極低出生體重兒的臨床管理

1、極低出生體重兒的臨床管理,廣州市兒童醫(yī)院新生兒科 魏謀,極低出生體重兒的臨床管理,一、體溫和環(huán)境溫度濕度控制二、呼吸支持三、維持液體入量和電解質平衡四、維持熱卡和營養(yǎng)五、保持血糖穩(wěn)定六、感染的防治七、動脈導管未閉的治療,極低出生體重兒的臨床管理,八、 預防和治療貧血九、 消化系統(tǒng)問題的處理十、 早產兒腦損傷的防治十一、早產兒視網膜病的防治十二、早產兒聽力篩查十三、加強護理十四、出院后的隨訪,一、體溫

2、和環(huán)境溫度濕度控制,? VLBWI對環(huán)境溫度的要求較高 ? 溫度過低或保暖過度均可引起病理生理改變 ? 體溫調節(jié)中樞發(fā)育不成熟 ? 維持恒定的中性溫度對VLBWI生存至關重要 ? 中性溫度指安靜狀態(tài)下，使深體溫保持在36.7 ~37.3℃，且深體溫及膚溫每小時平均變化低于 0.2℃及0.3℃時環(huán)境溫度，在此溫度范圍內， 氧耗量最小。,體溫和環(huán)境溫度濕度控制,極低出生體重兒合適的溫箱溫度

3、 出生體重(g) 35℃ 34℃ 33℃ 32℃ ~1000 頭10d 10d后 3w后 5w后 ~1500 頭10d 10d后 4w后,,,,體溫和環(huán)境溫度濕度控制,? 初生3d內暖箱濕度維持在90%? 出生后1 周，濕度降低為60%~80% ?

4、 機械通氣時，注意加熱和濕化吸入氣，維持氣 道溫度于35℃ ? 嬰兒面部皮膚對寒冷刺激很敏感，給氧氣吸入 時注意氧氣要加溫加濕,二、呼吸支持,?一般吸氧 ?持續(xù)氣道正壓呼吸 ?機械通氣,呼吸支持—一般吸氧,吸室內空氣時TcSO2低于85%~87%并有呼吸困難者，應給予吸氧 ? 頭罩吸氧 氧流量為4~6L/min ? 改良鼻導管吸氧 氧流量0.5L/min

5、左右 ? 暖箱吸氧TcSO2維持在88%~93%左右,呼吸支持—持續(xù)氣道正壓呼吸,有呼吸困難的輕度或早期NRDS、濕肺、感染 性肺炎及呼吸暫停等 ? 壓力以4~6cmH2O為宜? 吸入氧濃度根據TcSO2盡快調整至<0.4,呼吸支持—機械通氣,用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高（>60mmHg）、PaO2下降（<50mmHg） ? 常頻機械通氣 ? 高頻機械通氣,二、呼吸支持,?防治呼吸暫

6、停 ?防治呼吸窘迫綜合征 ?預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,防治呼吸暫停,約50%~70%的VLBWI于生后1 w內發(fā)生呼吸暫停，超低出生體重兒或胎齡<30 w者高達80%以上 反復發(fā)作的呼吸暫?？捎? ①氨茶堿治療 負荷量4~6mg/kg，靜滴，12h后 給維持量1.5~2mg/kg，q8~12h；能進食后 改口服，療程至受孕齡34~36w，亦可于發(fā)作 停止

7、5~7d后停藥。 ●預防性應用氨茶堿 ●長期應用氨茶堿的副作用,防治呼吸暫停,②納洛酮治療 母產前(4~6h)用過麻醉劑如度冷丁者(母吸 毒者禁用)，或氨茶堿治療后效果不理想者， 劑量0.1mg/kg，靜滴，必要時4~6h重復使用 ③持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療 鼻塞或氣管插管 壓力3~4 cmH2O 對梗阻性（有

8、呼吸運動而無氣流進入）或混 合性（梗阻性+中樞性）呼吸暫停效果好。,防治呼吸暫停,④藥物或CPAP治療無效者常需機械通氣 PIP 14~18 cmH2O Ti 0.35~0.45S RR 20 bpm PEEP 3 cmH2O FiO2調整在使SaO2維持在90%左右,防治呼吸窘迫綜合征,? VLBWI的RD

