2016nccn成人癌痛更新解讀

1、中山市小欖人民醫(yī)院 腫瘤科 邢世江,2016NCCN癌痛指南更新解讀,,,,,,,,,目錄,疼痛定義被修正,疼痛被國際疼痛研究協(xié)會定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織損 傷所引起的一種不愉快的、多維的感覺和情感體驗，或對這種損傷相關的描述2002年IASP更新疼痛定義時早已刪除“多維的感覺”2016年NCCN成人癌痛指南才刪除“多維的感覺”,PAIN-1,癌痛管理原則之總論,強調難治性疼痛時MDT團隊的必要性

2、A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多學科團隊是最適合的。 強調患者教育方式很重要Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format.

3、 具體的教育材料必須以一種可以理解的語言和形式提供給病人和家 屬/照顧者。,PAIN-1,患者與家屬宣教,,,,新增：需提供患教資料。,,修改為：強效鎮(zhèn)痛藥應由醫(yī)生處方，并僅限患者本人服用；不要自行增加劑量或給藥頻率，除非與醫(yī)療服務人員進行討論并獲得同意，,患者教育更加重要：提供患教資料疼痛無法控制時，強調不要自行加量,,疼痛管理的目的更具體、可測量、以患者為中心,癌痛管理原則之管理/干預,疼痛管理的目的是突出疼痛管理

4、的4A’s 結果： 優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日?；顒?、最小副作用、避免異常用藥行為,PAIN-1,使用PADTTM評價4A’s,阿片類藥物長期使用要達到4A’s結果強調阿片類藥物是癌痛治療的基石,Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.,優(yōu)化鎮(zhèn)痛,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered

5、 Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.Available at:h

6、ttp://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442,Analgesia: adequate pain relief優(yōu)化鎮(zhèn)痛:充分鎮(zhèn)痛2患者回顧前一周及當前鎮(zhèn)痛情況醫(yī)師評估患者疼痛緩解是否臨床顯著有效（≥50%疼痛下降）3隨訪的重要性,優(yōu)化日

7、?；顒?1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American

8、 Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,最小副作用,Passik SD, et al.Clin Ther

9、2004;26(4):552-561.,避免異常的藥物相關行為,Aberrant Behaviors: misuse, abuse, diversion2異常行為：誤用、濫用、轉移,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Perfor

10、mance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabu

11、s.pdf,目錄,全面篩查,,PAIN-2,,If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）,對篩查提出更高要求,阿片類藥物處方的一般原則,合適的劑量：為能減緩疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成無法處理的副作用的劑量。新增了“最大限度改善患者功能”口服給藥: 最常用,在快速增加阿片類藥物劑量的同時，如果疼痛控制不佳，應當考慮進行疼痛或姑息治療評估或會診,PAIN-E,阿片類藥物

12、處方的一般原則,PAIN-C、E,2016新增“在初始患者的評估當中，應當包括異常使用鎮(zhèn)痛藥物的危險因素評估，可以通過更細致的患者評估或/和一些篩選工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”,“維持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”,,提出三種風險評估工具,* NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 .,,SOAPP-R (Screener

13、and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised)*：修訂后的疼痛患者篩查及阿片類藥物應用評估量表 。該SOAPP的開發(fā)是為了預測對于長期阿片類治療的病人在未來可能顯示出異常的用藥行為。 SOAPP-R是修訂版。ORT (Opioid Risk Tool)*：阿片類藥物風險評估工具。ORT用來評估當患者處方阿片藥物用于治療慢性疼痛時,具有高度敏感性和特異性來確定哪些人是存在阿

14、片濫用異常行為的風險。COMM (Current Opioid Misuse Measure)*：目前阿片類藥物誤用措施。在COMM工具可幫助醫(yī)生確定目前長期阿片類藥物治療的病人，是否表現(xiàn)出與阿片類藥物濫用有關的異常行為。,PAIN-E,,,支持高風險患者患者接受一個或一個以上的阿片類藥物的誤用和濫用的危險因素可能獲益于附加教育和支持服務。行為和認知行為干預可提高病人的能力實施解決問題的策略，減少可變更風險因素的影響。,“維持患者

