adhf評估與治療ppt課件

1、穩(wěn)定性心衰（ADHF）突然惡化如何評估與治療,,病例報告,S先生是一名65歲的男性，目前存在嚴重的左室收縮功能障礙，但代償良好，因長期高血壓性心臟病進展為擴張型心肌病。,3年前出現(xiàn)勞力性呼吸困難、腹脹、下肢水腫及極度疲乏，診斷為心力衰竭。超聲心動圖檢查顯示嚴重左室收縮功能障礙（LVEF僅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。心臟導管檢查顯示冠狀動脈正常，但左室充盈壓升高。,病例報告,病例報告,3年前治療,目前治療,過去三年病情穩(wěn)定,

2、,ACEI、BB、利尿劑,,賴諾普利 40mg qd 、卡維地洛25mg bid、呋塞米40mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd6個月前UCG LVEF40%，無瓣膜反流。,,NYHA III級,,,,,,A,B,C,病例報告,,,左腳出現(xiàn)痛風，家庭醫(yī)生給予一種非甾提抗炎藥（NSAID），服藥后痛風緩解。,,出現(xiàn)嚴重夜間端坐呼吸及陣發(fā)性呼吸困難?；颊咭恢弊袷蒯t(yī)療方案，每天維持2g的鈉鹽攝入，不吸煙、不飲酒。,進行性疲乏及勞力性呼吸困難（D

3、OE），無夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）、端坐呼吸、腹脹或下肢水腫。不伴心悸、胸部不適及頭暈。,,患者就診,,,,,近四周,6周前,2天前,,,BP 100/64mmHg，P 90次/分，R 20次/分?；颊叱事圆∪荩o息時輕度呼吸困難、呼吸急促。鞏膜無黃染，半臥位30°時肝頸靜脈反流征陽性。肺部呼吸音清晰，心臟聽診可聞及S3，但未聽到心臟雜音，肝臟增大伴觸痛。無下垂性水腫，皮膚溫暖、干燥。與上次就診時相比，體重增加了約4.5

4、kg。 心電圖檢查提示竇性心律，心率90次/分，無缺血改變及心律失常。胸部X線片示心影擴大，肺血管紋理未增加，無胸腔積液。,體格檢查及輔助檢查,患者心衰加重的原因？,急性失代償性心力衰竭,美國心衰協(xié)會、美國心臟學會（ACC）及美國心臟協(xié)會（AHA）最近發(fā)布的心衰指南中包含有ADHF的評估和管理內(nèi)容，這對ADHF的治療提供了有益的建議。 成功治療ADHF解決三方面的問題很重要：①明確病因；②最佳治療的選擇；③減少再住院。以

5、下將就每一個問題深入討論。,從醫(yī)療實踐的角度來說，ADHF可以定義為新發(fā)的心力衰竭，也可以是先前穩(wěn)定的心衰患者迅速出現(xiàn)心衰惡化的癥狀（就像病例中S先生一樣）。,急性失代償性心力衰竭,ADHF的診斷是臨床診斷，主要基于體征和癥狀；如果診斷有疑問，利鈉肽（BNP）水平可以提供參考，特別是在有并發(fā)癥的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔細的病史采集和體格檢查十分關鍵，與體格檢查相比，在條件受限時病史能提供極大的幫助。,觀察性研究報告提示治療

6、良好的心衰患者，盡管肺毛細血管楔壓顯著升高，但可以很少有、甚至沒有肺充血的體征和X線表現(xiàn)。大部分ADHF有充血的癥狀，合并有或沒有灌注不足的體征。,單純充血型（曖濕型）,充血合并灌注不足型（濕冷型）,單純灌注不足型（干冷型）,根據(jù)體格檢查分類,,,,急性失代償性心力衰竭血流動力學類型,藥物治療和（或）飲食依從性不良致容量負荷過重，通常被認為是引起ADHF的病因。但是，這需通過排除其他病因才能診斷。其他引起ADHF的重要病因需要首先考