9、S發(fā)病率： 28~30 w >70% 31~32 w 40%~55%? 在發(fā)達國家，PS已成為RDS的常規(guī)治療? 可先予鼻塞CPAP，如出現呼吸困難繼續(xù)加重， 反復呼吸暫停發(fā)作，PaCO2升高，PaO2下降， 則改用機械通氣? 出生體重< 800g者在產房立即行氣管插管，開 始機械通氣,防治呼吸窘迫綜合征,? 首次用藥在生后2h內給予，以后根據臨床表現

10、 和指征決定是否重復給藥: FiO2≥40%，MAP>8 cmH2O，HMD2級以上 ? 出生體重 > 800g者用藥后臨床表現明顯好轉， 改為鼻塞CPAP，可明顯減少機械通氣并發(fā)癥? 輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法，即先 給PS，然后拔除氣管插管，用鼻塞CPAP維持,防治呼吸窘迫綜合征,? 機械通氣時，一般PIP 12~20 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，允許通

11、氣指標有輕到中度的呼酸? 如患兒用PS和常規(guī)通氣方式(PIP >25 cmH2O) 仍無改善或出現氣漏時，改用 HFOV? 沐舒坦 30 mg/kg/d（2ml/15mg） 分4次IV ， IV時間 >5 min,防治支氣管肺發(fā)育不良,經典型BPD 1967年由Northway首次提出，主要是指嚴重RDS早產兒，機械通氣后出現呼吸機依賴或停氧困難，持續(xù)時間超過28天

12、，同時伴有嚴重低氧血癥、高碳酸血癥，X線胸片表現為囊泡形成、通氣過度、伴有肺不張。,防治支氣管肺發(fā)育不良,新型BPD 以輕型BPD為表現形式。這些患兒通常是極不成熟的早產兒，早期僅有輕度呼吸系統(tǒng)疾病而無RDS或癥狀較輕，并且不需接受高氣道壓和高濃度氧通氣。癥狀大多較輕，為與以往符合Northway標準的“傳統(tǒng)BPD”相區(qū)別，研究者稱之為“新型BPD”。,防治支氣管肺發(fā)育不良,2001年美國新的BPD定義和診斷標準

13、 BPD分級 出生胎齡<32周 出生胎齡≥32周 輕度BPD 受孕齡36周或出院時 生后第56天或出院時 不需要氧療 不需要氧療 中度BPD 受孕齡36周或出院時 生后第56天或出院時 需用氧，濃度<30% 需用氧，濃度<3

14、0% 重度BPD 受孕齡36周或出院時 生后第56天或出院時 需用氧，濃度≥30% 需用氧，濃度≥30% 和/或需正壓通氣 和/或需正壓通氣,,,,防治支氣管肺發(fā)育不良,X線影像學分期—Northway分期法Ⅰ期(1～3d) 雙肺呈毛玻璃狀Ⅱ期(4～10d) 雙肺完全不透明Ⅲ期(

15、11～30d) 雙肺野密度不均，見蜂窩狀透亮區(qū)Ⅳ期(1月后) 雙肺野透亮區(qū)擴大呈囊泡狀，伴通 氣過度和肺不張,防治支氣管肺發(fā)育不良-預防,?產前短期使用糖皮質激素?出生后合理用氧 使PaO2維持60~80mmHg?嚴格掌握機械通氣指征，采用低PIP、低潮氣 量通氣，主張SIMV、HFOV?鼻塞CPAP加外源性PS治療RDS可減輕肺損傷?對RDS患兒用較高的

16、呼吸頻率(60bpm) 和較短 吸氣時間(0.3~0.35)降低氣漏的發(fā)生率?預防醫(yī)源性感染，限制液體輸入量，及早關閉 PDA、補充維生素A等,防治支氣管肺發(fā)育不良-治療,?營養(yǎng)支持 提供高能量及充足蛋白質，以利增加抗感染、 氧中毒能力及新的肺泡產生和肺組織修復能力 ● 熱量：至少 100～120kcal/kg?d ● 維生素A、E、C、D、鈣、磷及其他微量元素 ● 貧血患兒可輸血和應用rhEP

