強度有關。美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示過去30年，小細胞肺癌的年發(fā)病率呈下降趨勢。,流行病學,發(fā)病年齡小于非小細胞肺癌，40歲左右 為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為16歲男女發(fā)病率相當，女性較男性更具有生存優(yōu)勢，男性的死亡風險顯著高于女性。,生物學特征,小細胞肺癌是肺癌中分化程度最低、惡性程度最高的一型，病情進展迅速。小細胞肺癌具有倍增時間短（33天）、增殖快、血行轉移早且廣泛等特點。細胞來源是位于支氣管上皮表面基底

3、部的Kulchisky細胞（K細胞，神經(jīng)內皮細胞），具有神經(jīng)內分泌的功能，常伴有神經(jīng)內分泌綜合征。通常發(fā)生于大支氣管內，但也發(fā)生于外周支氣管。,腫瘤細胞倍增時間,小細胞肺癌 33 天腺癌 183 天鱗癌 100 天大細胞癌 93 天,病理特征,分三個亞型：燕麥細胞型（淋巴細胞樣）占15%，治療較敏感中間細胞型（梭形細胞、多角形細胞) 占70%混合細胞型

4、 占15%,病理特征,治療后復發(fā)的患者中約35%轉型，成為NSCLC或混有NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，化療方案也應改變SCLC的亞型和治療預后有關，燕麥細胞癌對化放療效果很好，而混有大細胞或鱗、腺癌細胞的效果差,臨床特征,在胸片或CT片上常常以肺門、縱隔淋巴結轉移為主要表現(xiàn)，原發(fā)灶可以較小甚至不易發(fā)現(xiàn)，部分病人在治療過程中或治療后才出現(xiàn)原發(fā)灶自然生存期短，一般為3-6個月，單一治療效果很差化療和放療高度敏感的腫瘤，

5、初治有效率可達60-90%，CR率在30-40%左右，預后好于非小細胞肺癌治愈率低，90%以上治療后復發(fā)，預后差近年來NSCLC研究如火如荼，SCLC治療進展滯后,臨床分期,局限期：病變局限于一側胸腔，可以被單一放 射野包圍。廣泛期：病變超過一側胸腔，胸膜、心包侵 犯，或血行轉移。對側縱隔和同側鎖骨上區(qū)淋巴結轉移視為局限期病變對側肺門和對側鎖骨上區(qū)淋巴結轉移視

6、為廣泛期病變廣泛期小細胞肺癌血行轉移器官為對側肺組織、肝臟、腎上腺、腦、骨等2012NCCN指南提出TNM分期,臨床分期,局限期 RR 65%~90% ( CR45%~75% ) MST 10~16M 5年生存率 18%廣泛期 RR 70%~85% ( CR20%~30% )

7、 MST 6~12M 5年生存率 1%~2%,臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤 咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、喘鳴胸內縱膈 聲嘶、膈神經(jīng)麻痹、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腔積液、心包積液、Pancoast綜合征遠處轉移 腦轉移、骨轉移、肝轉移、腎上腺轉移等相關臨床表現(xiàn)肺外表現(xiàn)腫瘤副癌綜合征,肺外表現(xiàn),一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降內分泌

8、 異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣（多見于上皮細胞癌）異位 ACTH分泌- 柯興氏綜合征（多見于小細胞癌）抗利尿激素分泌-低血鈉（多見小細胞癌）骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關節(jié)病神經(jīng)肌肉 癌性肌無力（Eaton-Lambert)霍納氏綜合征 周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮,肺外表現(xiàn),血液系統(tǒng) 貧血、粒細胞增多癥。凝血系統(tǒng) 血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細菌性 心

9、內膜炎、DIC等。皮膚 皮肌炎、硬皮病。腎臟　　 腎病綜合征、腎小球腎炎。,NSE對小細胞肺癌的診斷意義,神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價值的分子生物學標志物，它可以作為: 肺癌和兒童神經(jīng)母細胞瘤的腫瘤標志物。其意義 1 小細胞肺癌和非小細胞肺癌的鑒別診斷； 2 監(jiān)測病情、治療反應及復發(fā)。 正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml, SCLC具有神經(jīng)內分泌功能,血清中

