腫瘤放射療學非小細胞肺癌

1、主要內容,肺的解剖與淋巴引流肺癌病理分型與臨床表現(xiàn)肺癌的臨床分期NSCLC的治療原則NSCLC的放射治療肺癌放療不良反應,NSCLC治療策略,Ⅰ、Ⅱ、ⅢA首選手術。術后根據(jù)高危因素酌情放化療：殘端陽性、肺門或縱膈淋巴轉移、手術切除不徹底、腫瘤殘留在胸腔內。ⅢA術后病理為不完全切除，則術后先行放療再化療，否則先化后放。ⅢB同期放化療，不行淋巴結預防照射。Ⅳ期需要時全身化療±姑息放療。,放射治療,RADIATIO

2、N THERAPY,NSCLC放療適應癥,（1）早期肺癌不能或不愿手術者。（2）局部晚期不能手術而無遠處轉移的患者，放療有較好的近期療效。（3）某些腦、骨、縱隔、淋巴結轉移病例，放療可減輕癥狀，延長生存期。,NSCLC放療適應癥,（4）術前放療 術前估計瘤體較大或為Ⅲa期，手術切除難，肺上溝瘤侵犯胸壁。（5）術后放療 術后支氣管殘端陽性；術中切除不徹底， 估計有殘留病灶；未行淋巴結清掃或清掃不徹底；任何T4病變。,根治性放

3、療,適用范圍：手術禁忌或拒絕手術的Ⅰ、Ⅱ期病例或照射范圍局限在100cm2以下的ⅢA期病例。KPS評分≥60，WBC>3.5x109/L，HGB>100g/L；無嚴重內科疾病無遠處轉移。,放療原則 （I期）,對不可手術或拒絕手術的患者，推薦SABR/SBRT：體部立體定向放射治療 (stereotactic body radiation therapy), 優(yōu)于3D-CRT對高手術風險者也可選擇SBRT無SBRT

4、條件的機構，低分割3D-CRT可替代術后患者僅對切緣陽性或分期升高者放療,放療原則 （II-III期）,非手術的II-III期患者標準治療為同步放化，無法耐受同步者行序貫治療術前、術后放療： 1.術前同期放化可作為IIIA期患者的治療選擇 2.術前化療術后放療也是IIIA期患者的選擇 3.初始治療前需首先評價可切除性 4.術后分期升級者，同步輔助放化或序貫化放，切緣陽性者推薦放療優(yōu)先

5、 5.病理分期N0-1者不推薦術后放療，可增加致死率,放療原則 （IV期）,放療推薦用于控制局部癥狀：疼痛、出血、阻塞根治性局部治療限于數(shù)量少的孤立轉移灶，如腦、肺、腎上腺。SBRT是較好的選擇腦轉移瘤的放射治療,放療原則 （方式與劑量）,I期：SBRT，4-10F, BED>100GyII-III期：60-70Gy/常規(guī)分割，最高74Gy; 術前45-50Gy/常規(guī)分割；術后CTV包括支氣管殘支和引流淋巴區(qū)

6、，50-54Gy/常規(guī)分割，高危區(qū)可推量，但需注意術后肺組織耐受量降低。IV期：個體化姑息性放療,根治性放療,照射范圍：通常只照射累及野，不預防照射淋巴引流區(qū)II、IIIA期：包括原發(fā)灶（I期）和雙側肺門及縱膈淋巴結區(qū)亞臨床病灶IIIB期：腫瘤和轉移淋巴結，可不做引流區(qū)預防照射肺尖癌：原發(fā)灶和同側鎖骨上區(qū),根治性放療,根治劑量GTV：鱗癌60～66Gy / 6-7w腺癌60～70Gy / 6-8w鎖骨上淋巴結轉移：60~

7、66Gy/6-7wGTV ：包括化療后所見腫瘤和化療前異常淋巴結；化療后腫瘤消失者為治療前腫瘤和淋巴結；進展者包括進展后所見腫瘤。,姑息性放療,⑴ 積極姑息性放療 減輕痛苦、延長生命、提高生活質量。⑵ 減癥姑息性放療 疼痛、出血、氣急、壓迫、癱瘓等。姑息性放療劑量：35～45Gy。,術前放療,手術與放療結束的時間間隔一般為4～6周。放療劑量：45～50Gy。,術后放療,術中針對局部殘留病灶放置銀夾標記，便于作放療計

