非小細(xì)胞肺癌的外科診療

1、肺癌外科診療,,,分類,一、肺癌按解剖部位分類（一）中央型肺癌 段支氣管以上（二）周圍型肺癌 段支氣管以下,,二、根據(jù)生物學(xué)特性肺癌可分為： 純小細(xì)胞肺癌（肺燕麥細(xì)胞癌） 小細(xì)胞肺癌 小細(xì)胞肺癌混合鱗癌 (15-20%) 混合型小細(xì)胞肺癌

2、 小細(xì)胞肺癌合并腺癌 肺腺癌 非小細(xì)胞肺癌 肺鱗癌 (80-85%) 肺大細(xì)胞癌

3、 腺鱗癌 其他（肉瘤樣癌）,,,,,,SCLC：一種特殊病理學(xué)類型的原發(fā)型肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。鱗狀細(xì)胞癌： 多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切。以中央型多見，多向管腔內(nèi)生長(zhǎng)。癌組織易變性、壞死，形成空洞 或癌性肺膿腫。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多；但對(duì)放射治療、化學(xué)藥物治療

4、不敏感。,腺癌：原位腺癌（AIS；以前稱為細(xì)支氣管肺泡癌）：一種小的（≤3cm）貼壁生長(zhǎng)的局限性結(jié)節(jié)，多為非黏液性，盡管可以出現(xiàn)黏液型。也可以發(fā)生同期多發(fā)性原位腺癌（AIS）。微浸潤(rùn)腺癌（MIA）：一種小的（≤3cm）孤立性腺癌、貼壁模式為主且侵犯最大尺寸≤5mm。微浸潤(rùn)腺癌（MIA）通常是非黏液性，罕見可能是黏液性。根據(jù)定義，微浸潤(rùn)腺癌（MIA）是孤立和分散的。浸潤(rùn)性腺癌：一種惡性上皮性腫瘤，具有腺樣分化、黏液分泌或肺細(xì)胞標(biāo)記物

5、表達(dá)。腫瘤呈腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀、貼壁或?qū)嵭陨L(zhǎng)模式，具有黏蛋白或肺細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)。根據(jù)優(yōu)勢(shì)腫瘤模式分類，在綜合組織學(xué)亞型后，這種類型增加5%–10%。浸潤(rùn)腺癌部分應(yīng)該至少出現(xiàn)在一個(gè)最大徑5mm以上的結(jié)節(jié)中。浸潤(rùn)性腺癌變異型：浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。腺癌血管豐富，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。,,肺癌臨床檢驗(yàn)的重要指標(biāo)：1.CEA：癌胚抗原，一種廣譜性腫瘤

6、標(biāo)志物2.NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）：NSCLC的首選標(biāo)志物3.CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白片段19）：對(duì)肺鱗癌診斷高敏。4.SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原）：對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。5.胃泌素：小細(xì)胞較特異。,T分期：TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)。T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫

7、瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑≤1cm，T1b：腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm；T1c：腫瘤最大徑＞2cm，≤3cm；T2：腫瘤最大徑＞3cm，≤5cm；侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑＞3cm，≤4cm，T2b：腫瘤最大徑＞

8、4cm，≤5cm。T3：腫瘤最大徑＞5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T3。T4：腫瘤最大徑＞7cm;無(wú)論大小，侵及以下任何一個(gè)器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。,,N分期N X：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。N1：同側(cè)支氣管周圍及(

9、或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,1鎖骨上淋巴結(jié)：位于胸骨上切跡與鎖骨上2R右上氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無(wú)名動(dòng)脈根部交角與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與肺尖之間3P后縱隔淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié)4R右下氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無(wú)名動(dòng)脈根部交角與