10、NSE活性可以明顯增高,>25ng/ml。陽性率可高達90%以上,而NSCLC僅為12%。,輔助檢查,2012NCCN指南 小細胞肺癌完善的分期檢查包括病史，體格檢查，胸部、肝臟和腎上腺CT掃描，頭部磁共振成像(MRI，首選)或CT掃描，骨掃描 ，外周血涂片異常者可接受單(雙)側骨髓穿刺檢查或活檢。,診斷原則,幾個需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病

11、理學診斷細胞學，組織學,診斷程序,重視主訴 胸正側位片 痰細胞學 胸水 胸穿 胸部CT 支纖鏡 胸腔鏡 縱隔鏡淋巴結腫大 細針穿刺 經(jīng)皮肺穿刺 活檢,,,,,,,,,,,,,,,肺癌治療思維決策,先進行肺癌的生物學分類小細胞肺癌非小細胞肺癌再根

12、據(jù)資料作肺癌的分期確定肺癌的治療方案—全程管理治療結束安排隨訪計劃,治療原則,I期 手術切除 輔助化療× 4 手術切除 輔助化療 × 4 或加放療II期 化療×2-3 手術切除 輔助化療或放療

13、 鏡下N2 手術切除 輔助化療或放療III期 化放療 鞏固化療3-4或手術+化放 臨床N2 化療 手術 化療X4或+放療 IIIB期 化放療 化療VI期　 化療４－

14、６周期　　酌情考慮放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療原則,手術適應征T1-2N0M0放化療后腫瘤殘存放化療綜合治療后局部復發(fā),治療原則,EP、CP方案化療聯(lián)合胸部同步放療是局限期小細胞肺癌患者的標準治療方案 化療早期合并放射治療有利于生存率的提高,治療原則,EP方案、TP(順鉑+托泊替康)方案和IP(順鉑+伊立替康)方案為廣泛期小細胞肺癌一線治療的標準方案。 小細胞肺癌患者接受4－6

15、周期初始化療后，增加化療周期數(shù)并未延長生存，且毒副作用增加。增加化療劑量強度或劑量密集化療可以提高療效、延長總生存。,治療原則,預防性顱腦放療原則 超過50%小細胞肺癌患者可出現(xiàn)顱腦轉移。PCI(預防性顱腦照射)可以降低顱腦轉移的發(fā)生，但并未顯示總生存改善。且神經(jīng)病理改變如腦白質炎的發(fā)生率增加。目前PCI用于局限期獲得完全緩解的病人。PCI不能與化療同步進行。,治療原則,約有80﹪的局限期和幾乎所有的廣泛期病人的病情

16、將會復發(fā)或進展。復發(fā)或一線治療后病情進展的患者生存期較短（大約4至7個月）。治療敏感者和難治者的預后還是有差異的。最近的研究表明，二線治療如單藥拓撲替康能顯著改善并發(fā)癥并延長生存期，該藥也是目前唯一在世界上被批準用于復發(fā)性小細胞肺癌的藥物。,二線治療原則,依據(jù)末次化療至復發(fā)時間將SCLC分為3種類型:1 難治性SCLC：末次化療至復發(fā)時間不足3月?？刹捎卯惌h(huán)磷酰胺、紫杉類、吉西他濱等。2 敏感復發(fā)性SCLC：末次化療至復

17、發(fā)時間大于3月、不足6月。可采用拓撲替康、依利替康、紫杉類、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、口服足葉乙甙、長春瑞濱等。3 復發(fā)性SCLC：末次化療至復發(fā)時間大于6月?？刹捎贸跏荚桨富?。,病例特點,中年女性，起病半年臨床表現(xiàn)以肺內癥狀、低鈉血癥為主，NSE：32.45ng/ml目前腫瘤分期為局限期，發(fā)現(xiàn)較早，未達快速進展期初治小細胞肺癌正虛邪實不甚，平衡將被打破。EP方案聯(lián)合胸部放療,中醫(yī)治癌的基本法則——扶正祛邪,邪氣的評判