7、慮：,急性失代償性心力衰竭的病因,心力衰竭原發(fā)病的進展,加重心力衰竭的并發(fā)癥,藥物的毒副作用,新發(fā)或復發(fā)的心律失常,處于妊娠或分娩期的女性,藥物治療和（或）飲食依從性差,ADHF的鑒別診斷必須考慮心衰原發(fā)疾病的病情進展，特別是在缺血性心臟病的患者。急性冠脈綜合征（ACS）常常表現(xiàn)為心衰癥狀加重而不伴有胸部不適，可以通過一系列肌鈣蛋白測定和心電圖檢查來排除有無急性冠脈綜合征。給予最優(yōu)化的心衰藥物治療且達到正常血容量狀態(tài)后，可通過無創(chuàng)測試或

8、心臟導管來評估冠狀動脈疾?。–AD）的進展。,急性失代償性心力衰竭的病因,高血壓是左室收縮功能障礙的一個常見病因。未控制的高血壓可以導致既往穩(wěn)定的心衰患者發(fā)生ADHF?；仡櫥颊呒彝パ獕簻y量記錄具有指導意義，患者是否服用升高血壓的藥物、攝入酒精、咖啡因或應用非處方中草藥等不利于血壓控制的因素均需考慮。,急性失代償性心力衰竭的病因,心臟瓣膜病及先天性心臟病也是ADHF進展的常見原因之一，超聲心動圖能夠明確狹窄或反映病變的進展，但這些病變是可

9、以糾正的。浸潤性心肌?。ㄈ饬鰳踊虻矸蹣幼冃裕⒓易逍孕募〔【沁M行性病變，同樣可以導致ADHF。 酒精是一種直接心肌抑制劑，是心肌病的常見病因。應該明確酒精性心肌病患者是否再次開始飲酒。,任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病或膠原血管病都能使先前穩(wěn)定的心衰患者出現(xiàn)ADHF。新發(fā)的應激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暫停、甲狀腺疾病、近期外科手術或創(chuàng)傷同樣可以使穩(wěn)定心衰患者的病情變得不穩(wěn)定。,急性失代償性心力衰竭

10、的病因,新發(fā)或復發(fā)的心律失常是一種常見但常常被忽視的ADHF病因，心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫儀（ICD）程控能發(fā)現(xiàn)心律失常。需要明確是否應用抗心律失常藥物？心電圖QT間期是否延長？應牢記任何抗心律失常藥物均具有促心律失常的作用。,女性患者在其生育年齡及停經(jīng)早期必須排除是否懷孕。藥物治療依從性不良或飲食不規(guī)律是ADHF的常見病因。,不管是處方的、非處方的有害制劑均能加重心衰，特別要注意，非甾體抗炎藥、特定的抗心律失

11、常藥物、鈣通道阻滯劑、酒精或違禁藥物。 需要仔細地詢問患者及其家庭成員關于患者近期使用藥物情況，有時其他醫(yī)師可能在不知情的情況下給予了加重心衰的藥物。,S先生有明顯的冠心?。–AD）危險因素（年齡、男性、高血壓），但是3年前心臟導管檢查沒有發(fā)現(xiàn)冠心病，這就不可能是冠心病在如此短的時間內(nèi)發(fā)生、進展導致ADHF。 過去3年不管是在家庭還是診室，其收縮壓水平一直在100mmHg左右。 患者否認飲酒、應用違禁藥品及非處方

12、藥物，近期也沒有并發(fā)癥發(fā)生，沒有感染、手術或創(chuàng)傷。因此，心衰惡化的原因只能是：,病例報告（續(xù)）,近期使用治療痛風的NSAID導致體液潴留,一旦ADHF診斷確立，應該何時住院治療？目前的指南建議當患者出現(xiàn)下列臨床情況時應該住院治療:,急性失代償性心力衰竭的治療,低血壓,腎功能惡化,精神狀態(tài)改變,01,02,03,呼吸困難或靜息時血氧飽和度下降,發(fā)生影響血流動力學的心律失常,發(fā)生提示急性冠脈綜合征的癥狀,04,05,06,下列情況時應該考慮