17、O,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?限制液體 嚴格控制液體量和鈉攝入利尿劑的使用： ●生后1周內出現呼吸機依賴，有早期BPD表現 ●BPD病程中因入液量過多致病情突然惡化 ●BPD治療無改善 ●需增加熱量，加大輸液量 ●利尿劑首選速尿：每周用2～3d，直至能夠停 氧，用藥過程中須注意其副作用,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?氧療法 ●嚴格掌握機械通氣指征 ●吸氣峰壓、潮氣量、氧濃度均應控制在最低限度

18、 ●維持組織可耐受的最低PaO2及最高PaCO2 PaO2高于6.67～7.33kPa PaCO2低于6.67～8.00kPa ●可采用略快的呼吸頻率，短吸氣時間(0.3～0.5s) PEEP維持在2～6cmH2O ●常頻通氣不能改善氧合者可選用高頻通氣,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?腎上腺糖皮質激素 約40%應用機械通氣的ELBWI可發(fā)生BPD，當患兒使用

19、機械通氣2w以上，FiO2仍不能降低，除外感染后應考慮BPD，可用DEX 0.5mg/kg/d，分2次VD，3d后改為0.3mg/kg/d VD 4d。注意肺部病變情況及藥物副作用，必要時1w后可重復用藥1個療程。,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,建議： ● 不主張將糖皮質激素全身給藥作為防治BPD常規(guī)方案 ● 產后DEX系統(tǒng)用藥只限于設計周密隨機雙盲臨床實驗 ● 對已接受或正在接受DEX治療的嬰兒應進行長期的神

20、 經系統(tǒng)發(fā)育的評價 ● 其他糖皮質激素在用于BPD的預防和治療前，無論是 全身還是吸入給藥，都必通過嚴格的臨床試驗 ● 生后糖皮質激素僅用于嚴重呼吸衰竭需持續(xù)輔助通氣 依賴高濃度氧者,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?支氣管擴張劑 ①舒喘靈（沙丁胺醇）：選擇性氣道β2受體興 奮劑霧化吸入，可降低氣道阻力，改善通 氣，但作用時間短，可引起心血管副作

21、 用。每次0.2mg/kg，q6~8h②氨茶堿：降低氣道阻力刺激呼吸、利尿，增進 呼吸肌收縮改善肺順應性。每次2mg/kg， q12h,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?控制感染 加強消毒隔離制度，避免醫(yī)源性感染 可行血、痰培養(yǎng)以確定病原體，選擇有效的 抗生素,預防和治療支氣管肺發(fā)育不良,? NO的治療 療效有待臨床實驗的進一步證實 高濃度NO

22、可增加氮自由基產生而造成肺損傷 低濃度NO(5*10-6)可使BPD發(fā)生率呈下降趨勢,三、維持液體入量和電解質平衡,早產兒對水份的需求量有很大的個體差異， 不可硬性規(guī)定。,維持液體入量和電解質平衡,?第1天60ml/kg.d，按10~20 ml/kg.d逐漸增加， 在10~14d達160~180 ml/kg.d，第2d開始補鈉， 每日2~3mmol/kg(個別8~10 mmol/kg.d)，生 后第1

23、W的VLBWI常存在高血鉀，當尿量達到 4~5 ml/kg.h或血鉀<4 mmol/L，應補充鉀，其 生理需要量為1~2 mmol/kg.d。（國內）,維持液體入量和電解質平衡,?通常自80~100 ml/kg.d開始，然后每天增加10 ml/kg.d，至150~175 ml/kg.d。有些VLBWI 在生后1周內水需求量可達200~300 ml/kg.d . 在臨床工作中需根據體重、尿量和比重、血

24、壓、 血清鈉、血球壓積等指標，調整液體輸入量。 (國外),維持液體入量和電解質平衡,?準備輸液前先計算當日應有體重，即出生體重減 去生理性體重下降值（生理性體重下降每日可允 許范圍為出生體重的2~3%，總下降值可達10%~ 20%) 。以當日應有體重為基礎，測得當日體重 較應有體重增加，提示前一天輸入液體量過多， 較應有體重減少提示前一天入量不足，恰是當日 應有體重時，則輸入液體量只需計算當日的生理

