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文檔簡介
1、意識狀態(tài)的評估,,1,,相關(guān)概念意識狀態(tài)的生理基礎(chǔ)意識狀態(tài)分類體格檢查意識狀態(tài)的判斷腦死亡的判斷,2,相關(guān)概念,意識定義:指個(gè)體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。意識活動=覺醒+意識內(nèi)容覺醒:與睡眠周期性交替的清醒狀態(tài)意識內(nèi)容:各種思想活動,3,意識狀態(tài)的解剖生理基礎(chǔ),大腦皮層,,,,丘腦,,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,內(nèi)外感覺沖動,,,,,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的重要組成部分維持覺醒,,整合信息,產(chǎn)生意識內(nèi)容,4,神經(jīng)遞質(zhì)變
2、化,興奮性介質(zhì):去甲腎上腺素抑制性介質(zhì):γ氨基丁酸1.去甲腎上腺素合成被阻斷: 腦缺血/缺氧----大腦皮質(zhì)興奮水平下降2. 異常物質(zhì)競爭替代去甲腎上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等3.突觸后膜對神經(jīng)遞質(zhì)敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒癥、COPD,5,意識狀態(tài)分類,清醒狀態(tài)意識障礙,6,意識障礙分類,覺醒性意識障礙(意識水平障礙)意識內(nèi)容障礙意識范圍障礙特殊類型的
3、意識障礙,7,覺醒性意識障礙,嗜睡:是意識障礙早期表現(xiàn),輕度刺激后可喚醒,喚醒后能正確配合檢查,停止刺激后又入睡昏睡:處于較深睡眠,較強(qiáng)烈刺激可喚醒,喚醒后模糊作答,刺激減弱后又很快入睡昏迷:意識完全喪失,無睡眠 -醒覺周期,無自發(fā)睜眼,任何刺激不能喚醒,8,昏迷分類,9,意識內(nèi)容障礙,意識模糊:興奮性降低,注意力減退,情感淡漠、活動減少,語音不連貫。錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)譫妄狀態(tài):興奮性增高,較意識模糊嚴(yán)重,定向障礙,躁動不安,言語增
4、多錯(cuò)亂。常有的錯(cuò)覺、幻覺,恐懼、緊張、外逃或傷人行為,10,意識范圍障礙,朦朧狀態(tài):意識范圍縮小,對狹窄范圍內(nèi)的刺激能做出相應(yīng)的反應(yīng),定向障礙,可有錯(cuò)覺、幻覺和妄想。多突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠。多見于癲癇和癔病漫游性自動癥:意識朦朧狀態(tài)的特殊形式,無幻覺、妄想和情緒改變。無目的、機(jī)械重復(fù)簡單動作。持續(xù)時(shí)間短,突發(fā)突止,清醒后不能回憶。夢游癥和神游癥。多見于癲癇和癔病,11,特殊類型的意識障礙,去皮
5、質(zhì)狀態(tài) 無動性緘默最低意識狀態(tài),,睜眼昏迷/醒狀昏迷,12,特殊類型的意識障礙:去皮質(zhì)狀態(tài),植物狀態(tài)大腦皮質(zhì)廣泛損害,腦干功能保存存在睡眠覺醒周期,喂之能吃,貌似清醒,但缺乏意識活動,對語言、疼痛刺激無反應(yīng),腦干反射存在,病理征陽性,去皮層強(qiáng)直姿勢常見于各種急性缺氧、缺血性腦病,13,特殊類型的意識障礙:無動性緘默癥,中腦至雙側(cè)扣帶回上行激活系統(tǒng)部分受損大腦皮質(zhì)和傳出系統(tǒng)完好皮質(zhì)得不到ARAS的足量刺激存在睡眠覺
6、醒周期,能注視周圍的人,貌似清醒,但緘默不語,不能活動,二便失禁,肌肉松弛,病理征陰性,疼痛刺激可有逃避反應(yīng)可有中腦或間腦損害的臨床體征,14,特殊類型的意識障礙:最低意識狀態(tài),類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不符合植物狀態(tài)或昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)盡管有證據(jù)表明這些患者是意識清醒的,但這種狀態(tài)不連貫而且很難重復(fù)出現(xiàn)若診斷必須有下列條件之一:能執(zhí)行簡單指令不管正確與否,能用“是”或“否”示意有對環(huán)境的應(yīng)急動作或情感反應(yīng)有眼球追隨或?qū)σ?/p>
7、動或靜止的刺激有注視盡管這些不是連續(xù)觀察到的,但都說明對環(huán)境有覺醒反應(yīng),15,注:意識的特點(diǎn),意識狀態(tài)并非“全”或“無”的概念意識狀態(tài)并非一成不變,16,判斷意識情況的體格檢查,對話:姓名、年齡、時(shí)間和地點(diǎn)定向、人物辨認(rèn)疼痛刺激(壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié))腦干反射呼吸情況,17,腦干反射,睫脊反射:消失而其他反射存在提示間腦受損額眼輪匝肌反射:消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損瞳孔對光放射:消失提示中腦平面受損角
8、膜反射:消失提示腦橋上段受損下頜反射:扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損,18,腦干反射,垂直性前庭反射:消失提示間腦-中腦平面受累。 水平性前庭反射:消失提示腦橋下部平面受累。 眼心反射:壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。 掌頦反射:陽性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。 角膜下頜反射:輕觸角膜引起閉眼,而且引起翼外肌收縮,使下頜向?qū)?cè)移動。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。,19,腦干反射意義,功能
9、障礙平面皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面 :掌頦反射陽性 間腦平面 :睫脊反射消失間腦—中腦平面 :額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失,角膜下頜反射陽性中腦平面:瞳孔對光反射消失,角膜下頜反射陽性橋腦平面:橋腦上段平面:角膜反射、下頜反射消失橋腦下段平面:水平性前庭反射消失延髓平面:眼心反射消失,20,意識狀態(tài)的判斷,主觀客觀,21,意識狀態(tài)的主觀判斷,分級描述:清醒→……→昏迷評分系統(tǒng)格拉斯哥評分鎮(zhèn)靜-躁動評分,22,,,23
10、,格拉斯哥(Glasgow)評分,E 睜眼 自發(fā)睜眼 4 聲音刺激睜眼 3 疼痛刺激睜眼 2 上述刺激不睜眼 1V 語言反應(yīng) 定向力好
11、 5 會話錯(cuò)亂 4 用詞不當(dāng) 3 能發(fā)音 2 不語 1 M 運(yùn)動反
12、應(yīng) 按吩咐動作 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 屈曲反應(yīng) 3 過伸反應(yīng)
13、 2 不動 1,正常: 15分輕度障礙: 13~14分中度障礙: 9~12分重度障礙: 3~8分,記錄方式:E___V___M___ 如:E4V1M3=GCS8,24,格拉斯哥評分的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn):簡便易行,已被廣泛應(yīng)用缺點(diǎn):主觀評分未包括瞳孔及腦干功能評估存在無法評估的情況:面部損傷或人工氣道,25,,
14、1978年經(jīng)修訂后的格拉斯哥-匹茲堡(Glasgow- Pittsburgh)昏迷評分增加了瞳孔對光反射、腦干反射、抽搐、自主呼吸4項(xiàng)內(nèi)容,總分35分,最低7分,26,意識狀態(tài)的客觀判斷,腦電圖監(jiān)測:常規(guī)腦電圖、誘發(fā)電位,27,腦死亡,1995年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(The American Academy of Neurology,AAN)發(fā)表了腦死亡的診斷指南,描述了腦死亡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。該指南強(qiáng)調(diào)了診斷全腦(包括腦干)功能不
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