成人癌痛nccn指南(中國版)

1、概要疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一。疼痛定義為“與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)”。癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約14新診斷惡性腫瘤的患者、13正在接受治療的患者以及34晚期腫瘤患者合并疼痛。而且，疼痛是患者最恐懼的癥狀之一。如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，并極大地影響他們的活動(dòng)、積極性、與家人和朋友的交往，以及整體生活質(zhì)量。疼痛緩解的重要性以及有效治療的實(shí)用性，要求醫(yī)治這

2、些患者的醫(yī)師和護(hù)士必須熟悉癌痛的評估和治療。這需要對下列內(nèi)容非常熟悉：癌痛的發(fā)病機(jī)制；疼痛評估技術(shù)；實(shí)施合理鎮(zhèn)痛治療時(shí)常見的障礙；癌痛治療相關(guān)的藥理學(xué)、麻醉學(xué)、神經(jīng)外科和行為方法。世界衛(wèi)生組織（WHO）確立的癌痛指南被廣泛接受。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAID）作為止痛的起始治療。如果這些藥物療效不足，應(yīng)逐步升級為諸如可待因等“弱阿片類藥物”，接下來可用嗎啡等“強(qiáng)阿片類藥物”。盡管該規(guī)范一直作為優(yōu)秀的教育工具，但是

3、癌痛處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比“癌痛三階梯治療”建議復(fù)雜得多。本臨床實(shí)踐指南由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)。首先，它包含了幾項(xiàng)必備的內(nèi)容：●疼痛強(qiáng)度必須量化（盡一切可能），因?yàn)槠渲委煕Q策的制定基于疼痛強(qiáng)度評分的結(jié)果；●必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評估；●必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的效果；●必須提供社會(huì)心理支持；并且必須向患者提供有關(guān)的教育材料。其次，這項(xiàng)指南指出了在

4、治療這些患者過程中可能面臨的一系列復(fù)雜決策。因此指南提供了NSAID、阿片類藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥的用藥指南。指南還對阿片類藥物滴定、轉(zhuǎn)換、加量、阿片類藥物不良反應(yīng)的處理，以及何時(shí)、如何開展其他癌痛治療技術(shù)介入治療給出了建議。病理生理學(xué)分類癌癥患者會(huì)出現(xiàn)各種類型的疼痛。人們一直不斷地嘗試根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行分類。癌癥疼痛分類時(shí)應(yīng)區(qū)分腫瘤相關(guān)的疼痛、治療相關(guān)的疼痛以及與二者均無關(guān)的疼痛。在決定治療方案時(shí)，還應(yīng)考慮急性和慢性疼痛的差異。治療策略取

5、決于疼痛的病理生理學(xué)特點(diǎn)，這通過對患者進(jìn)行檢查和評估來確定。疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制主要有兩種：傷害感受性和神經(jīng)病理性。傷害感受性疼痛是由軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器所引起的。傷害感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織中。傷害感受性疼痛可進(jìn)一步分為軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體傷害感受性疼痛通常能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛。常由手術(shù)或骨轉(zhuǎn)移引起。內(nèi)臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現(xiàn)為酸痛和痙攣性痛。常發(fā)生于胸腹部內(nèi)臟器官

6、受到擠壓、侵犯或牽拉后。神經(jīng)病理性疼痛是由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的。這種類型的疼痛可形容為灼痛、刀割樣痛或電擊樣疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的范例包括椎管狹窄或糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛，或作為化療（例如，長春新堿）或放療的不良反應(yīng)。全面疼痛評估全面評估對確定恰當(dāng)?shù)奶弁粗委熤陵P(guān)重要。如果多次疼痛評估不夠充分，常導(dǎo)致疼痛控制不佳。治療決策的前提是所有癌癥患者都應(yīng)在初始評估、定期隨訪階段以及任何新治療開始的時(shí)候接受疼痛篩查。如果篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛

7、，患者（如果可能）必須對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化。由于疼痛具有主觀性，因此患者的主訴是疼痛強(qiáng)度評估的標(biāo)準(zhǔn)方法。目前可以使用的量化方法有010數(shù)字評分量表、分類量表或圖示量表（例如，面部表情疼痛評分量表）。面部表情疼痛評分量表對于難以使用其他量表的患者可能更加有效，例如，兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。如患者無法口頭報(bào)告疼痛，則必須使用會(huì)心理支持并著手教育活動(dòng)。社會(huì)心理支持的必要性在于確?；颊咴谶M(jìn)行相關(guān)的疼痛控制遇到障礙

