癌痛診療規(guī)范國(guó)家衛(wèi)健委2018版更新點(diǎn)解讀

1、癌痛診療規(guī)范（國(guó)家衛(wèi)健委2018版）更新點(diǎn)解讀,陳 霽,2018年8月，國(guó)家衛(wèi)健委組織癌痛規(guī)范化診療專家組對(duì)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行了修訂，形成了《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對(duì)于癌痛患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)當(dāng)做好患者及其家屬的宣教。,癌痛的原因,癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因?yàn)槟[瘤

2、直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。,神經(jīng)病理性疼痛：,由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞

3、性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。去掉了2011版中“治療后慢性疼痛”,癌痛評(píng)估,癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提，應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者的疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史(如精神病

4、史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，并且在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)實(shí)施及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估,藥物治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則口服給藥、按階梯原則、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)口服給藥?？诜奖悖彩亲畛Ｓ玫慕o藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。,按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼

5、痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。③重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。,在使用阿片類藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的

6、止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)。,藥物選擇,阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，

7、也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥。,非藥物治療。,用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法以及射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)或神經(jīng)叢阻滯

8、等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，有利于減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的體能狀況、預(yù)期生存時(shí)間、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療適應(yīng)證、潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。放療（姑息性止痛放療）常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛,患者隨訪。,應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度。對(duì)于接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期的隨訪、疼痛評(píng)估并記錄用藥情況，開展患者教育和指導(dǎo)，注重以人文關(guān)懷，最大限度滿足