中國成人cap指南

1、中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀 2016版,李潔,本指南適用范圍：年齡18周歲以上，非免疫缺陷的CAP患者,以下臨床情況可以參考本指南：HIV感染、粒細胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實體瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑治療者罹患肺炎,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(4): 1-27.,證據(jù)等級和推薦等級,證據(jù)等級：是對研究證據(jù)質(zhì)量的評價推薦等級：是對一項干預(yù)措施利大于弊確定程度的評價一般來講，證據(jù)等級越高，推薦

2、等級也越高，但是證據(jù)等級與推薦等級并不完全對應(yīng)，還需要權(quán)衡患者意愿、價值觀和資源消耗做出判斷,證據(jù)及推薦級別,指南內(nèi)容,CAP定義,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,成人CAP的發(fā)病率及死亡率,我國無成人CAP發(fā)病率和死亡率的數(shù)據(jù)2013年，一項國內(nèi)關(guān)于CAP年齡構(gòu)成比的研究顯示：16,585

3、例住院CAP患者中，≤5歲 37.3%；>65歲 28.7%；26-45歲 9.2%2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示：2012年，我國肺炎死亡率平均為17.46/10萬；1歲以下人群死亡率為32.07/10萬；25-39歲人群死亡率85歲人群的死亡率高達864.17/10萬,成人CAP病原學(xué)特點,CAP致病原的組成和耐藥性在不同國家、地區(qū)存在明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變遷我國多項成人CAP流行病調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎

4、鏈球菌最為常見；其他常見病原體包括：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見,對特殊人群，如高齡或存在基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ摺⑿哪X血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更為常見呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐漸受到重視；CAP患者病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒

5、病毒陽性者約5.8%-65.7%合并細菌或非典型病原體感染（混合感染）,成人CAP病原學(xué)特點,2003-2005年我國CAP流調(diào)顯示：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%近期，我國CARTIPS研究顯示，肺炎鏈球菌對阿奇霉素和克拉霉素的耐藥率高達88.1%-91.3%和88.2%另外，我國肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率達24.5%-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%-50.7%,成人CAP病原學(xué)特點

6、,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一特點我國成人CAP患者分離出的支原體對紅霉素的耐藥率高達58.9%-71.7%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9%-60.4%我國肺炎支原體仍對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感,成人CAP病原學(xué)特點,,,,,,,,01,新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。,,02,發(fā)熱,,03,肺實變征和（或）聞及濕性羅音。,,0

7、4,WBC>10 X 109/L或<4 X 109／L，伴或不伴細胞核左移,,05,胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,CAP的臨床診斷標準（2006版）,以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷,CAP臨床診斷標準（2016版）,,,,,,01,,02,,03,社區(qū)發(fā)病,肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):（1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難

8、及咯血；（2)發(fā)熱；（3)肺實變體征和 (或）聞及濕性啰音;（4)外周血白細胞> 10x109/L 或<4x109/L，伴或不伴細胞核左移。,胸部影像學(xué)檢査顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。,CAP診治思路,第1步

9、，判斷CAP診斷是否成立；對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別第2步，評估CAP的嚴重程度，選擇治療場所第3步，推測CAP可能的病原體及耐藥風險；參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)疾病和危險因素、癥狀/體征、CAP病情嚴重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等第4步，合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療第5步，動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初步治療失敗時及時查找原因，并調(diào)整治療方案第6步，治療后隨訪，并進

10、行健康宣教,不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn),指南內(nèi)容,CAP病情嚴重程度評價,CURB-65肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severity Index，PSI）,CURB-65評分,意識障礙 c尿素氮>7mmol/L U呼吸頻率≥

11、30次/min R收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg B年齡≥65歲 共5項指標，滿足1項得1分,評估死亡風險 0-1分，低危 2分， 中危 3-5分， 高危,肺炎嚴重指數(shù)（PSI）,年齡（女性-10）加所有危險因素得分總和：（1）居住在養(yǎng)老院（+10分）（2）基礎(chǔ)疾病：腫瘤（+30分）；肝?。?20

12、分）；充血性心力衰竭（+10分）；腦血管疾病（+10分）；腎?。?10分）（3）體征：意識狀態(tài)改變（+20分）；呼吸頻率≥30次/min（+20分）；收縮壓11mmol/L（+20分）；血鈉<130mmol/L （+20分）；血糖≥14mmol/L（+10分）；紅細胞壓積Hct<30%（+10分）；PaO2<60mmHg（或指氧飽和度<90%）（+10分）（5）胸部影像：胸腔積液（+10分）,評估死亡風險

13、 低危：I級（130分）注：IV級和V級需要住院治療,肺炎嚴重指數(shù)（PSI）,CAP住院標準,建議使用CURB-65評分作為判斷標準0-1分，門診治療2分，建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療3-5分 住院治療注：還需結(jié)合患者年齡，基礎(chǔ)疾病，社會經(jīng)濟狀況，胃腸功能及治療依從性等綜合判斷是否入院治療,,,,,,需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒癥休克,呼吸頻率>30 次/min,多肺葉受累,BUN>20mg/dL（7.14m