10、奇靜脈頭端之間4L左下氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與隆凸之間5主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面6前縱隔淋巴結(jié)：位于升主動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈前方7隆突下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部 8M中段食管旁淋巴結(jié)：位于氣管隆凸至下肺靜脈根部之間8L下段食管旁淋巴結(jié)：位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間9下肺韌帶淋巴結(jié)：位于下肺韌帶內(nèi)10R右氣管支氣管淋巴結(jié)：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間。10L

11、 左氣管支氣管淋巴結(jié)：位于隆凸與左上葉支氣管起始部之間。11肺葉間淋巴結(jié)12肺葉淋巴結(jié)13肺段淋巴結(jié)14肺次段淋巴結(jié),,,M 分期MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)（許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的，少數(shù)患者胸液多次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，既不是血性也不是滲液，如果各種因素和臨床判斷認(rèn)為滲液和

12、腫瘤無(wú)關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液納入分期因素）。 Mlb：遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為M1b。Mlc：多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移為M1c。,高危者：分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、 血管受侵、楔形切除、臟層胸膜受累、淋巴結(jié)受累、（中國(guó)版）切緣＜1cm有不良因素者加用放療：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分，包膜外侵，多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤靠近切緣,早 期 I期和II期,,可耐受手術(shù)者，手術(shù)切除

13、原發(fā)腫瘤不能耐受手術(shù)者，首選根治性放療大多為完全切除（肺功能允許-肺葉切除）保守切除（肺段切除），局部復(fù)發(fā)率增加術(shù)后治療：2011年 CALGB9633 隨訪8年的OS結(jié)果：強(qiáng)烈提示，腫瘤直徑≥4 cm的患者能從輔助化療中獲益，直徑＞7 cm者獲益更為顯著 對(duì)于ⅠB期高?；颊撸孕杞邮芙邮?個(gè)周期輔助化療。,I 期 手術(shù)是關(guān)鍵，高危IB者輔助化療 IA期 一葉內(nèi)一個(gè)≦3cm癌灶，不累及主支氣管

14、 T1a-c N0 M0 完全切除后，效果較好，僅觀察（不輔助治療） 切緣+ ，需再次手術(shù)（首選）（術(shù)后不輔助治療） 或放療（2B） 不可

15、切除者行根治性放療（不輔助化療） IB期 一葉內(nèi)一個(gè)≦4cm癌灶，不累及主支氣管 T2a N0 M0 完全切除后，非高危者僅觀察（不輔助治療） 高危者輔助化療（4個(gè)周期輔助化療） 切緣+ ，再次手術(shù)

16、（首選）± 化療（高危者） 不可切除者行根治性放療 （不輔助化療）,高危者：分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、 血管受侵、楔形切除、臟層胸膜受累、淋巴結(jié)受累、（中國(guó)版）切緣＜1cm,II期 手術(shù) + 輔助化療 ± 有不良因素者放療,術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率較高。腺癌傾向于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鱗癌傾向于局部復(fù)發(fā)。 T2b N0 M0 一葉內(nèi)一

17、個(gè)>4cm癌灶 T1a-2b N1 M0 一葉內(nèi)一個(gè)≦5cm癌灶 伴同側(cè)支氣管旁/肺門/肺內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移 T3 N0 M0 一葉內(nèi)一個(gè)《7cm癌灶 完全切除后 4個(gè)周期輔助化療 ，無(wú)不良因素不行放療 切緣+

18、 再次手術(shù)（首選）+ 4個(gè)周期輔助化療 或 放化療（同期/序貫） + 鞏固化療（2個(gè)周期） 不可切除者 根治性放化療（同期/序貫4個(gè)周期） 不良因素者：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分、包膜外侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)+、腫瘤靠近切緣,局部進(jìn)展期III期 a 5年生存率9%~

19、17%, 中位生存期9.5~ 19.10個(gè)月b 5年生存率3%~8%, 中位生存期7~ 13個(gè)月,IIIA期 T4 N0 T3-4 N1 完全切除后 4個(gè)周期輔助化療 ，無(wú)不良因素不行放療 切緣+ 再次手術(shù)（首選）+ 4個(gè)周期輔助化療

