百草枯中毒

1、百草枯中毒,中心醫(yī)院,一.前言,百草枯（Paraquat，PQ）又名對草快、殺草快、俗名“一掃光” ，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)。商用多為20%的溶液，加入著色劑、臭味劑及致吐劑，成墨綠色。,PQ對人畜均有較強毒性，中毒致死劑量小，病程進展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達75~80%，而口服20%原液者達95%。百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。,前言,中毒機制,百草枯為一種電子

2、受體 ，由還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，參與細胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基。通過產(chǎn)生自由基，使體內(nèi)巰基化合物、SOD（過氧化物歧化酶）減少，影響機體的抗氧化作用，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，直接損害主要細胞成分，并使毛細血管內(nèi)皮損害，最終導(dǎo)致一 系列病理變化。,中毒機制,氧自由基損傷損傷基礎(chǔ)：百草枯和二胺、多胺等具有結(jié)構(gòu)上的相似性，可與胺類物質(zhì)競爭通過肺泡Ⅱ型細胞的能量依賴性多胺攝取途徑而選擇性地在肺內(nèi)積聚。損

3、傷原理：百草枯在肺內(nèi)聚集后，經(jīng)過一系列反應(yīng)產(chǎn)生大量的自由基，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，并且使體內(nèi)NADH及其他還原當(dāng)量耗盡，影響機體的抗氧化作用，以上方面損害肺泡上皮、內(nèi)皮細胞成分，包括線粒體、DNA的直接損傷，導(dǎo)致細胞死亡。,中毒機制,百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收進入人體，口服吸收率5％---15％，進入人體后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，1--4小時達到血漿濃度高峰，15--20小時血漿濃度緩慢下降，在體內(nèi)分布于肺、肝、腎、甲狀腺等部位，以

4、及肌肉和各種體液中。肺組織中百草枯濃度較高，1小時肺組織中濃度達到血漿水平，4小時達血漿的4倍。最終肺內(nèi)的濃度可以是外周的10--90倍?！鞍俨菘莘巍?中毒機制,百草枯在體內(nèi)幾乎不被代謝，多以原型經(jīng)腎小球濾過和腎小管主動排泄。研究發(fā)現(xiàn)，在肌酐清除率正常的情況下，腎臟可以有效的清除，比血液灌流更加有效，但是中毒后常出現(xiàn)腎功能的損害，其清除率明顯下降。,中毒機制和病理,中毒機制,經(jīng)過NADPH輔助的單電子還原為自由基，再與分子氧反應(yīng)形成聯(lián)

5、吡啶陽離子和超氧陰離子，后者在超氧化物歧化酶作用下形成毒性更高的自由基如羥自由基，從而誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等一系列連鎖反應(yīng)，生成更多的自由基。,肺臟：早期表現(xiàn)為肺泡上皮細胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，晚早期表現(xiàn)為肺泡上皮細胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。通常在第5～9天發(fā)生肺纖維化，2～3周達到高峰，最終因嚴(yán)重缺氧而死亡。,中毒機制和病理,病理,男性，30歲，自服20%百草枯原液30ML，第12天出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸痛，第

6、16天胸片顯示雙肺彌漫性纖維化。26天死亡。,百草枯肺,中毒機制和病理,病理,皮膚、眼、呼吸道、口腔、食道皮膚：接觸性皮炎 、紅斑 、水皰、 潰瘍眼：結(jié)膜、角膜灼傷或潰瘍呼吸道：粘膜的出血口腔、食道：燒灼感、粘膜的糜爛、潰瘍、消化道出血等,臨床表現(xiàn),局部刺激表現(xiàn),消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、胃腸穿孔、中毒性肝病等。,致死性百草枯中毒患者胃,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),十二指腸大體標(biāo)本,呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，

7、是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺,小劑量中毒者，早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難等。經(jīng)搶救存活者，部分病人在1--2周后發(fā)生肺間質(zhì)纖維化。,大量服毒者：在24--48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫或出血，常在1--3天死于呼吸衰竭。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng),病員陳某，女性，自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤；中

8、毒第16天，雙肺彌漫性纖維化。,入院時,入院10天,入院16天,百草枯肺,腎臟：藥物從腎臟排泄可損害腎小管，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重者急性腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷等。其他：發(fā)熱、心肌損害、貧血等。,暴發(fā)型：量＞40mg/kg，1-4日內(nèi)死于多器官衰竭,輕 型：量＜20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫 升），無臨床癥狀或僅有局部刺

9、激癥狀等,中到重型：量＞20mg/kg，部分患者可以存活 數(shù)小時內(nèi)，腹痛、腹瀉、嘔吐和喉部潰瘍 1-4日內(nèi)，腎功能衰竭、肝損害、心肌損害 1-2周內(nèi)，咳嗽、咯血，肺功能惡化 多數(shù)患者2-3周內(nèi)死于肺功能衰竭,診斷,臨床分型,四.診斷,1.根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷。2.臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷。3.血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也與后密切相關(guān)。尿液現(xiàn)場檢測（6小

10、時后可再次檢測）血漿中百枯草水平與生存率有一定關(guān)系，若在攝入后6、8、24小時血液中濃度超過2、1.2和0.2mg/L，則難以存活,院前急救,院內(nèi)救治,,藥物治療,加速毒物的排泄,阻止毒物的繼續(xù)吸收,肺移植,新的進展,百草枯拮抗劑,免疫抑制劑,抗炎癥反應(yīng)自由基藥物,,NO吸入,,治療,治療步驟,,氧療,對癥支持治療,治療,越早處理，預(yù)后越好?。。∫唤?jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土懸液，或者就地取材用泥漿水100-200ml