18、,邪毒的盛衰腫瘤的大小、侵及范圍病理類型、分化程度腫瘤標志物腫瘤的進展速度腫瘤合并癥,正氣的評判,現(xiàn)代醫(yī)學重要臟器功能免疫功能一般狀況傳統(tǒng)醫(yī)學氣血旺盛，陰陽平衡五臟六腑功能正氣要素：食欲、二便、睡眠、活動、情緒,中西醫(yī)結合分階段治療,邪盛正不虛時盡可能地利用中西醫(yī)各種手段打擊和消滅腫瘤（攻邪為主），要注意保護正氣（輔以扶正），伍用中藥以減毒增效；待腫瘤負荷大大減低以后，將治療重點轉為扶正為主，最大限度地促進造血

19、機能和免疫功能的恢復（重建正氣）；必要時轉入鞏固維持治療，以打擊腫瘤為主，盡可能地清除潛在殘存癌細胞病情平穩(wěn)后轉入長時間的扶正抗癌治療（扶正為主，抑癌為輔）防止腫瘤復發(fā)和轉移；晚期患者全身衰弱，或者腫瘤已經(jīng)很大，或者已廣泛轉移時，則側重整體機能的維護，以中醫(yī)扶正為主，特別是調理脾胃，補氣養(yǎng)血，以保“后天之本”，增強患者自身抗癌能力以提高患者的生存質量，延長生存期。,中西合璧，取長補短,中醫(yī)藥配合腫瘤放、化療：減輕放化療毒性，提高

20、治療完成率，增加療效。中醫(yī)藥配合手術：促進術后康復，控制腫瘤術后復發(fā)、轉移 。不適于手術和放化療患者：控制腫瘤發(fā)展，減輕臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間。,扶正—補法,“正氣存內，邪不可干”?！靶爸鶞?，其氣必虛”。癌癥形成的根本原因是正氣不足，而腫瘤的存在使得人體的正氣更加虛弱。中醫(yī)治癌的過程中十分強調扶正固本的策略，益氣養(yǎng)陰健脾補腎益氣養(yǎng)血,扶正—補法,通過藥物和其他方法，并配合適當?shù)臓I養(yǎng)和功能鍛煉，增強體質，

21、提高機體的抵抗力。扶正的方法適用于以正虛為主的腫瘤患者。扶持正氣不僅是“補”其虛弱不足，還應包括對失去正?；顒拥纳頇C能的調整。,祛瘀,主要有益氣活血化瘀法、理氣活血化瘀法。前者針對氣虛導致的血瘀，后者針對氣滯導致的血瘀。前者針對虛證，以補氣為主；后者針對實證，以行氣為主。有是證，用是藥。,化痰,痰的形成主要是脾胃消化功能損傷，飲食、水液不能轉化為精微物質所致。“健脾益氣”的方法促進脾的運化功能恢復正常是消除痰濁形成的根本方

22、法。四君子湯、六君子湯、溫膽湯等傳統(tǒng)中藥方是健脾益氣、消除痰源的常用方劑。,排毒,清熱解毒：常用藥物有龍葵、白英、白花蛇舌草、半枝蓮、草河車等。益氣托毒：大劑量生黃芪、補中益氣湯、附子理中湯等。以毒攻毒：蜈蚣、全蝎、斑蝥、獨角蓮、蜂房、木鱉子、土鱉蟲等都是對人體有一定毒性的中藥，它們常被應用于癌癥的治療實踐之中。通便排毒：毒從大便、小便排出。,中醫(yī)治療癌癥的特點,一低四高腫瘤緩解率低瘤體穩(wěn)定率高癥狀控制與改善高生活質量穩(wěn)