8、劃時準確定位。CTV包含支氣管干及高危淋巴引流區(qū)。放療劑量：50～60Gy,術后放療,照射范圍：已行淋巴清掃且病理證實無轉移，僅照射殘留部位或陽性切緣N1-2：包括殘留轉移淋巴區(qū)域；上葉肺癌需包括同側肺門和兩上縱膈；下葉肺癌需包括全縱膈；上縱隔淋巴結殘留者同時包括鎖骨上區(qū)腫瘤殘留且N1-2：包括殘留原發(fā)灶和同側肺門及縱膈淋巴結區(qū)。陽性切緣距腫瘤不足0.5cm者需予足量照射,常規(guī)放射治療設野,原則：先大野后小野：原發(fā)灶+縱膈

9、淋巴結區(qū)DT36-40Gy后縮野追加劑量注意避開脊髓、心臟等重要器官或控制其受照劑量，脊髓<45Gy/4-5W照射鎖骨上區(qū)時注意與胸部射野交界處的劑量分布不超過100cm2，劑量分布要均勻,布野方法,上葉肺癌照射野應超過可見腫瘤邊界1~1.5cm下葉肺癌照射野因呼吸移動度較大，照射野應超過病灶1.5~2cm,布野方法,下葉周圍型肺癌常轉移到食管旁及下肺韌帶淋巴結，因此縱隔野的下緣要達膈肌水平縱隔野上緣起胸腔入口，

10、下至隆突下4~5cm，側緣達對側的縱隔邊緣外0.5cm肺不張隨時行影像學檢查，復張后需重新定位,常規(guī)放射治療設野,上葉,中葉,下葉,鎖骨上淋巴轉移時，鎖骨上野上界達環(huán)狀軟骨，下界達胸腔入口，兩側達肱骨頭內側緣上縱隔淋巴轉移時最好與胸部設為同一射野原發(fā)灶與淋巴結距離遠時分為兩野照射,3D-CRT在肺癌放療中應用,我國標準GTV:影像學可見病變和≥1cm腫大淋巴結CTV:腺癌GTV+8mm；鱗癌GTV+6mmPTV: CTV+

11、8~12mm 注：靶區(qū)勾畫在肺窗上確定 必要時可利用PET-CT或MRI勾畫靶區(qū) IMRT較少用于常規(guī)治療,3D-CRTLung Cancer (patient 1)2Gy x 33F,3D-CRTLung Cancer (patient 2)Stage I: 2Gy x 25F (CTV)Stage II: 2Gy x

12、8F (GTV),新技術提高肺癌放療效果,制約放療療效的原因：靶區(qū)勾畫--------------PET-CT腫瘤移動和劑量不足 -----------圖像引導放療（IGRT），呼吸門控體部立體定向放療SBRT：r-刀，X-刀 -----------孤立病灶，遠離危險器官,IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 1),IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 1),

13、IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 1),IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 2),IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 2),IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 2),IMRT—7 BeamsLung cancer (patient 2),SBRT: Stereotactic body radiotherap

14、y (patient 3)10Gy x 5F,SBRT: Stereotactic body radiotherapy (patient 3) 10Gy x 5F,CT呼吸門控,肺部靶組織位移,脫靶,擴大照射區(qū),正常組織損傷增加,IGRT的主要實現(xiàn)方式,放療并發(fā)癥增加,腫瘤控制率下降,呼吸運動,CT呼吸門控,呼吸運動,暫停/減小呼吸運動幅度,主動,照射野跟隨運動,動態(tài)監(jiān)測呼吸,加速器響應,被動,體

15、外標記體內標記,自主屏氣腹部壓塊,bodyfix,CT呼吸門控,,CT-Simulation Localization System,Respiratory gating,放療原則 （I期）,對不可手術或拒絕手術的患者，推薦SABR/SBRT：體部立體定向放射治療 (stereotactic body radiation therapy), 優(yōu)于3D-CRT對高手術風險者也可選擇SBRT無SBRT條件的機構，低分

16、割3D-CRT可替代術后患者僅對切緣陽性或分期升高者放療,放療原則 （II-III期）,非手術的II-III期患者標準治療為同步放化，無法耐受同步者行序貫治療術前、術后放療： 1.術前同期放化可作為IIIA期患者的治療選擇 2.術前化療術后放療也是IIIA期患者的選擇 3.初始治療前需首先評價可切除性 4.術后分期升級者，同步輔助放化或序貫化放，切緣陽性者推薦放療優(yōu)先 5.病