25、 需要量（生后10d內生理需要量按尿量+不顯性失 水量計算）,維持液體入量和電解質平衡,? 監(jiān)測血鈉 如血鈉133~143mmol/L，按每天需要量給予； 血鈉>145mmol/L，增加20ml/kg.d再復查; 血鈉<133mmol/L，減少20ml/kg.d。,暖箱中早產兒的不顯性失水量（ml/kg/d） 日齡 出生體重（k

26、g） d ~0.75 ~1.0 ~1.25 ~1.5 0~7 100 65 55 40 ~14 80 60 50 40 注：哭鬧或應用藍光照射、輻射熱床等增加不顯性

27、失水 50%~70%； BPD、PDA、RDS、腎功能不良應適當限制液體量,,,,,四、維持熱卡和營養(yǎng),? 新生兒可耐受不提供營養(yǎng)（靜脈或口服）的 最長時間為數小時，而非數天? 新生兒對代謝和營養(yǎng)的需求等于或大于胎兒,四、維持熱卡和營養(yǎng),極低出生體重兒的營養(yǎng)需求?能量?蛋白質—必需或條件必需氨基酸?必需脂肪酸,四、維持熱卡和營養(yǎng),能量需求?

28、 ELBWI基礎代謝率(BMR)低，僅為30kcal/kg.d, VLBWI的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增 至60kcal/kg.d。如不算生長需要，代謝率所需約 為50kcal/kg.d。如在中性環(huán)境，短期應用胃腸道 外營養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以 上，應提供足夠熱卡以促進生長發(fā)育。,四、維持熱卡和營養(yǎng),能量需求?機體每生長1g新組織需5kcal熱量。如

29、達到每天 增長10~15g/kg，則需約100~120kcal/kg.d。?早產兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋 白質即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡 >70kcal/kg.d，蛋白質2.7~3.5g/kg.d，早產兒生 長可達宮內生長速度。,四、維持熱卡和營養(yǎng),能量需求? 一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質15%， 脂肪35%，碳水化合物50%。? 每g葡萄糖提供3.

30、4kcal熱量。? 每g氨基酸提供4kcal熱量。? 10%Intralipid: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal,四、維持熱卡和營養(yǎng),1. 能量攝入 開始于30 kcal/kg/d，然后每天增加 10 kcal/kg，直至100 kcal/kg/d。 2. 生后在NICU即插胃管，清洗胃內容物，有利于 胃排空。如患兒臨床狀況穩(wěn)定，在生后2~3 d即 開始腸道和靜

31、脈營養(yǎng)。 3. 通常應維持輸糖速度4~6 mg/kg/min，用5%~ 7.5%葡萄糖液維持。每2h監(jiān)測血糖至穩(wěn)定水平 (2.7~5 mmol/L)。注意用藥(如氨茶堿、多巴胺、 地塞米松、脂肪乳)和疾病對血糖濃度的影響。,維持熱卡和營養(yǎng),4. 靜脈營養(yǎng) ? 生后d1靜滴5%GS，d2~3輸葡萄糖氨基酸溶液， 一般在d3~5開始加脂肪乳。 ? 代酸時應減少氨基酸攝入；高膽紅素血癥、感

32、 染和凝血功能障礙時，應減少或停止脂肪乳。 甘油三脂水平以1.1~2.2 mmol/L為安全水平。 ? 氨基酸最初0.5~1 g/kg/d，然后每天增加0.5 g/kg 直至3~3.5 g/kg/d。(從2 ~3 g/kg/d開始 ) ? 脂肪乳初始量為0.5~1 g/kg/d，以后每天增加0.5 g/kg，至3~3.5 g/kg/d。(盡早，至少0.5 g/kg/d ),維持熱卡和營養(yǎng),?

