肝衰竭ppt課件ppt演示課件

1、.,1,肝衰竭肝衰竭診治指南解讀及進(jìn)展探討,.,2,,病因和發(fā)病機(jī)制,2,,治 療,4,,分類、診斷和分期,3,,定 義,1,.,3,一、肝衰竭的定義,.,4,一、肝衰竭的定義,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,.,5,一、肝衰竭的定義,syndrome,癥候群？,綜合征？,考慮到

2、肝衰竭的實(shí)際情況，即凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病(HE)、肝腎綜合征、腹水等并非同時(shí)出現(xiàn)，用“癥候群”較為妥當(dāng),.,6,二、肝衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制,.,7,肝衰竭的病因,病因非常復(fù)雜，不同地區(qū)之間存在很大差異在我國(guó) 首要病因：肝炎病毒(主要是HBV) 其次：藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)在歐美國(guó)家 藥物是引起急性、亞急性肝衰竭

3、的主要原因 酒精性肝損害常引起慢性或慢加急性肝衰竭兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病,,,.,8,肝衰竭的病因變化,2006版,2012版,一、近年來(lái)常見(jiàn)病因與少見(jiàn)病因或罕見(jiàn)病因發(fā)生了一定變化二、各國(guó)各地區(qū)病因有較大或一定區(qū)別,.,9,肝衰竭的發(fā)病機(jī)制新觀點(diǎn),,病毒因素,,毒素因素,,代謝因素,,,,宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化中重要性首次提出主要針對(duì)涉及乙型肝炎免疫反

4、應(yīng)通路的幾個(gè)基因宿主免疫：以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)為核心的細(xì)胞反應(yīng),病毒對(duì)肝臟的直接作用：HBsAg、X蛋白HBV基因變異可引起細(xì)胞壞死,枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來(lái)自門(mén)靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死并且是其他肝毒物質(zhì)(如CCI4和乙醇等)致肝壞死的輔助因素,肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無(wú)法保證肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)出肝臟，造成消化不良吸收在血液中的藥物難以進(jìn)入

5、肝臟與肝細(xì)胞接觸代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素,.,10,肝衰竭的流行病學(xué)現(xiàn)狀及其演變,我國(guó)肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我國(guó)最常見(jiàn)的肝病死亡原因，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭為主，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)導(dǎo)致的肝衰竭,HBV相關(guān)肝衰竭：男性、青壯年 農(nóng)民、工人 漢族,隨著HBV相關(guān)肝衰竭的分型發(fā)展及其演變：在我國(guó)，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(shì)

6、 (因抗病毒治療有效阻斷了慢性乙型肝炎的重癥化過(guò)程) 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì) (因現(xiàn)有慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償),,,.,11,三、肝衰竭的分類、診斷和分期,.,12,肝衰竭的分類,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：,.,13,凝血指標(biāo)在診斷肝衰竭時(shí)的規(guī)范與統(tǒng)一,國(guó)際上通用 國(guó)際正?；嚷?INR)國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)

7、 凝血酶原活動(dòng)度(PTA),已知PTA小于40％為肝細(xì)胞功能衰竭的公認(rèn)界限，用以作為判斷肝衰竭患者病情輕重及預(yù)后的一項(xiàng)十分敏感的指標(biāo),結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)和我國(guó)的實(shí)際情況，在指南中同時(shí)使用了PTA和INR這兩個(gè)指標(biāo)，希望以后隨著研究總結(jié)逐漸統(tǒng)一方法，以期最后達(dá)到簡(jiǎn)化指標(biāo)的目的,,,凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計(jì)算公式：PTA=[對(duì)照PT-（對(duì)照PT ｘ0.6 ）]/[患者PT-（ 對(duì)照PT

8、ｘ0.6）]ｘ100% 正常值75-100%；,.,14,肝衰竭的分類和診斷,.,15,病理表現(xiàn),(1)急性肝衰竭 肝細(xì)胞呈一次性壞死， 可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死， 伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性， 肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷(2)亞急性肝衰竭 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷， 或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生， 并可見(jiàn)細(xì)、 小膽管增生和膽汁淤積。

9、(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上,發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭 主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成， 可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。,.,16,肝衰竭分期的熱點(diǎn)問(wèn)題,亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期,*：包括明顯厭食、嘔吐和腹脹等，常伴有極度乏力,.,17,肝衰竭診斷格式,(1)藥物性肝炎 急性肝衰竭

10、(2)病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）(4)血吸蟲(chóng)性肝硬化 慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（人院診斷） 原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)）,肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。 在臨床實(shí)際應(yīng)用中