15、安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”,,加強患關于使用阿片治療的潛在風險和獲益的患者教育討論評估目的并消除接受適當?shù)闹委煹囊蓱]。提供指導和教育對處方阿片相關藥物可能會帶來流弊和阿片藥物濫用以及潛在的成癮性。,,,,加強高風險患者支持服務主要針對前期評估中存在一項或多項阿片類藥物誤用、濫用風險的患者。特別是行為干預及行為認知干預有助于患者提高處理問題的能力，降低自身風險因素，而從中獲益。,“維持患者安全和減少長期

16、阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”,,“維持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”,,在高風險的情況下，考慮以下步驟加強密切監(jiān)測：疼痛藥物日記建議患者記錄劑量/片劑數(shù)量/日期/服藥時間片計數(shù)可用于門診患者以驗證在疼痛藥物日記記錄信息可考慮在治療基線時和治療期間行尿檢，可以監(jiān)測不恰當?shù)乃幬锸褂茫瑥亩岣呋颊叩囊缽男?；增加對院外患者每周的拜訪頻率，有可能會減少處方藥處方數(shù)量。,,“維持患者安全和減少長期

17、阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”,支持高風險患者患者接受一個或一個以上的阿片類藥物的誤用和濫用的危險因素可能獲益于附加教育和支持服務。行為和認知行為干預可提高病人的能力實施解決問題的策略，減少可變更風險因素的影響。,,教育有關的安全操作，儲存和處置管控藥品。這些干預措施有助于維護一個社區(qū)的安全，減少社區(qū)的阿片誤用和濫用。鼓勵利用社區(qū)收回的程序處理多余可用的受管控藥品；教育不要與家人或朋友分享阿片類藥物。,芬太尼貼劑劑量轉

18、換,口服藥物轉換為芬太尼貼劑時，可參照以下比率：200 mg/d 口服嗎啡=100 mcg/h 芬太尼貼劑（4小貼）,2016修正：沒有臨床研究數(shù)據(jù)推薦芬太尼轉換為口服嗎啡的具體比率,注意事項：由于患者情況的多樣性，這里推薦劑量是近似值，臨床判定應當根據(jù)滴定情況達到滿意的反應,PAIN-E,芬太尼貼劑,芬太尼透皮貼在使用前，應當先進行短效阿片藥物的滴定直至疼痛良好控制。貼劑不推薦用于需要頻繁調整劑量的不穩(wěn)定疼痛患者，應當用于阿片耐

19、受患者,2016新增：避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下。溫度升高使芬太尼釋放加速，會導致劑量過量和死亡2016新增：芬太尼貼劑不能剪開或刺破,PAIN-E,supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and is not recommended.

20、 (see NO.3 in Preventive Measures of Constipation)supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and may worsen constipation.“便秘—預防措施”第3點將：復合物如美達施似乎不能

21、控制阿片類藥物誘發(fā)的便秘，不推薦使用修正為可能加重便秘的情況。,便秘需要進行預處理,PAIN-F,When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutan

22、eously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If constipation persists of Constipation)When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consid

23、er methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idio

24、pathic constipation).“便秘—如果便秘持續(xù)存在”第9點增加了：其他二線藥物包括魯比前列酮和納洛西酮（FDA批準用于阿片誘發(fā)性便秘），以及利那洛肽（FDA批準用于特發(fā)性便秘）。,便秘持續(xù)存在的處理,PAIN-F,在“Nausea—If nausea develops”這一節(jié)，下屬6條目的順序發(fā)生了變化，16版將15版的條目3放在了條目4的位置，將15版條目4放在了條目5的位置，將15版條目5提前到了條目3的位置，而

25、且為15版的條目3和條目5增加了一些內容，具體如下：,惡心的處理,PAIN-F,Consider olanzapine, 2.5–5 mg, for patients with bowel obstruction. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2015 V2)Consider orally disintegrating olanzapine, 2.5–5 mg PO daily,