33、 體重增加速率宜維持在10~15 g/kg/d，當奶量逐 漸增加時，靜脈輸入量逐漸減少，當奶量達到 140 ml/kg/d時，靜脈營養(yǎng)便可停止。? 高血糖的原因 ●應激：刺激內源性葡萄糖產生 ●多巴胺和多巴酚丁胺：使(去甲)腎上腺素水平 升高2~6倍 ●地塞米松：促進糖原合成和蛋白質分解 ●靜脈用脂肪乳：限制葡萄糖氧化促糖原合成,維持熱卡和

34、營養(yǎng),●氨基酸輸注與葡萄糖/胰島素水平,維持熱卡和營養(yǎng),? 如用4mg/kg.min時仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U胰島素。? 不推薦用高糖+胰島素來促進營養(yǎng) ? 輸糖過程中，血糖不應> 7mmol/L(125mg/dl)， 倘若無糖尿，血糖允許高達10mmol/L。當血糖 >8.4mmol/L時可能致滲透性利尿，血漿滲透壓 增高，脫水甚至顱內出血

35、。,維持熱卡和營養(yǎng),? 靜脈營養(yǎng)時，不能突然終止葡萄糖的輸注。應在腸道喂養(yǎng)過程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應性低血糖。? 如以前血糖穩(wěn)定突然出現對輸注的葡萄糖不耐受，應考慮是否出現感染或敗血癥。? 氨基酸配成1.5%~2.0%溶液輸入。氨基酸營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源，而非作為供給機體能量需要。,維持熱卡和營養(yǎng),? 谷氨酰胺(Gln)是人體內含量最多的非必需氨基酸，是一種高效能量物

36、質，為體內合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內酸堿平衡調節(jié)(為腎內氨生成的重要底物)，運送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細胞及各種快速生長細胞(如腸細胞、腎小管細胞、淋巴細胞、成纖維細胞、巨噬細胞)的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營養(yǎng)物。,維持熱卡和營養(yǎng),? 靜脈營養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進腸道黏膜及胰腺生長，對防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細菌移位和腸毒素入血均起重要作用。但因Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產

37、生氨、焦谷氨酸等產物，因此目前TPN液中均不含Gln。(成人危重病患者的研究提示補充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。有報道Gln劑量0.3g/kg/d),維持熱卡和營養(yǎng),? 必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經組織結構完整所需的營養(yǎng)物，并在保護皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進傷口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳滲透壓低(300~330mmol/L)，與高滲葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液總

38、滲透壓，防止高滲性利尿。,維持熱卡和營養(yǎng),? 雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖進行靜脈營養(yǎng)均可使患者體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同時，體內蛋白質含量也增加。 ? 雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點是發(fā)生并發(fā)癥的危險性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、CO2產生過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。,維持熱卡和營養(yǎng),?FFAs與膽紅素競爭白蛋白，增加核黃疸危險， 故認為如膽紅素>1

39、70mmol/L(10mg/dl)新生兒應 用脂肪乳應<1g/kg.d，也有人認為靜脈輸入小量 脂肪乳可能增強光療的作用。?靜脈應用脂肪乳增加感染機會，主要原因是中 性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細 胞活動及功能受抑制，細菌、霉菌在脂肪乳內 容易生長，及無菌技術不嚴格等，敗血癥又導 致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。,維持熱卡和營養(yǎng),? 每ml TPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當液量超過

40、150ml/kg.d時使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促進脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。,維持熱卡和營養(yǎng),? 胎齡小于34周早產兒肉毒堿貯備有限，最早于生后5天即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進長鏈脂肪酸轉運入線粒體進行脂肪酸氧化，因此靜脈補充可改善新生兒長鏈脂肪酸代謝。有研究表明，與不補充肉毒堿的對照組比較，接受10~20mg/kg.d肉毒堿的早產兒血清肉堿濃度增加、對脂類的耐受性增強、體重增加更滿意。肉毒堿推

41、薦用量：2~10mg/kg.d，不超過50mg/kg.d。,維持熱卡和營養(yǎng),?全營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, TNA)●配制順序 ①將電解質、水溶性維生素、微量元素加入葡 萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋；②將氨基酸加入營養(yǎng)袋；③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋， 邊放邊輕輕混勻。,維持熱卡和營養(yǎng),? 高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳應用劑量偏大或輸注速度過快時，特別當患兒