11、， 完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)，例如:,.,18,四、肝衰竭的治療,.,19,肝衰竭的治療,內(nèi)科綜合治療,一般支持治療,病因治療,其他治療,防治并發(fā)癥,人工肝支持治療,肝 移 植,,.,20,臥床休息，減少體力消耗及肝臟負(fù)擔(dān),1,監(jiān)測(cè)病情：PTA/INR、血氨、內(nèi)毒素、腹部B超、胸片,2,推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高碳水化合物、低脂、適量蛋白 每公斤體質(zhì)量35～40kcal,3,糾正低蛋白血癥：補(bǔ)充白蛋白或新

12、鮮血漿,4,血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥,5,一般支持治療,6,消毒隔離，口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染,.,21,,藥物性肝損傷,,毒蕈中毒,,妊娠急性脂肪肝,,,,HBV DNA陽(yáng)性者，立即使用核苷類似物抗病毒治療：拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋,停用所有可疑藥物，追溯過(guò)去6個(gè)月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息,青霉素G和水飛薊素,立即終止妊娠，可考慮行人工肝,病 因 治 療,.,22

13、,腎上腺皮質(zhì)激素,促肝細(xì)胞生長(zhǎng),微生態(tài)調(diào)節(jié),存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其適應(yīng)證。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用,可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1,腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,其 他 治 療,.,23,,,,,,,,,,肝肺綜合征,,,,出 血,急性腎損傷及肝腎綜合征,低鈉血癥及頑固性腹水,,腦水腫,,,感 染,,肝性腦病,防治并發(fā)癥,.,24,防治并發(fā)癥——腦水腫,有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0

14、.5-1.0g/kg,襻利尿劑，一般選用呋塞米,人工肝支持治療,不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)壓,急性肝衰竭患者可使用低溫療法,.,25,去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等,限制蛋白飲食,應(yīng)用乳果糖口服或高位灌腸，酸化腸道,根據(jù)酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸 等降氨藥物,慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支鏈氨基酸,1,2,防治并發(fā)癥——肝性腦病,Ⅲ度以上肝性腦病建議氣管插管,人工肝支持治療,3,4,5,6,7,.,2

15、6,托伐普坦為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，促進(jìn)自由水 的排泄，為治療新途徑,現(xiàn)有利尿劑均導(dǎo)致鈉排出，傳統(tǒng)補(bǔ)鈉方法療效不佳,水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因,,低鈉血癥及頑固性腹水,防治并發(fā)癥,.,27,,,,,系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素,保持平均動(dòng)脈壓≥ 75mmHg,限制液體入量，24小時(shí)總?cè)肓俊苣蛄?500-700ml,保持有效循環(huán)血容量,人工肝支持治療,急性腎損傷及肝腎綜合征,,防治并發(fā)癥,.,28,防治并發(fā)

16、癥——出血,.,29,,,,,肝肺綜合征,PaO2 <80mmHg時(shí)應(yīng)吸氧，鼻導(dǎo)管或者面罩給予低流量氧(2-4L/min),氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或氣管插管后上同步呼吸機(jī),防治并發(fā)癥,.,30,人工肝支持治療,基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植,.,31,,,人工肝

17、支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證,.,32,,,,,,,,,,,,又稱物理型，主要通過(guò)物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。以解毒功能為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用,將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過(guò)該裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化,由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng),人工肝,非生物型,生物型,混合型,,,.,33,臨床常用的幾種人工肝模式,血液/血漿灌流 （吸附）血液

18、濾過(guò)（流體壓力）血液透析 （彌散）血漿置換 （對(duì)流）連續(xù)性血液凈化技術(shù)( CRRT or CBP ) 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,.,34,,,膽汁酸膽紅素氧化氮吲哚/酚脂肪酸硫醇乳酸氨...,TOXINS:（毒素）,心、腦、腎、肺繼發(fā)損傷惡性循環(huán)導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝損,.,35,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子

19、 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)中 化學(xué)中毒分 膽紅素子 維生素 尿素氮 肌 酐小 糖 水分

20、 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子 水份（H2O）,,,,,,,血透,,,血濾,,,,灌流,,,,血漿置換,,,吸附療法,,,,,各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍,.,36,生物人工肝,.,37,肝 移 植,適應(yīng)證：各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或） 人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者各種類型的終末期肝硬化,.,38,肝衰竭的療效判斷,.,39,肝衰竭的預(yù)后評(píng)估,皇

21、家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院(King’S College Hospital，KCH)標(biāo)準(zhǔn)終末期肝病模型(MELD)序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)Child pugh-Turcotte評(píng)分(CTP)單因素指標(biāo)如TBIL、PT、血肌酐、膽堿酯酶、血脂等,提示臨床醫(yī)生在肝衰竭治療的過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析，尋找更加靈敏和科學(xué)的療效評(píng)估指標(biāo)或體系,.,40,THANK