14、mol/L),血小板計數(shù)＜100×109 /L,,,,,,需要氣管插管行機械通氣治療,氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) <250,意識障礙,WBC計數(shù)＜4×109 /L,體溫降低（中心體溫＜36℃）,重癥肺炎,重癥肺炎診斷標準（2006）,符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。,收縮壓<90 mmHg需要積極液體復(fù)蘇,休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇治療后仍需要血管活性藥物治療,重癥肺炎診斷標準（2016）,

15、符合1項主要標準或≥3項次要標準即可診斷為重癥肺炎,指南內(nèi)容,CAP病原學(xué)診斷,門診CAP患者無需病原學(xué)診斷，除非群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗治療無效住院CAP患者積極行病原學(xué)檢查侵入性病原學(xué)檢查適用于：1、肺炎合并胸腔積液；2、機械通氣患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本；3、經(jīng)驗性治療無效，懷疑特殊病原體感染，常規(guī)方法獲得的標本無法明確病原菌時，可支氣管鏡留取下呼吸道標本或者經(jīng)皮肺穿留取組織標本進行病原學(xué)檢查；4、積極抗感染治療無效，需要

16、與非感染肺部病變（如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等）鑒別診斷者,指南內(nèi)容,CAP經(jīng)驗性抗感染治療,首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀治療；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率較高，呼吸喹諾酮類可用于上述耐藥率較高地

17、區(qū)或藥物過敏/不耐受患者的替代治療對于需要住院的CAP患者，推薦單用β內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類,對于需要住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物，三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮靜脈治療；而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥對有誤吸風險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇有抗厭氧菌活性的藥物，或者聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ摺?/p>

18、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能；同時需要評估是否產(chǎn)ESBL風險（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植入物以及甚至替代治療等）；高風險患者選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,CAP經(jīng)驗性抗感染治療,在流感季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒檢查，并積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，

19、不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦使用；同時流感流行季節(jié)需要注意流感繼發(fā)細菌感染可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌最為常見抗感染治療一般可于熱退2-3天，且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5-7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長至10-14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假

20、單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14-21d,CAP經(jīng)驗性抗感染治療,CAP目標性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，可以參照體外藥敏結(jié)果進行目標治療,CAP目標性抗感染治療,指南內(nèi)容,CAP的輔助治療,一、氧療和輔助呼吸1、住院CAP患者應(yīng)及時評價血氧水平，存在低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度90%以上；對于有高碳酸血癥風險患者，在獲得血氣結(jié)果前，血氧飽和度維持在88%-92%2

21、、最新研究表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧（40-60L/min）也可應(yīng)用于臨床3、與氧療相比，NIV（無創(chuàng)通氣）能夠降低急性呼衰CAP患者的氣管插管率和病死率，合并慢阻肺的CAP患者獲益明顯,一、氧療和輔助呼吸4、存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/Kg理想體重）5、重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）。ECMO的適應(yīng)癥包括：a 可逆性的呼吸衰竭伴

22、有嚴重低氧（氧合指數(shù)35-45cmH2O）,CAP的輔助治療,CAP輔助治療,二、糖皮質(zhì)激素1、糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7d2、糖皮質(zhì)激素對其他重癥CAP的益處并不確定，同時可以導(dǎo)致高血糖,指南內(nèi)容,CAP初始治療后的評價,大多數(shù)CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀，應(yīng)在初始治療后72h對病情進行評

23、價初始治療后的評價包括5個方面，如下：1、臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀，體征2、生命體征：一般情況，意識，體溫，呼吸頻率，心率和血壓3、實驗室檢查：血常規(guī)、生化，血氣，CRP，PCT4、微生物學(xué)指標：重復(fù)進行微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法5、胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀體征持續(xù)存在或惡化時，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化,初始治療有效的定義及處理,初始治療有效的定

24、義：經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效臨床穩(wěn)定標準：1、體溫≤37.8°C；2、心率≤100bpm；3、呼吸頻率≤24次/分；4、收縮壓≥90mmHg；5、氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）初始治療有效的處理：1、繼續(xù)原有抗感染藥物治療；2、對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近，對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療,初始治療失敗的定義及處理,定義：初始治療后患者

25、癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗。臨床上包括兩種形式：1、進展性肺炎：在入院72h進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；2、對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準處理流程,出院標準,診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進一步處理的并發(fā)癥，無精神障礙等情況，可以考

26、慮出院,指南內(nèi)容,特殊類型CAP,病毒性肺炎軍團菌肺炎社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌老年社區(qū)獲得性肺炎（≥65歲）吸入性肺炎,特殊病原菌,特殊人群,指南內(nèi)容,預(yù)防,預(yù)防接種肺炎球菌疫苗，包括肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV）PPV23建議接種人群：1、年齡≥65歲；2、年齡<65歲，但伴有慢性肺部疾病，慢性心血管疾病，糖尿病，慢性腎功能衰竭，腎病綜合征，慢性肝病，酒精中毒，耳蝸移植，腦脊液漏