42、存在嚴重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調時更易發(fā)生。高脂血癥時血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，嚴重者出現脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時應監(jiān)測血清甘油三酯(輸完后4~8h測)，出現高脂血癥可用肝素治療，按10~25U/kg或100g脂質2500U計算。,維持熱卡和營養(yǎng),? 低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L，低于20μmo

43、l/L為肉毒堿缺乏，臨床表現為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復感染。,維持熱卡和營養(yǎng),? 肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見于早產兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN的嬰兒?？赡芘c禁食時間長、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內過快過多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關。患兒可有黃疸持續(xù)不褪或反復加深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時間延長、轉氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高

44、。,維持熱卡和營養(yǎng),? 膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標為γ谷氨酰轉肽酶（GGT），結合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。 預防辦法：縮短TPN時間；盡早經腸道內喂養(yǎng)；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以50~55 kcal/kg.d為宜。,維持熱卡和營養(yǎng),? 低血磷在早產兒TPN較為常見。低血磷時組織對糖的利用下降；白細胞殺菌作用減弱而易致感

45、染；紅細胞內ATP和2,3-DPG缺乏，氧離曲線左移，造成組織缺氧，臨床出現軟弱無力、嗜睡，嚴重者可因抽搐、昏迷而死亡。,維持熱卡和營養(yǎng),5. 腸道喂養(yǎng) 出生體重為基礎，盡早喂養(yǎng)，小量開始，個體化 Abraham Jacopi：必須靠頭腦而不能只憑數據才 能喂好一個早產兒,停止腸道喂養(yǎng)與全靜脈營養(yǎng)的結局,黏附分子和多形核細胞的趨化增多,黏膜IgA減少,全身炎癥反應

46、綜合征,TPN相關性感染,黏膜萎縮,營養(yǎng)素缺乏,胃腸道無食物,,,,,,,持續(xù)喂養(yǎng)或暫時禁食方案,?腹圍增加>2cm?一次胃潴留>3ml/kg?嘔吐,在進行檢查證明其安全之前禁食的指征,?大量便血?腸梗阻?腸壁間積氣，門靜脈積氣或腹腔內游離氣體?胃潴留為膽汁樣—需確定胃管未經過幽門,維持熱卡和營養(yǎng),①早期微量喂養(yǎng)(MEN)： 即對于VLBWI在生后24h內給予持續(xù)喂養(yǎng)，奶 量5~25 ml/

47、kg/d，在加量前維持5~10d。 ● ~1000g: 0.5 ml/kg/h ● ~1500g: 1.0 ml/kg/h,維持熱卡和營養(yǎng),研究表明? MEN可促進胃腸激素的分泌，加速腸粘膜生長和膽汁分泌，促進腸蠕動，減少腸肝循環(huán)和黃疸光療的時間；? 接受早期喂養(yǎng)VLBWI較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮質血癥；? MEN與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、NEC的發(fā)病無

48、明顯相關。,維持熱卡和營養(yǎng),小量喂養(yǎng)降低了VLBWI的NEC發(fā)生率 研究方案： ? 20ml/kg/d維持10d，然后每天增加20ml/kg， 直至每天140ml/kg。 ? 胎齡小于32周的嬰兒，奶量增加過快，發(fā)生 NEC的危險性增大。,維持熱卡和營養(yǎng),②喂養(yǎng)方法 ?間歇性胃管法 ?持續(xù)性胃管法 ?經口十二指腸喂養(yǎng) ?折中方法,,維持熱卡和營養(yǎng),喂養(yǎng)簡明方案出生體重(g) ~1000

49、 ~1500開始量(ml) 1~2 3~4增量 每12~24h增1ml 隔2~3次增1ml → 隔1~2次增1~2ml喂奶間隔(h) 2

50、 2~3,,,,維持熱卡和營養(yǎng),③喂養(yǎng)不耐受及其處理 若出現下列情況之一可考慮喂養(yǎng)不耐受： ?嘔吐 ?腹脹（24h腹圍增加大于1.5cm，伴有腸型） ?胃殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3 ?胃殘留物被膽汁污染 ?大便潛血陽性 ?大便稀薄，還原物質超過2% ?呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生明顯增加,維持熱卡和營養(yǎng),處理方法：?暫停喂養(yǎng)、減少或改變喂養(yǎng)方式； ?攝腹部平片