26、 for patients with bowel obstruction. Olanzapine has lower risk of extrapyramidal reactions than typical antipsychotics such as haloperidol. (see NO.4 in If nausea develops of Nausea，2016 V1)將：對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平，2.5-5mg修正為

27、對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg口服；奧氮平引發(fā)錐體外系反應的風險比像氟哌啶醇之類的典型抗精神疾病藥物要低。,惡心的處理,PAIN-F,Consider adding a serotonin antagonist (eg, ondansetron, 8 mg PO 3 times a day; granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipati

28、on is an adverse effect. (see NO.5 in If nausea develops of Nausea，2015 V2)As an alternative, serotonin antagonists should be considered due to lower risk of CNS adverse effects (eg, ondansetron, 4–8 mg PO 3 times daily

29、 oral tablet or orally disintegrating tablet；granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2016 V1)將：考慮加用5羥色胺拮抗劑（例如：昂丹司瓊，8mg口服，3/日；格拉司瓊，2mg

30、每日口服）修正為作為替代藥物，應該考慮使用5羥色胺拮抗劑，因為其發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的風險較低（例如：昂丹司瓊，4-8mg 3/日，口服片劑或者口腔崩解片；格拉司瓊，2mg每日口服）。,惡心的處理,PAIN-F,“Pruritus”16版變化比較大，“If pruritus develops”和“If pruritus persists”兩個章節(jié)下屬自條目順序大幅調整， 16版將15版“If pruritus persists”這一

31、節(jié)中子條目1考慮阿片藥物轉換提到了“If pruritus develops”這一節(jié)中的子條目1；將15版“If pruritus develops“這一節(jié)中子條目3抗組胺藥物使用放入了“If pruritus persists”這一節(jié)中子條目4，其中具體描述及內容并沒有變化。而在“If pruritus persists”中增加了子條目3，為新的內容，具體如下：Consider ondansetron at doses compa

32、rable for use in anti-nausea. 昂丹司瓊用藥劑量可考慮參照治療惡心時的藥物劑量。,瘙癢的處理,PAIN-F,2015：Assess for other causes of delirium (eg, hypercalcemia, CNS,metastases, other psychoactive medications).2016：Assess for other causes of de

33、lirium (eg,infection, hypercalcemia, CNS, metastases, other psychoactivemedications)。 第1條 修正評估其他原因引起的譫妄，增加了感染這一因素。,譫妄,PAIN-F,2015：Assess for other causes of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medicati

34、ons, hypercalcemia, dehydration, sepsis, hypoxia).2016：Assess for other causes of sedation(eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia,dehydration, sepsis, infection, hypoxia). 第1條 修正 評估其他原

35、因引起鎮(zhèn)靜，刪除了膿毒癥，增加了感染這一因素。,鎮(zhèn)靜,PAIN-F,2015：無2016：“Check for drug interactions with specialregard to serotonergic medications due to risk for serotoninsyndrome.” 第1條 新增 注意“作用于5-羥色胺能神經(jīng)元的藥物增加血清素綜合征的風險”。,抗抑郁藥,PAIN-G,

36、NSAIDs,PAIN-K (1 of 2)? NSAIDs2015版：1st bullet: “Use NSAIDs with caution, especially for chronic use, as many oncology patients may be at high risk for renal, GI (ie, upper GI surgery, RT), or cardiac toxicities; throm

37、bocytopenia; or bleeding disorder. 2016版：1st bullet was revised: “Use NSAIDs with caution, especially for chronic use, as many oncology patients may be at high risk for renal, GI (ie, upper GI surgery, RT), or cardiac t

38、oxicities; thrombocytopenia; or bleeding disorder. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm”。 “對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，長期使用NSAID要格外小心。http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm。此網(wǎng)址為新增。,PAIN-

