igan病理分型與治療ppt課件

1、IgA腎病病理分型與治療,1,IgAN全稱是系膜增生性IgAN，1968年Berger首先對(duì)此病加以描述，故稱Berger氏??； 按照Berger定義，IgAN的特點(diǎn)是系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，他當(dāng)時(shí)認(rèn)為本病主要表現(xiàn)為血尿，伴或不伴輕度蛋白尿，其病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好,IgAN概述,2,IgAN概述,但隨著人們對(duì)IgAN的加深認(rèn)識(shí)，IgAN臨床表現(xiàn)多種多樣，又有原發(fā)性、繼發(fā)性IgAN。*原發(fā)性IgA腎病：由腎臟

2、本身疾病引起，多見。 *繼發(fā)性IgA腎?。河赡I臟以外的疾病引起，如：紫癜性腎炎，HIV感染，血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎，腫瘤，麻風(fēng)病，肝臟疾病，家族性IgA腎病等。,3,IgAN的發(fā)病率 IgAN是腎小球源性血尿最常見的原因，亞太地區(qū)、歐洲、北美洲該病分別占原發(fā)性腎小球疾病的40~50%、20%、8~12%；在我國慢性腎小球腎炎的35~40%； 并成為ESRD重要的病因之一,IgAN概述,4,IgAN概述,5,目前，IgA

3、腎病確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明,多種因素在其發(fā)病的不同環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用1、不少IgAN患者常在呼吸道或者消化道感染后發(fā)病或者出現(xiàn)肉眼血尿，故以往強(qiáng)調(diào)粘膜免疫與IgAN發(fā)生機(jī)制有關(guān)2、血清中的IgA與腎組織中的IgA均為IgA13、而其中致病性IgA1 分子的形成可能是IgA 腎病發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)， 而且可能也是有別于其他腎小球疾病發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié),IgAN概述,6,研究顯示，血清IgA1 糖基化缺陷可能作為診斷IgA 腎病的血清學(xué)

4、標(biāo)志， 敏感性為76.5%，特異性為94%而最新的研究顯示，IgA腎病患者血清中存在抗糖基缺失IgA1 分子的特異性抗體，因此檢測(cè)患者血清中IgA1 分子糖基化缺陷水平或抗糖基缺失IgA1 分子的特異抗體，可能成為臨床診斷IgA 腎病的無創(chuàng)性診斷方法,IgAN的發(fā)病機(jī)制,7,光鏡：病理變化多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，病變程度可以輕重不一，主要的病理類型為系膜增生性腎小球腎炎免疫病理：以IgA為主呈顆粒狀或

5、團(tuán)塊狀在系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁分布，常伴C3沉積。也可以有IgG、 IgM相似于IgA的分布，但強(qiáng)度較弱電鏡：電子致密物主要沉積系膜區(qū)，有時(shí)呈巨大團(tuán)塊狀,IgAN病理,8,關(guān)于IgA腎病的病理學(xué)分類系統(tǒng)大致分為3類：1、描述性分類2、分級(jí)系統(tǒng)：WHO分級(jí)、Lee氏、Haas分級(jí)系統(tǒng)3、半定量評(píng)分系統(tǒng)：牛津分型（the Oxford classification of IgA nephropathy）,IgAN病理,9,Ⅰ

6、級(jí)（微小病變）Ⅱ級(jí)（輕度病變）Ⅲ級(jí)（局灶節(jié)段腎小球腎炎）Ⅳ級(jí)（彌漫系膜增生性腎炎）Ⅴ級(jí)（彌漫硬化性腎小球腎炎）,IgA腎病 WHO病理分級(jí),10,Lee分級(jí)系統(tǒng),11,Haas分級(jí)系統(tǒng),12,IgA腎病牛津分型,2004年，國際IgA腎病組織(International IgANephropathy Network)聯(lián)合腎臟病理學(xué)會(huì)(Renal Pathology Society)建立了國際協(xié)作組織，目標(biāo)為制定統(tǒng)一的具有良好重復(fù)

7、性和具預(yù)測(cè)預(yù)后作用的IgA腎病病理分型。來自4大洲10個(gè)國家的腎科醫(yī)生和病理醫(yī)生共同參與該研究,13,IgA腎病牛津分型,由于2005年和2008年兩次就該分型的制定在英國的牛津召開會(huì)議，因此被稱為IgA腎病牛津分型(the Oxford classification of IgA Nephropathy),14,IgA腎病牛津分型,相對(duì)于既往的IgA腎病病理分型而言1、牛津分型制定過程更為科學(xué)和嚴(yán)密2、報(bào)告為半定量的形式3

8、、整個(gè)評(píng)分過程相對(duì)于既往的半定量分型相 對(duì)簡(jiǎn)單4、同時(shí)還包括了一些描述性的內(nèi)容,15,IgA腎病牛津分型,與Lee和Haas分級(jí)系統(tǒng)比較：1、牛津分型雖然相對(duì)繁瑣，但將具體的急慢性病變給予了評(píng)分或以附加報(bào)告的形式出現(xiàn)在最終的病理報(bào)告內(nèi)，有助于臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施。2、牛津分型充分強(qiáng)調(diào)了可重復(fù)性，因此有了不同中心、不同病理醫(yī)生所得病理結(jié)果進(jìn)行相互比較的基礎(chǔ)。,16,IgA腎病牛津分型,牛津分型主要通過光鏡、免疫組化、電鏡觀察