20、 或 放化療（同期/序貫） + 鞏固化療（2個(gè)周期） 不可切除者 根治性放化療（同期/序貫4個(gè)周期） T1-2 N2 短程化療伴或不伴放療。如果腫瘤沒有再生長(zhǎng)，可以嘗試手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，如果術(shù)前未曾放療，則可以同時(shí)進(jìn)行放療。如果化療的時(shí)候腫瘤確實(shí)還在生長(zhǎng)，那么建議

21、進(jìn)行放療，或者改用其它化療。 IIIB期 T3-4 N2 T1-2 N3 根治性放化療,,在病理學(xué)證實(shí)的N2患者中手術(shù)的地位仍存在爭(zhēng)議。兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了手術(shù)在這類人群中的地位，但均未顯示手術(shù)在總生存方面獲益。然而，該人群具有異質(zhì)性，因此，該小組認(rèn)為，這些試驗(yàn)未充分評(píng)估N2異質(zhì)性而存在的細(xì)微差別以及在特定的臨床情況下手術(shù)

22、可能的腫瘤學(xué)獲益。NCCN在2010年向成員機(jī)構(gòu)發(fā)放了一份關(guān)于他們?nèi)绾沃委烴2疾病患者的調(diào)查問卷。他們的反饋結(jié)果顯示了其在遇到這一棘手的臨床問題時(shí)的實(shí)際工作模式。a）一個(gè)N2淋巴結(jié)站受累，淋巴結(jié)小于3cm，將考慮手術(shù)：(90.5%)b）一個(gè)以上的N2淋巴結(jié)站受累，只要淋巴結(jié)不大于3cm，會(huì)考慮手術(shù)：(47.6%)c）在縱隔初步評(píng)估時(shí)使用支氣管內(nèi)超聲± 超聲內(nèi)鏡：(80%)d）在新輔助治療后，對(duì)縱隔進(jìn)行病理評(píng)估，以便在

23、術(shù)前做出最后決定：(40.5%)e）根據(jù)初步評(píng)估，患者很可能需要肺切除術(shù)時(shí)，將考慮新輔助治療然后手術(shù)：(54.8%),肺上溝瘤,原發(fā)于肺尖的腫瘤，占原發(fā)性肺癌的3-5%鱗癌占50%、腺癌和大細(xì)胞癌占50%，小細(xì)胞癌極為罕見常侵犯壁層胸膜、胸內(nèi)淋巴、第1-3肋骨、椎體、臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈癥狀：劇烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner綜合癥侵胸壁 T3 侵椎體、鎖骨下血管 T4單純放療：緩解疼

24、痛，延長(zhǎng)生命，5年生存率 11-20% 術(shù)前放療：可提高切除率、減少種植2-4周后手術(shù),,侵犯胸壁、氣管、縱隔,首選手術(shù) 或 同步放化療/化療 后手術(shù) 根據(jù)切緣，補(bǔ)充手術(shù)/放化療不可切除者 根治性放化療,侵犯椎體、心臟等,不可切除者一般狀況較好的，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療模式，療效優(yōu)于序貫化放療同步放化療中的目前首推PE和PV方案放化療根治性同步放化療,,晚期

25、 IV期,局部+全身治療,治療策略取決于轉(zhuǎn)移部位、PS評(píng)分、EGFR/ALK突變TanyNanyM1aTanyNanyM1b M1a 對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)/惡性胸膜(心包)積液M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,（1）孤立性轉(zhuǎn)移IV期肺癌的治療,①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺

26、癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其它肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。,（2）多發(fā)肺結(jié)節(jié)（同步/異時(shí)）IV期肺癌的治療,,（3）惡性心包/胸腔積液,對(duì)明確診斷的癌性積液，行穿刺置管引流術(shù)。5-7天重復(fù)的順鉑等注入腔內(nèi)。如果無(wú)積液流出，超聲檢查提示無(wú)積液，可拔出引流管，進(jìn)行其他全身治療。,（4）全身治療,一線治療維持治療二線治療三線治療最佳支持治療,