51、，觀察胃管位置，并排除NEC,建立微量喂養(yǎng)后增加奶量和促進喂養(yǎng)耐受的策略,? 使用母乳而非配方乳—稀釋常無效? 增加奶量≤20ml/kg/d（緩慢增加喂奶量）? 不能耐受間斷喂養(yǎng)（喂養(yǎng)時間少于15分鐘）， 可試部分或全部持續(xù)喂養(yǎng)? 如仍不能耐受，調整脂肪含量? 維持0.5~1.0ml/次微量喂養(yǎng)有助改善喂養(yǎng)不耐受? 謹慎禁食。必須禁食，也應短時? 及時幫助排便,建立微量喂養(yǎng)后增加奶量和促進喂養(yǎng)耐受

52、的策略,近年研究發(fā)現 當攝入比人乳高滲或低滲的溶液時，胃排 空和腸轉運都是減慢的 在給早產兒喂入稀釋配方奶有胃內殘余時， 喂入不稀釋的配方乳能改善喂養(yǎng)的耐受性 —臨床兒科學P825,胃腸喂養(yǎng)不耐受的相關因素,?出生體重和胎齡?開始喂養(yǎng)日齡?應用氨茶堿?臍插管?胃腸動力功能（胃食道

53、反流）,維持熱卡和營養(yǎng),④非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking, NNS） 不能接受經口喂養(yǎng)的早產兒，在采用胃管喂養(yǎng) 時，給其吸空的橡皮奶頭，稱非營養(yǎng)性吸吮。,維持熱卡和營養(yǎng),NNS在不增加能量攝取的情況下可使胃排空加快，縮短胃腸道轉運時間；使早產兒體重增長加快，住院時間縮短，更快地從胃管喂養(yǎng)過渡到經口喂養(yǎng)。此外，NNS時經皮氧分壓增加0.3~0.5kPa，提示它能促進氧合作用。研究發(fā)現NNS

54、時，血胰島素水平升高而生長抑素趨于下降，但NNS對胃腸激素的影響意見不一。,維持熱卡和營養(yǎng),⑤維生素和微量元素的補充 ? 早產兒配方奶者，通常不需多種維生素的補充 ? 2~3w后補充鐵劑 3~6mg/kg/d（分2次） ? 早產兒一般缺乏Vit E，需給予Vit E 25mg/d， 直至體重達1800g為止 ? 生后第3天可給服Vit B CO半片和Vit C 50mg， Bid。生后第10天

55、可給濃Vit AD滴劑，由每日1 滴逐步增到每日3~4滴,維持熱卡和營養(yǎng),?長期靜脈營養(yǎng)可引起維生素缺乏，特別是維生素 B1和維生素K缺乏，應注意補充。 ●水溶性維生素—水樂維他-N(Soluvita-N)，用量1ml/kg.d (含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素共9種) 。 ●脂溶性維生素—維他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋或不稀釋緩慢在1

56、8~24h內輸注，用量3~4ml/kg.d，最大不超過10ml/d(含A、D、E、K四種)。,維持熱卡和營養(yǎng),? 長期接受全靜脈營養(yǎng)的患兒同時會出現微量元素 缺乏。TPN時常規(guī)補充的微量元素有鋅、鉻、銅、 錳、硒、鉬等。? 靜脈營養(yǎng)時微量元素補充多采用微量元素靜脈制 劑，如派達益兒(Ped-el)，含6種微量元素及鈣、 鎂、氯、磷酸鹽，4ml/kg.d可滿足基本需要量。? 如果無微量元素制劑，可以輸凍干血漿或

57、全血， 每次20ml/kg，每周1~2次。,五、保持血糖穩(wěn)定,1．低血糖癥的防治? 常規(guī)監(jiān)測血糖，每天3~6次，直到血糖穩(wěn)定。? 早期喂養(yǎng)：生后1h即開始喂5%GS，生后2~3h 開始喂奶。? 靜滴葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不論 有無癥狀，應給10%葡萄糖6~8mg/kg.min靜滴， 如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)應給10%葡萄糖8~10mg/kg.min靜滴，維