9、腎組織的病理表現(xiàn)，最終病理報(bào)告形式包括:系膜細(xì)胞增殖（50%為界）(M0/1)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖 (E 0/1)局灶硬化/粘連 (S 0/1)小管萎縮/間質(zhì)纖維化 (T 0/1/2) （0-25%, 26-50%, >50%）,17,IgA腎病牛津分型,具體舉例來講，對(duì)于報(bào)告為M1E0S1T1的IgA腎病病理結(jié)果的解釋：50％以上腎小球系膜細(xì)胞

10、增生沒有內(nèi)皮細(xì)胞增生存在節(jié)段性硬化或粘連并且25％～50％腎小管間質(zhì)呈慢性化病變。,18,IgA腎病牛津分型,牛津分型的局限性 首先這是一個(gè)回顧性的研究，并且病例選擇存在一定的偏倚，去除了極輕癥(尿蛋白量小于0.5 g／24 h)和極重癥eGFR小于30ml/min 的兩種患者，因此能否將這一病理分型廣泛應(yīng)用于所有IgA腎病患者有待進(jìn)一步的研究分析,19,IgAN臨床病理分型,孤立性鏡下血尿型,無癥狀尿檢異常型,反復(fù)發(fā)作性肉

11、眼血尿型,血管炎型,大量蛋白尿型,高血壓型,20,IgAN免疫病理分型,IgA型,IgA+ IgG型,IgA + IgM型,IgA+ IgG+ IgM型,21,IgA腎病的臨床分型治療,1、孤立性鏡下血尿型無需特殊治療，定期隨訪2、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型病灶清除，可根據(jù)蛋白尿的多少使用三聯(lián)療法3、尿檢異常型三聯(lián)療法（雷公藤多苷，大黃素，ACEI/ARB）,22,IgA腎病的臨床分型治療,4、血管炎型MMF方案；CTX方案5、

12、大量蛋白尿型合并微小病變、非微小病變6、高血壓型控制BP至125/75。尿蛋白大于1.5g/d,加用雷公藤多苷,23,IgA腎病治療（KDIGO指南）,1、 IgA腎病初始評(píng)估及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素評(píng)估①所有經(jīng)腎活檢證實(shí)的IgA腎病均應(yīng)除外繼發(fā)性原因?qū)е碌腎gA腎病（未分級(jí)）②通過起始及隨訪過程中，蛋白尿、高血壓、eGFR是評(píng)估IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（未分級(jí)）③病理改變特點(diǎn)可能有助于疾病預(yù)后的評(píng)估（未分級(jí)） IgA腎病病理

13、的危險(xiǎn)因素：M、E、S、T,24,IgA腎病治療（KDIGO指南）,2、RAS阻斷劑的應(yīng)用及降尿蛋白、降壓作用KDIGO指南對(duì)RAS阻斷劑在IgA腎病的應(yīng)用給予了充分的肯定，推薦①當(dāng)尿蛋白＞1.0g/d，長期使用ACEI或ARB治療（1B）②當(dāng)尿蛋白0.3~1.0g/d，建議使用ACEI或ARB治療， （2D）,25,③建議逐漸增加ACEI或ARB劑量，至可耐受的劑量使尿蛋白＜ 1.0g/d（2C） ④沒有足夠的證據(jù)表明AC

14、EI或ARB降低ESRD的風(fēng)險(xiǎn)⑤沒有足夠的數(shù)據(jù)提示ARB優(yōu)于ACEI⑥沒有足夠的證據(jù)表明聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB優(yōu)于單用一種。,IgA腎病治療（KDIGO指南）,26,3、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在KDIGO指南中，根據(jù)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只有在下列情況下使用糖皮質(zhì)激素①對(duì)于經(jīng)過3~6個(gè)月的最佳的支持治療后，尿蛋白仍大于1.0g/d，而且GFR大于50ml/min的，建議接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療（2C）②臨床表現(xiàn)經(jīng)典的N

15、S，病理為MCD的按著MCD的方案治療（2B）,IgA腎病治療（KDIGO指南）,27,③新月體性的IgA腎病或者腎功能快速下降的病人可以考慮激素+CTX或硫唑嘌呤治療，可以參照ANCA相關(guān)性小血管炎的腎損害治療（2D）④除此之外，目前沒有證據(jù)推薦或建議糖皮質(zhì)激素在其他各種表現(xiàn)的IgA腎病中的應(yīng)用,IgA腎病治療（KDIGO指南）,28,4、免疫抑制劑的應(yīng)用①指南中，除非新月體IgAN腎功能迅速下降,不建議激素聯(lián)合CTX和硫唑嘌

16、呤（2D）②除新月體IgAN腎功能迅速下降外，GFR小于30ml/min患者不建議免疫抑制劑（2C）③不建議使用MMF治療IgAN（2C）,IgA腎病治療（KDIGO指南）,29,5、其他治療①魚油治療：如果經(jīng)過3~6個(gè)月的支持治療，尿蛋白仍＞1.0g/d,建議魚油治療（2D）②抗血小板治療：不建議抗血小板治療（2C）③扁桃體切除：不建議IgA腎病患者實(shí)施扁桃體切除（2C）,IgA腎病治療（KDIGO指南）,30,I

17、gA腎病治療爭(zhēng)議,國外：大多不用激素或加免疫抑制劑國內(nèi)：大多數(shù)用,31,,,,,首次：國人牽頭國際多中心研究（腎臟病學(xué)）,32,小結(jié),IgA腎病臨床表現(xiàn)的多樣性 IgA腎病病理表現(xiàn)的多樣性 確定IgA腎病必須除外繼發(fā)性IgA腎病 IgA腎病的牛津分型正在臨床驗(yàn)證當(dāng)中 KDIGO指南是治療IgA腎病的參考 權(quán)衡藥物的副作用、個(gè)體化治療IgA腎病