11、口服。盡快脫去污染的衣物，用肥皂清洗（或者弱堿性液體）并用流動清水徹底沖洗受染皮膚不少于15min，去除沾染的百草枯；眼部受污染時，用流動清水沖洗，＞15分鐘,院前急救,洗胃：經(jīng)口攝入者主張盡快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃最好用堿性液體，因為百草枯在堿性環(huán)境中不穩(wěn)定，易破壞，可用2℅NaHCO3或肥皂水洗胃。吸附劑：洗胃后胃管注入吸附劑（20℅的漂白土懸液300ml或者活性炭60g），加強毒物的吸附，每2小時1次，直至大便見到土及

12、大便墨綠色消失。（每100g漂白土可吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8--10g百草枯。）瀉藥：繼之以20 ℅甘露醇（100--150ml）或者50 ℅硫酸鎂溶液100ml。每2-3小時一次交替使用，持續(xù)一周。注意：百草枯對粘膜有一定腐蝕性，洗胃時操作宜謹(jǐn)慎。,治療,院內(nèi)救治----阻止毒物的繼續(xù)吸收,輸液、利尿：補液很重要，以保持腎臟對百草枯的清除處于最佳狀態(tài)。予以速尿，保持尿量200ml/h。血液凈化治療：能有效清除體內(nèi)的百

13、草枯，顯著降低促炎性細胞因子水平和氧自由基活力。盡早（最好6小時內(nèi)）進行血液灌流或者血液灌流聯(lián)合血液透析治療，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5-7倍。每天1次，每次10小時，連續(xù)4--8天，或者直到血中測不出百草枯為止。經(jīng)驗證明，未灌流患者生存時間超過48小時者均出現(xiàn)了肺、肝、胃的嚴(yán)重損害，最終死于多器官功能衰竭。,治療,院內(nèi)救治---加速毒物的排泄,治療,藥物治療------抗氧自由基藥物抗氧化劑：維生素C3.0g入液體靜脈滴

14、注，每日1次；維生素E0.1g胃管注入；維生素B1針0.1g肌肉注射，每4小時1次。還原型谷胱甘肽：1.2g入液體靜脈滴注，每日1次。超氧化物歧化酶：SOD是人體防御內(nèi)、外環(huán)境中超氧離子損傷的重要酶。烏司他?。嚎寡装Y反應(yīng)。谷胱甘肽：等,院內(nèi)救治----藥物治療,治療,藥物治療------糖皮質(zhì)激素的使用百草枯中毒所致的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)損傷有關(guān)。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥，減少粒細胞和巨噬細胞誘導(dǎo)的活性氧簇生成，從而抑制肺損傷和

15、肺纖維化。甲潑尼龍500mg靜脈滴入，每12小時1次，連用7d，7d后逐漸減量，至1個月停用。地塞米松1-3mg/(kg.d)靜脈滴注，分兩次使用，1周后逐漸減量，20-30日后改為口服；氫化考的松，1-1.5g/d，分四次使用 。,院內(nèi)救治----藥物治療,治療,藥物治療------免疫抑制劑百草枯中毒所致的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)損傷有關(guān)。環(huán)磷酰胺具有廣泛的免疫抑制作用，抑制幾乎所有的細胞和體液免疫，緩解炎癥的反應(yīng)強度。其誘

16、導(dǎo)的持續(xù)1--2周的白細胞減少可減緩炎癥的進程，為臨床治療爭取時間。環(huán)磷酰胺400mg靜脈滴注，每日1次，連用7天。,院內(nèi)救治----藥物治療,治療,藥物治療------百草枯競爭性藥劑普奈洛爾可與結(jié)合肺的毒物競爭，使其釋放出來，然后被清除。維生素B2與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)同屬季胺類，能拮抗肺泡細胞對百草枯的攝取。丙咪嗪也有類似的作用。,院內(nèi)救治----藥物治療,治療,院內(nèi)救治----氧療,氧療慎重，可加速氧自由基形成，促進死亡。

17、除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧缺氧外，要避免使用氧氣。僅在氧分壓＜40mmHg時可視為氧療界限，予以吸氧或者建立人工氣道行機械通治療，機械通氣為呼氣末正壓給氧，使肺泡處于一定擴張狀態(tài)，增加功能殘氣量和氣體交換，改善氧合。,對癥和支持治療保護消化道粘膜，流質(zhì)飲食；肝腎功能的保護、營養(yǎng)心??；選用廣譜、高效抗菌素，預(yù)防和治療繼發(fā)細菌感染。,治療,院內(nèi)救治----對癥支持治療,治療,院內(nèi)救治----新的進展,肺移植肺移植能從根本上解決百草枯中毒患

18、者肺纖維化的問題。目前已經(jīng)有単肺移植成功的報道。該患者為中毒后44天行単肺移植術(shù)，獲得成功，痊愈出院。為慢性中毒、輕度中毒者以及度過急性期的急性中毒患者的治療指出了希望。但是移植肺是否發(fā)生纖維化、手術(shù)時機的選擇等問題還需要進一步研究解決。,治療,院內(nèi)救治----新的進展,NO的吸入治療NO可以降低中毒患者肺動脈壓力，改善肺部氣體交換和功能性左向右分流，改善通氣血流比值。在治療重度百草枯中毒患者時，使用25ppm濃度的NO吸入治療