17、理分期N0-1者不推薦術后放療，可增加致死率,放療原則 （IV期）,放療推薦用于控制局部癥狀：疼痛、出血、阻塞根治性局部治療限于數(shù)量少的孤立轉移灶，如腦、肺、腎上腺。SBRT是較好的選擇腦轉移瘤的放射治療,放療原則 （方式與劑量）,I期：SBRT，4-10F, BED>100GyII-III期：60-70Gy/常規(guī)分割，最高74Gy; 術前45-50Gy/常規(guī)分割；術后CTV包括支氣管殘支和引流淋巴區(qū)，50-54Gy

18、/常規(guī)分割，高危區(qū)可推量，但需注意術后肺組織耐受量降低。IV期：個體化姑息性放療,上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）,上腔靜脈被壓迫而產生的急性或亞急性綜合征臨床特征：面頸部充血腫脹，胸頸部靜脈曲張，輕中度的呼吸困難，可伴眼結膜水腫，頭痛等。肺鱗癌，SCLC多見,放療急癥,上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）,上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）,急診放療照射范圍 受壓的上腔靜脈區(qū)或原發(fā)病灶布野方式 前后對穿照射分割劑量

19、4Gy-5Gy/F*3-4F后改常規(guī)注：同期應用脫水、利尿、激素,行為狀態(tài)的計分標準,Karnosky (KPS)____________________________________ __正常，無癥狀及體征 100能進行正?；顒樱休p微癥狀及體征 90勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀及體征 80生活可自理，但不能維持正常生活或工作

20、 70有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理 60經常需人照料 50生活不能自理，需特別照顧 40生活嚴重不能自理 30病重，需住院積極支持治療 20病危，臨近

21、死亡 10死亡 0,行為狀態(tài)的計分標準,zubrod—ECOG—WHO(ZPS)________________________________0 正?；顒? 有癥狀，但幾乎完全可自由活動2 有時臥床，白天臥床時間不超過5

22、0%3 需要臥床，臥床時間白天超過50%4 臥床不起 5 死亡,肺癌放療不良反應,放射性食管炎（放療2周左右）⒈ 進食疼痛或胸骨后疼痛、燒灼感。⒉ 放化療合并應用時癥狀更嚴重，如環(huán)磷酰胺、阿霉素等。⒊ 處理：對癥治療，口服少量粘膜表面麻醉劑。,急性放射反應,急性放射性肺炎臨床表現(xiàn)：30～40Gy，多數(shù)不產生癥狀，合并感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、氣短等癥狀，查體可聞及濕羅音。診斷要點：與照射野一致的彌漫性片狀

23、密度增高影。處理：抗生素、激素、支氣管擴張劑、吸氧等。,急性放射反應,,急性放射性肺炎發(fā)生相關因素：肺受照射體積和照射劑量放射源能量和分割方法肺功能和一般狀況合并化療，如BLM預防：合理制定放療計劃，多野/小野,急性放射反應,放射性心臟損傷 臨床少見，瓣膜損害和心臟傳導異常1. 心電圖ST段改變及心肌收縮力減弱2. 放化合并治療時避免使用心臟毒性化療藥物，如阿霉素,急性放射反應,放射性肺纖維化發(fā)生在放療后3～6月

24、左右,逐漸加重,1~2年后漸穩(wěn)定。持續(xù)性、刺激性干咳，肺功能減退，氣急加重，體力活動后明顯。發(fā)作1次，癥狀加重1次。,晚期放射損傷,放射性肺纖維化 X線提示條索狀陰影，也可融合成塊狀。主要為肺的間質纖維化治療：激素，無特殊治療方法。,晚期放射損傷,放射性食管損傷放療3月后出現(xiàn)主要食管狹窄和/或動力學改變表現(xiàn)為吞咽后胸骨后疼痛、吞咽困難重在預防，無特殊治療方法。,晚期放射損傷,放射性心臟損傷極少見，心包、心肌和冠脈損害有

25、關。臨床可表現(xiàn)為：心包積液、放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等，可伴不同程度心力衰竭。重在預防，無特殊治療方法。,晚期放射損傷,放射性脊髓炎 極罕見⒈ 放療長度>10cm，劑量>40Gy⒉ 臨床表現(xiàn)：放療后1～10月出現(xiàn)低頭觸電感，1～7年后出現(xiàn)一側下肢麻木，嚴重時損傷平面以下的癱瘓 3.通過精確的靶區(qū)勾畫和治療可完全避免,晚期放射損傷,肺的解剖與淋巴引流肺癌病理分型與臨床表現(xiàn)肺癌的臨床分期NSCLC