13、住院治療:,急性失代償性心力衰竭的治療,,,,,,既往未診斷的肺或體循環(huán)充血的癥狀及體征,ICD反復放電,出現(xiàn)并發(fā)癥,體重沒有明顯增加的情況下出現(xiàn)肺充血,即使沒有呼吸困難，患者臨床充血加重,既往未診斷的肺或體循環(huán)充血的癥狀及體征,ICD反復放電,出現(xiàn)并發(fā)癥,體重沒有明顯增加的情況下出現(xiàn)肺充血,即使沒有呼吸困難，患者臨床充血加重,充血和（或）心輸出量降低癥狀緩解，達到正常血容量，最佳的容量負荷；去除誘發(fā)因素，優(yōu)化口服心衰藥物治療，最小的

14、藥物副作用；獲得最佳的長期口服治療方案；識別出能從冠脈再血管化或心臟再同步化獲益的患者，鑒別血栓栓塞的危險因子，進行患者及家庭成員的心衰教育，治療和自我評估的教育患者加入長期疾病管理和隨訪項目。讓患者參與到心衰的治療與管理中。,急性失代償性心力衰竭的治療目標,動態(tài)監(jiān)測心律失常、體重、嚴格的出入量管理?；颊咝枰獓栏裣掴c2.0g/d。中度低鈉血癥（血清鈉低于130mmol/L）的患者，或其他液體潴留的患者每日液體攝入應少于2L。,

15、急性失代償性心力衰竭住院患者的管理,液體容量負荷過重的患者應該靜脈給予袢利尿劑，而不是口服袢利尿劑，因為腸道充血可能阻礙藥物的充分吸收。袢利尿劑可以靜脈推注，也可以持續(xù)靜脈輸注；ADHF患者常規(guī)接受利尿劑治療，其劑量必須足以產(chǎn)生利尿作用才能減輕充血，而不影響血壓或腎功能。在利尿劑抵抗的患者應用超濾可能是必需的，應該每日監(jiān)測血清離子水平及腎功能變化；應該維持正常的鉀和鎂水平以減少室性心律失常的風險。,急性失代償性心力衰竭容量負荷管理,低

16、氧的患者必須給予氧療，嚴重呼吸困難的患者應該給予無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸，針對靜脈血栓栓塞和肺栓塞的預防措施也是必需的。,急性失代償性心力衰竭低氧的處理,靜脈血管擴張劑（硝普鈉或奈西立肽）對肺水腫或嚴重高血壓的患者有益，對大劑量利尿劑反應不良的持續(xù)心衰患者也有幫助。但是，應用血管擴張劑需要經(jīng)常監(jiān)測血壓。,急性失代償性心力衰竭血管擴張劑的使用,心衰患者不應常規(guī)應用靜脈正性肌力藥物（米力農(nóng)、多巴酚丁胺）；但是，在進展性心衰患者合并充血、低血壓

17、和終末器官功能損害時，為緩解癥狀，應用靜脈正性肌力藥物可能是必需的。應該注意要用的話是短期使用！,急性失代償性心力衰竭靜脈正性肌力藥物的使用,新型靜脈正性肌力藥物藥物,重組人腦利鈉肽腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑,左西孟旦 適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。,急性失代償性心力衰竭的新型藥物,預防再

18、次入院,出院計劃應該包括下列內(nèi)容： 1、 教育患者認識心衰是一種疾?。?2、堅持治療計劃和飲食的重要性； 3、每天記錄體重和重要體征； 4、避免吸煙、飲酒及服用有害藥物； 5、預期活動水平內(nèi)參加日?？祻瓦\動； 6、規(guī)律隨訪。 對ADHF患者制定出院計劃關鍵是預防再次入院，直到滿足一定標準才應考慮出院（表6-3）。,因ADHF住院是出院后死亡率的一項重要預