emresd治療ppt課件

1、EMR ——ESD治療,消化內科: 徐錦紅,定義,內鏡粘膜下剝離術（ESD）是指在內鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。ESD由內鏡下粘膜切除術(EMR)發(fā)展而來的新技術，技術成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。,區(qū)別,內鏡發(fā)現的病變很小或像香菇一樣有莖（長蒂），可以很簡單的應用圈套器套住蒂部切除，這叫息肉切除術。有的病變長得很

2、平像披薩一樣，就必須先在病變下方注射生理鹽水抬起病變，再用圈套器電切病變，這叫黏膜切除術。但對于超過2厘米的平坦病變，黏膜切除術只能通過分塊切除的方法來進行，其結果是切除了較大病變但有病變的遺漏，腫瘤很快就會復發(fā)，切下來的病變破碎也不能進行準確的切片化驗，在此基礎上逐漸發(fā)展為內鏡下粘膜剝離術（ESD ）。,EMR手術技法,1.注射生理鹽水 2.用電圈套器將其套牢3.通電　　 4.回收切除的組織,ESD,ESD是在大塊粘

3、膜切除（EMR）的基礎上產生的，EMR給我們帶來的是粘膜是可以部分切除的，而且切除后患者是安全的。 ESD是在這個概念的基礎上產生的，從理論上講， ESD起初并沒有概念上的創(chuàng)新， ESD真正的創(chuàng)新是在其實施的剝離的技術和附件上的創(chuàng)新。,適應癥,ESD禁忌癥,嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療,ESD優(yōu)勢,（1）微創(chuàng)治療。既能保證腫瘤的徹底切除，又能最

4、大限度的保留正常消化道，生活質量明顯提高。由于內鏡治療創(chuàng)傷小，病人易耐受，費用低，術后恢復快，住院時間短。（2）可以把較大面積、直徑大于2cm，形態(tài)不規(guī)則的腫瘤一次完整切除下來，明顯減少腫瘤的殘留和復發(fā)。（3）可以在不開刀的情況下切除病變，獲取完整的切片化驗標本，明確腫瘤的性質和程度。（4）同一病人可以多次接受ESD治療，一次也可以同時切除多個病變。,安全性,與其他內鏡下治療一樣，ESD也有一定的危險性。主要并發(fā)癥為出血、穿孔，發(fā)

5、生率約5％－8％。對于術中出血，可在內鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制，應用止血藥可有效預防術中及術后出血的發(fā)生；ESD并發(fā)的穿孔通常較小，一般在術中即可發(fā)現，可予鈦夾縫合、術后胃腸減壓、禁食、防治感染等綜合方法治愈。僅少數患者需外科治療。,操作方法,用氬氣刀作周圍標記,隆起下注射甘油果糖靛胭脂腎上腺素混合液抬高腫瘤,用鉤行刀周圍稍切開,用IT刀剝離3/4范圍,另1/4范圍用圈套器切除,用鈦夾封閉創(chuàng)口,組織送活檢,術前準備,禁食禁水，下消化

6、道需腸道準備術前查血常規(guī)，血型，常規(guī)四項，血PT（使用抗凝劑的應停止服藥7-10天）術前宣教（心理護理，備便盆尿壺，中單，棉棒等）備好留置針（首選右側）備藥物麻醉科會診,心理護理,由于ESD在國內開展時間較短，患者有內科治療能否徹底切除病灶及病理性質如何等方面的擔心，并對自己能否耐受手術而產生恐懼、緊張、焦慮等心理反應，護士對患者要進行全面的術前評估，同時要詳細介紹治療過程，手術方法及注意事項，讓患者及家屬充分認識與外科手術相

7、比所具有的明顯的優(yōu)勢，及治療的必要性和可能出現的并發(fā)癥，使其對治療有正確全面的認識，護士要正確回答患者的疑問，同時介紹成功病例，使患者心情放松，避免緊張，增加治療信心。,胃腸道準備,充分的胃腸道準備可確保手術中視野清晰，而且一旦發(fā)生穿孔，也可降低腹腔感染的機會，上消化道治療的患者術前禁食12h，禁水6h，手術當日禁食，下消化道治療的患者術前進軟質或半流，并于手術當日禁食，并口服恒康正清導瀉，直至腸道清潔。,物品、藥品、器械準備,術前檢查

8、器械：電子胃鏡、高頻電發(fā)生器、注射針、氬氣刀、IT刀、熱止血鉗、圈套器、透明帽及金屬夾裝置等，確保器械的性能完好以保證手術順利進行，藥物：丙泊酚、芬太尼、地佐辛、麻黃堿、維庫溴銨、新斯的明、阿托品、山莨菪堿、歐貝、腎上腺素、甘油果糖、林格、轉化糖電解質、美藍,并發(fā)癥,出血,ESD出血分為術中出血和遲發(fā)型出血，前者指治療過程中發(fā)生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬舉欠佳將小血管切斷所致，充分黏膜下注射及有意識地止血可預防出血的發(fā)

9、生。后者指治療結束后至30天內發(fā)生的出血，多發(fā)生在術后2周以內。,穿孔,穿孔是ESD的常見并發(fā)癥，進行消化道ESD時由于胃腸壁薄，腸腔存在彎曲部，操作空同小易發(fā)生穿孔，治療時應密切觀察鏡下圖像和患者的生命體征。,腹痛,腹痛是ESD術后典型癥狀，常為輕、中度，治療主要為常規(guī)劑量質子泵抑制劑（PPI），2/d，共8周。術后第1-3天禁食，繼而進流質，在過渡至半流質及軟食。,感染,一般表現為體溫上升，白細胞，中性粒細胞升高，對癥處理，及抗生素

10、的使用。,ESD術后護理觀察要點,1住院觀察1周2禁食，胃腸減壓2-3天吸氧，心電監(jiān)護6小時，全麻者去枕平臥頭偏向一側3密切觀察生命體征，惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹部體征情況4輸止血劑及抗生素3天5胃食管ESD術后要用PPI，粘膜保護劑1-2個月6定期復查,術后護理,術后臥床休息，第一天禁食、禁水，靜脈補充水、電解質及能量；注意觀察患者有無嘔血、黑便，及血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并應用抑酸劑及黏膜保護劑。一般ESD術后需

11、禁食3天，并酌情延長，逐漸從溫涼流質開始至軟食，避免進刺激性食物。,術后護理,如發(fā)生穿孔后應視穿孔后的治療效果，囑患者禁食3～5天，同時給予胃腸減壓，以靜脈營養(yǎng)為主，下消化道穿孔禁食7～14天。 對于穿孔的患者繼續(xù)觀察有無腹痛加劇，呼吸困難及血壓下降的癥狀，必要時可轉至外科手術。,術后護理,如患者出現嘔血、大量黑便或鮮血便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降，可行急診內鏡檢查及內鏡下止血。并遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護、補液、輸血、止血等

12、治療,出院指導,指導患者注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，少食多餐。食物選擇易消化，高營養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物，禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物。生活起居規(guī)律，勞逸結合。注意緩解壓力，保持良好的心態(tài)，避免勞累，戒煙、酒。 遵醫(yī)囑用藥，慎用或勿用胃黏膜刺激性藥物。每1-3個月復查一次胃鏡。,ESD與EMR的比較,優(yōu)點：1:能完整切除大范圍的病灶，殘留及復發(fā)少，組織病理檢查能準確檢測切除邊緣情況及侵潤深度2：可用于病灶粘膜