8、（例如，擔(dān)心成癮或不良反應(yīng)、無法購買阿片類藥物）時(shí)或在處理其他問題時(shí)需要幫助（例如，抑郁、功能狀態(tài)迅速下降）的情況下可得到適當(dāng)?shù)膸椭??；颊吲c家屬必須接受關(guān)于疼痛處理及其相關(guān)問題的教育。盡管鎮(zhèn)痛藥物是治療癌癥疼痛的基石，但是這些藥物并非總能完全控制疼痛，且存在許多不良反應(yīng)，因此常常需要聯(lián)合其他藥物或治療方法。最優(yōu)化使用非藥物干預(yù)措施可能是鎮(zhèn)痛藥物的有益補(bǔ)充。非藥物干預(yù)措施包括物理和認(rèn)知模式，介入治療策略見以下章節(jié)。阿片類藥物的用藥原則、處

9、方、滴定和維持選擇合適的阿片類藥物在開始治療時(shí)，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機(jī)制，并診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于患者疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病。嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物。應(yīng)該個(gè)體化確定阿片類藥物的起始劑量、給藥頻率，并進(jìn)行滴定，以在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間獲得平衡。嗎啡通常是既往未使用過阿片類藥物患者的標(biāo)準(zhǔn)初始治療藥物。對于未使用過阿片類藥物的患者，推薦口服硫酸嗎啡的起始劑量為515mg或等效劑

10、量，或靜脈用硫酸嗎啡起始劑量為25mg或等效劑量。純激動(dòng)劑（例如，可待因、羥考酮、羥嗎啡酮和芬太尼）是最常用的癌痛治療藥物。首選半衰期短的阿片類受體激動(dòng)劑（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和羥考酮），因?yàn)樗鼈儽劝胨テ陂L的鎮(zhèn)痛藥（美沙酮和左嗎喃）更容易滴定。芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用。靜脈芬太尼與芬太尼透皮貼劑的轉(zhuǎn)換率為1:1。存在腎臟疾病和肝功能不全患者應(yīng)避免使用嗎啡。因?yàn)槟I功能不全的患者容

11、易出現(xiàn)嗎啡6葡萄糖苷酸（嗎啡的活性代謝物）積聚，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并加重不良反應(yīng)。美沙酮藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異很大（半衰期很長，從8120小時(shí)以上不等），這使得其在癌癥患者中的應(yīng)用非常困難。由于半衰期長、效能高、藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大，美沙酮的起始劑量應(yīng)低于預(yù)期劑量，在滴定期間緩慢加量，且同時(shí)預(yù)備足夠的短效藥物以控制爆發(fā)痛。在應(yīng)用之前應(yīng)考慮向疼痛專科醫(yī)師咨詢。癌癥患者不推薦使用以下藥物：1)混合激動(dòng)拮抗劑（如布托啡諾、噴他佐辛），2)丙氧芬和哌

12、替啶和3)安慰劑。對于嚴(yán)重疼痛，混合激動(dòng)拮抗劑療效有限，可能使正在使用純激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)戒斷癥狀。慢性疼痛是丙氧芬和哌替啶的禁忌證，尤其是腎功能不全或脫水患者，因?yàn)榻?jīng)腎臟排泄的代謝物積聚于體內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)毒性或心律失常。安慰劑治療疼痛不符合倫理要求。丙氧芬是肝酶CYP2D6的抑制劑。由于一些數(shù)據(jù)提示CYP2D6抑制劑可增加接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為丙氧芬也可能具有相同作用。因此，服用他莫昔芬的患者應(yīng)避免使用丙氧芬

13、。一般情況下，應(yīng)避免使用丙氧芬治療癌痛，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于獲益。選擇給藥途徑為確保達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)使用創(chuàng)傷性最低、最簡便和最安全的阿片類藥物給藥方式?？诜o藥是慢性疼痛治療的首選途徑。對于能夠口服藥物的患者，應(yīng)首先考慮口服，除非需要快速鎮(zhèn)痛，或患者存在口服給藥的不良反應(yīng)。經(jīng)胃腸外持續(xù)輸注、靜脈給藥（IV）或皮下給藥（SC）推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物腸道吸收障礙的患者。與口服或經(jīng)皮給藥相比，胃腸外給予阿片類藥物可迅速達(dá)到有效血藥濃

14、度?？焖冁?zhèn)痛應(yīng)靜脈給藥，因?yàn)閺淖⑸涞狡鹦У臏髸r(shí)間短（鎮(zhèn)痛作用15分鐘達(dá)峰），而口服時(shí)起效的滯后時(shí)間很長（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）。在中國，透皮貼劑給藥是常用的無創(chuàng)給藥途徑。目前在臨床實(shí)踐中廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥給藥方式為：“按時(shí)”、“按需”和“患者自控鎮(zhèn)痛”?！鞍磿r(shí)”給藥是為了給慢性疼痛患者提供持續(xù)的疼痛緩解。對于接受“按時(shí)給藥”方案的患者，還應(yīng)將“解救劑量”作為后續(xù)治療。對于無法通過常規(guī)“按時(shí)”給藥緩解的疼痛，應(yīng)該給予短效阿片類藥物解救治療