27、,一線治療 含三種不同治療方案。,EGFR 基因活化性突變者，采用TKI 治療 ALK 陽(yáng)性者，克唑替尼治療非 EGFR 突變、非 ALK +者，采用聯(lián)合化療作為一線治療。 鉑類為基礎(chǔ)的兩藥化療使用 4 周期 是標(biāo)準(zhǔn)治療 (1A 級(jí)證據(jù) )。與最佳支持治療或單藥化療比較，鉑類為基礎(chǔ)當(dāng)代雙藥化療延長(zhǎng)生存期。 培美曲塞不用于鱗癌中。 順鉑較卡鉑或者非鉑類方案療效稍提高。非鱗癌、PS 0-1、無(wú)

28、咯血、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā) 的一線治療：貝伐單抗；聯(lián)合鉑類； EGFR 免疫組化+ ，西妥昔單抗（注意毒性）聯(lián)合化療,,,,,,順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷、長(zhǎng)春花堿、培美曲塞PS≧2 多用單藥：長(zhǎng)春瑞濱 吉西他濱 培美曲塞 紫杉類 少聯(lián)合：紫杉醇+卡鉑 培美曲塞+卡鉑PS較差（PS3~4）的任何年齡的患者都不能從化療（細(xì)胞毒

29、藥物治療）中獲益,,,,,,順鉑/培美曲塞,非鱗狀癌,貝伐單抗,非鱗癌無(wú)咯血史無(wú)血小板減少并造成出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)聯(lián)合方案無(wú)未經(jīng)治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶PS0-1除維持治療，不應(yīng)單獨(dú)使用EGFR ALK 均陰性者：其聯(lián)合化療（推薦）,厄洛替尼,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的化療治療失敗者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 EGFR 突變者,克唑替尼,ALK陽(yáng)性者顯著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困難,西妥昔單抗,EGFR表達(dá)PS0-1無(wú)腦轉(zhuǎn)移既往未接受過(guò)化療/抗E

30、GFR治療西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱/順鉑適用于PS 0~2的晚期或復(fù)發(fā)患者,維持治療,包括繼續(xù)維持治療和換藥維持治療 繼續(xù)維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，使用至少一種在一線治療中使用過(guò)的藥物進(jìn)行治療。換藥維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。不推薦PS3-4,維持治療,非鱗癌 EGFR ALK陰性者貝伐單抗 原方案含貝伐單抗

31、西妥昔單抗 原方案為：NP+西妥昔單抗培美曲塞 原方案為：順鉑+培美曲塞；換藥維持貝伐單抗+培美曲塞 原方案為：貝伐單抗+培美曲塞+鉑類吉西他濱 原方案為：吉西他濱+順鉑厄洛替尼 換藥維持多西他賽 換藥維持,,鱗癌 西妥昔單抗吉西他濱多西他賽,二線治療,多西他賽在延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治療、長(zhǎng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺培美曲塞毒性較小，用于腺癌和大細(xì)胞癌，優(yōu)于多西他賽厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治

32、療,三線治療,已證實(shí)就生存期而言，厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義對(duì)于未使用過(guò)TKI的患者，吉非替尼可作為三線治療,,,二次TKI 藥物的選擇,存有爭(zhēng)議繼續(xù)選擇原TKI 治療的前提是必須從首次TKI 治療中明顯獲益，經(jīng)過(guò)1 個(gè)化療“間歇期”，≥3個(gè)月，部分患者可重新恢復(fù)對(duì)EGFR-TKI的敏感性。一種TKI治療失敗后換用另外一種TKI多見于吉非替尼失敗后換用厄洛替尼。兩種藥物相近的分子結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理。但在常規(guī)推薦濃度下，厄