39、K,FDA于2015年7月9日發(fā)布了關于非阿司匹林的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可引發(fā)心臟病發(fā)作和中風的加強警告,FDA要求對非阿司匹林的處方類NSAIDs和非處方類（OTC）NSAIDs的風險均進行更新,基于審查結果和咨詢委員會的建議、修改NSAIDs處方藥的警告標簽，更新的標簽要體現(xiàn)以下信息：心臟病發(fā)作和中風的風險增加最早可發(fā)生在使用NSAIDs藥物的第一周內，隨著NSAIDs藥物使用時間的增加，風險增加；高劑量使用NSAID

40、s發(fā)生的風險更大；之前認為所有的NSAIDs類藥物的風險是相似的，但是越來越多的新信息提示這一觀點并不清晰，F(xiàn)DA提示，新信息沒有提示哪一類NSAIDs的風險更嚴重或更弱；,無論患者有無心臟病或心臟病風險，NSAIDs均可以增加心臟病或中風發(fā)生風險，已有大量研究證實此結論；研究估計風險增加的程度各不相同，是取決于研究使用的藥物及劑量；總體來說，患有心臟病或有心臟病危險因素的患者，使用NSAIDs后發(fā)生心臟病或中風的幾率要高于沒有上述

41、危險因素的患者，因為此類患者在未使用藥物之前就處于高風險狀態(tài)；較之第一次發(fā)生心臟病沒有使用NSAIDs治療的患者，使用NSAIDs治療的患者更容易在心臟病發(fā)作后一年內死亡；NSAIDs會增加心衰風險。,NSAIDs,PAIN-K (1 of 2)? NSAIDs2015版：1st sub-bullet : “Ibuprofen, 400 mg four times a day (daily maximum = 3200 mg).

42、 If needed, consider short-term use of ketorolac, 15–30 mg IV every 6 hours for a maximum of 5 days.”2016版：1st sub-bullet was revised: “Ibuprofen, 400 mg four times a day (daily maximum = 3200 mg); or naproxen 220-500 m

43、g 2-3 times daily maximum (daily maximum of 1500 mg). If needed, consider short-term use of ketorolac, 15–30 mg IV every 6 hours for a maximum of 5 days.” “布洛芬，400mg每日4次（每日最大量3200mg）；或萘普生220-500 mg ， 2-3 次／天，日劑量不超過15

44、00 mg 。如果需要，考慮短期使用酮咯酸，每6小時靜脈給藥15-30mg，最長使用5天。”,NSAIDs,PAIN-K (2 of 2) Further NSAID considerations2015版：6th sub-bullet：無2016版：6th sub-bullet was added: “Avoid the use of NSAIDs in the setting of prophylactic or therap

45、eutic anticoagulation.”“在預防和治療抗凝過程中，避免使用NSAIDs。”（此整句為新增）,介入治療,PAIN-M? Interventional consultation2015版：1st sub-bullet : “Pain likely to be relieved with nerve block (eg, pancreas/upper abdomen with celiac plexus block

46、, lower了abdomen with superior hypogastric plexus block, intercostal nerve, peripheral/plexus nerve)”2016版：1st sub-bullet was revised: “Pain likely to be relieved with nerve block (eg, pancreas/upper abdomen with celiac

47、plexus block, lower abdomen with superior hypogastric plexus block, intercostal nerve, peripheral/plexus nerve)” “疼痛可能通過神經(jīng)阻滯（例如，胰腺/上腹部疼痛可以進行腹腔神經(jīng)叢阻滯，下腹部疼痛可以進行上腹下神經(jīng)叢阻滯，其他還有肋間神經(jīng)阻滯）得到緩解。”刪除“周圍神經(jīng)阻滯”,PAIN-M,社會心理支持,,,,,,修改為

48、：講解要采用的經(jīng)雙方同意的護理計劃及預期出現(xiàn)療效的時間。,新增：考慮推薦認知行為治療專家參與疼痛管理,,強調知情同意更加關注認知行為的治療，改善生活質量,綜合治療,,,,,,刪除：物理治療新增：指導治療及調節(jié)運動 正念減壓,,治療方式更加具體化強調心理干預,正念減壓：以一種特定的方式來覺察，即有意識地覺察、活在當下及不做判斷。其目的乃在教導病患運用自己內在的身心力量，為自己的身心健康積極地做一些他人無