血栓評估 ppt課件

1、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科劉俊杰,靜脈血栓的風(fēng)險評估,VTE- DVT- PTE 一個需要整體理解的概念,靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn),

2、對VTE發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識,血管壁損傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血栓形成,,,血栓溶解,抗凝,纖溶,抗纖溶,凝血,,體內(nèi)促栓、抗栓平衡,,機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,,,,血栓造成的影響,深靜脈血栓形成（DVT）,下肢深靜脈內(nèi)形成、發(fā)生或存在血栓 血栓脫落，成為栓子，隨血流運(yùn)行一段距離，引起距原發(fā)部位較遠(yuǎn)的血管發(fā)生栓塞 大多數(shù)DVT無明顯臨床表現(xiàn),沉默的殺手,下肢DVT的血栓源,小腿：48.2% 腘部：3.7%

3、大腿：22%,近端血栓栓子較大 距肺和心臟更近 因此更危險,DVT 發(fā) 病 率,骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高,骨科患者常見危險因素分析,進(jìn)行風(fēng)險評估時要注意患者是否存在這些因素,危險因素（一）--- 年齡,一般將超過40歲作為高危因素，每增加10歲危險性增加1倍,骨折創(chuàng)傷,危險因素（二）--- 骨折與創(chuàng)傷,,機(jī)體一系列臨床病理變化,血栓形成,,,直接引起,對創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62％～65％的死者有下肢深靜脈血栓形成[1],肢

4、體水腫而損傷或壓迫靜脈造成靜脈內(nèi)血流速度減慢、血管內(nèi)膜和內(nèi)皮廣泛損傷激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài),機(jī)體失血致血容量不足，外周動、靜脈血流量減少血流速度減慢，使血小板聚集、附壁,創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)及炎性因子釋放可引起血液高凝狀態(tài),機(jī)體病理變化,危險因素（三）---石膏固定,對血管造成一定壓迫,血液回流受阻,靜脈血淤滯,導(dǎo)致靜脈血栓形成,,,,臥床5d可致全身血流緩滯，血黏度增高，促使血栓形成,危險因素（四）---長期臥床,

5、尸檢證明臥床時間超過1周者DVT檢出率為80％ [7],肢體活動減少,肌肉收縮減弱、萎縮,靜脈血回流失去肌肉的泵作用,堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng),,,,骨科大手術(shù)在危險分層中，均在高?；驑O高危層中骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài),危險因素（五）--- 手術(shù),術(shù)中深靜脈受牽拉 靜脈壁受損 關(guān)節(jié)腔、滲血及水腫壓迫靜脈 血液回流受阻 故VTE發(fā)生率較高,手術(shù)方式及部位,膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)術(shù)后VTE高發(fā)[2],手術(shù)時

6、間,VTE發(fā)生率增加,創(chuàng)面的暴露時間就越長炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重產(chǎn)生的炎性因子就越多手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會增大,,隨著手術(shù)時間的延長，VTE發(fā)生率隨之大幅增加[2],研究顯示股骨頸骨折后3-7d血液凝固性最高在血液凝固高峰期手術(shù)勢必會增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險性,骨折后延遲手術(shù),創(chuàng)傷發(fā)生48h內(nèi),創(chuàng)傷發(fā)生3-7d,,VET發(fā)生率有明顯差異,Wilson D，Cooke EA，McNally MA，et al．Altered venous

7、 function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J].Injury,2002,33:33-39．,止血帶可阻斷肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán) 靜脈血流緩慢甚至淤滯使血栓形成 研究表明DVT的形成開始于手術(shù)之始,止血帶的使用,Sharrock NE，Go G.Changes in circulatory indices of thrombosis

8、and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquet[J].Arthroplasty,1995,10:523-528,骨水泥凝固時產(chǎn)生的熱量損傷血管內(nèi)皮進(jìn)而引發(fā)血栓形成 骨水泥單體吸收入血可激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài) 準(zhǔn)備及注入骨水泥時間較長，使靜脈淤血時間延長而發(fā)生血栓,骨水泥的應(yīng)用,麻醉方法,硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉DVT發(fā)生率

9、低于全麻,下肢血流減少50％,紅細(xì)胞變形性減弱,全麻,,血栓形成,,Mira Y，Vaya A，Martinez M，et al．Hemorheo logical alterations and hypercoagulable state in deep vein thrombosis [J]．Clin Hemorheol Microcirc,1998,19:265-270．,庫存血經(jīng)濾器后仍有相當(dāng)數(shù)量血塊和碎粒 輸入

10、這些碎?？烧T發(fā)血栓形成,輸 血,楊熙創(chuàng)，柏龍文，王曉玲等．髖及股部損傷后下肢深靜脈血栓形成[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,1:28-30,血栓栓塞史---危險性增加8倍 惡性腫瘤---化療對內(nèi)皮的毒性作用等 女性患者---口服避孕藥增加VTE的危險,危險因素---其他,骨科病人中DVT的發(fā)生是各種因素 相互混雜 相互影響 相互促進(jìn) 很少是由單一因素引起,VTE的預(yù)防方法,

11、防重于治，防患于未然,,要在懸崖上加固圍欄, 不要在懸崖下等候急救車。,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作輕巧 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵主動活動 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,骨科血栓預(yù)防指南,機(jī)械預(yù)防：即利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速早期康復(fù)活動（主動+被動CPM）足底靜脈泵 （ VFP ）間歇充氣加壓裝置 （ IPC ）

12、逐級加壓彈性襪 （ GCS ） 藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施(一)--梯度壓力彈力襪,明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng) 增加138%血流速度 防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁損壞DVT發(fā)生率減少50%,,,踝部、小腿、大腿分別為45、 40、30 mmHg梯度遞減壓力準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間增加血流速度240%促進(jìn)前列腺素釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴(kuò)

13、張減少血管壁的損壞,機(jī)械預(yù)防措施(二)--間歇充氣壓力泵,藥物預(yù)防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班,識別癥狀早期發(fā)現(xiàn),VTE的臨床表現(xiàn),肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)

14、熱低氧血癥和低碳酸血癥加重血流動力學(xué)監(jiān)測過程中肺動脈壓力和中心靜脈壓驟然升高,,—提示并發(fā)DVT,,—提示并發(fā)PTE,下肢DVT的臨床表現(xiàn),小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈,下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀,,,,近端DVT 可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，腫脹，皮膚輕度紫紺、皮下靜脈擴(kuò)張和淤點,下肢DVT的臨床表現(xiàn),近端

15、DVT較遠(yuǎn)端DVT更易引起PTE，致死率高 相當(dāng)一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出 現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn),下肢DVT的并發(fā)癥,,VTE預(yù)防計劃和實施 -- 護(hù)理,當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛和體溫升高及肢體腫脹等可疑癥狀時，要及時通知醫(yī)生，及時請?？漆t(yī)生展開規(guī)范治療，以挽救病人的生命。,VTE的輔助檢查,多普勒超聲檢查B超雙重成像靜脈逆行造影阻抗體積描記法 (IPG)125I標(biāo)記的纖維蛋白原腿部掃描