58、持血糖在正常范圍。? 反復或頑固低血糖應積極查找病因，進行治療。,保持血糖穩(wěn)定,2．高血糖癥的防治?監(jiān)測血糖，根據血糖調整葡萄糖輸注量和速度。?控制葡萄糖滴入速度?使用胰島素：如血糖水平持續(xù)超過15mmol/L (270mg/dl)，其他治療方法未奏效時，可應用胰 島素，開始劑量每小時0.1U/kg，靜滴維持，密 切監(jiān)測血糖，根據血糖結果調整劑量。,六、感染的防治—診斷,? VLBWI感染有時找不到明確的感染灶，僅

59、表現為面色不好至難看，呼吸急促或呼吸暫停，發(fā)熱或體溫不升，病情穩(wěn)定后又出現喂養(yǎng)不耐受或腹脹、血糖穩(wěn)定后又出現高血糖、難以解釋的代謝性酸中毒、硬腫、體重不增加等，應及時發(fā)現密切觀察病情變化。? 對可疑感染者應做血培養(yǎng)、CRP、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片等檢查，及時診斷，并評估病情變化。? 對發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學資料。,六、感染的防治—診斷,? VLBWI產前感染發(fā)生率較高，需仔細詢問病史，可于入院時常規(guī)做鼻腔及外耳道拭子培

60、養(yǎng)，觀察感染表現，及時診斷。? 感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染。? 由于VLBWI常長時間住NICU和接受侵襲性診療，常發(fā)生院內感染，以產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)細菌、真菌感染比較多見。,六、感染的防治—預防,禁止濫用抗生素 強調工作人員洗手 是預防VLBWI院內感染最有效的方法,六、感染的防治—治療,● 丙種球蛋白● 新鮮全血或血漿● 腸道微生態(tài)調節(jié)：雙歧桿菌● 抗生素的使

61、用 ? 及時發(fā)現感染征象，選用適當的抗生素治療 ? 禁止濫用抗生素 ? 劑量及用藥時間間隔應按體重、日齡來制定,六、感染的防治—治療,早產兒常用抗菌藥物劑量及用藥時間間隔 給藥途徑 劑量 用藥時間間隔(h) (mg/kg) 體重2000g

62、 0~4w 0~7d >7d 0~7d >7d頭孢唑啉 IV IM 20.0 12 12 12 12 8頭孢呋辛 IV IM

63、 50.0 12 12 8 8 8頭孢噻肟 IV IM 50.0 12 12 8 8 8頭孢他定 IV IM 50.0

64、 12 12 8 8 8頭孢曲松 IV IM 50.0 24 24 24 24 24青霉素G IV IM 2.5萬U 12 12

65、 8 8 6氨芐西林 IV IM 25.0 12 12 8 8 6羥氨芐西林IV IM PO 25.0 12 12 8 8

66、 6紅霉素 IV PO 10.0 12 12 8 12 8克林霉素 IV IM PO 5.0 12 12 8 8 6萬古霉素 IV

67、 15.0 24 12 8-12 12 8泰能 IV IM 20.0 24 24 12 12 8氨曲南 IV IM 30.0

68、 12 12 8 8 6甲硝唑 IV PO 7.5 48 24 12 12 8,,,,,,,,,七、動脈導管未閉的治療,VLBWI大都有PDA（ELBWI發(fā)生PDA的比率高達70%），

69、常在生后3~5d(ELBWI發(fā)生于d1~3)聞及心臟雜音，可引起充血性心衰、肺出血等。,七、動脈導管未閉的治療,?限制液體量：一般每天80~100ml/kg ?無癥狀、小PDA有自然關閉趨勢，無需治療?消炎痛，首劑 0.2mg/kg，第2、3劑為：7d 0.2mg/kg，每劑間隔時間12h， 一般靜脈滴注，也可口服?布洛芬，首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg， 每劑間隔時間24 h，一般靜脈滴注，也可口服。