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文檔簡介
1、肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類(2011),1,肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率最高和嚴重危害人類健康及生命的惡性腫瘤。 肺腺癌是肺癌最常見的組織學類型(約占肺癌的50%)。肺腺癌不同組織學亞型在臨床、影像學、病理學和遺傳學上有很大差異。,2,WHO 1967, 1981和 1999關(guān)于肺癌的分類主要由病理學家編寫。2004年版本作了些修改,增加了分子遺傳學和臨床信息。但近6年來,特別是醫(yī)學腫瘤學、分子生物學和放
2、射學等關(guān)于肺腺癌取得了明顯進展。,3,主要進展: 1)肺腺癌中EGFR突變以及預計針對EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的反應; 2)排除鱗狀細胞癌。因肺腺癌對多靶點抗葉酸藥物培美曲賽(pemetrexed)和抗血管內(nèi)皮生成藥物貝伐單抗( bevacizumab)治療有效,而鱗癌對培美曲賽治療效果不如腺癌,用貝伐單抗治療可引起威脅生命的大出血。 3)放射學與病理學的相關(guān)性為肺癌早期發(fā)現(xiàn)、類型識別、浸潤邊界和外科處理時間
3、等可提供積極評價。,4,,2004年WHO分類已不能充分反映腫瘤分子生物學、病理學和影像學的進展,也不能滿足臨床治療和預測預后的需要。2011年,IASLC/ATS/ERS 公布了肺腺癌的國際多學科分類。,5,J Thorac Oncol. 2011; 6(2): 244-285,6,An international core panel of experts representing all three societies was
4、formed with oncologists/pulmonologists, pathologists, radiologists, molecular biologists, and thoracic surgeons. The search strategy identified 11,368 citations of which 312 articles met specified eligibility criteria
5、and were retrieved for full text review.,7,,,8,肺腺癌病理最新觀點1.不再使用細支氣管肺泡癌(BAC)和混合型腺癌的術(shù)語。 以前的BAC文獻上涉及的范圍廣泛,包括 1)孤立性小非浸潤性周圍性肺癌具100%的5年生存率 2)浸潤性腺癌伴微小浸潤具近100%的5年生存率; 3)混合性浸潤性腺癌; 4)以前的BAC伴粘液或非粘液型; 5)廣泛播散的肺腺癌伴很低的生存率
6、。,9,2. 對于手術(shù)切除的肺腺癌標本,增加原位腺癌(AIS)及微小浸潤性腺癌(MIA)的術(shù)語。 AIS和MIA常為非黏液性,極少是黏液性。 此類小的孤立性腺癌,無論它們是純附壁狀(lepidic)生長(AIS)或≤5mm浸潤性附壁狀生長為主(MIA)的病人,腫瘤經(jīng)完整切除,將有100%或約100%疾病特異性生存率。,10,3.浸潤性腺癌分類以癌細胞的主要生長方式命名,其分型包括:附壁為主(原伴非黏液型BAC的混合型腺癌
7、)腺泡為主乳頭為主微乳頭為主:為一新增的組織學亞型。實體為主伴粘液產(chǎn)生(每2個高倍視野至少有5個 癌細胞胞漿內(nèi)有粘液),11,,腺癌的變異型: 浸潤性黏液腺癌(原黏液型BAC) 膠樣型 胎兒型 腸型腺癌 此分類為小活檢和細胞學標本的指南,約70%肺癌是通過這樣的標本確診。,12,4.在進展期 NSCLC患者,應盡可能確定其為腺癌或鱗癌,因有以下
8、重要的原因:,腺癌或者NSCLC NOS應檢測EGFR突變,因其突變的存在可以預測其對EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)的反應;與鱗癌比較,腺癌是預測培美曲塞治療的一個強有力的指標;潛在致命性的大出血可發(fā)生于接受貝伐(bevacizumab)單抗治療的鱗癌患者。,13,5.如果腫瘤僅以光鏡為基礎(chǔ)不能分類,應采用如免疫組織化學和/或黏液染色對腫瘤進一步分類。6.NSCLC一術(shù)語,應盡量少使用。,14,浸潤前病變 不典型腺瘤
9、性增生 原位腺癌(≤3cm原BAC) 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型,15,不典型腺瘤性增生 ( atypicaladenomatous hyperplasia,AAH),屬于肺腺癌的浸潤前病變;5-23%肺腺癌手術(shù)切除標本中可見AAH;7%肺腺癌標本中可見多灶性AAH;分子生物學顯示AAH在細胞的克隆性、KRAS突變,KRAS多態(tài)性, EGFR突變, p53 表達,雜合子缺
10、失,甲基化,端粒末端轉(zhuǎn)移酶(telomerase)過表達,eukaryotic initiation factor 4E 表達, Wnt 通路表觀遺傳學改變,和FHIT 表達等與肺腺癌密切相關(guān)。,16,AAH組織病理學特征,局限性病變,直徑≤0.5cm;輕度或中度不典型II型肺泡上皮細胞或/和Clara細胞沿著肺泡壁和呼吸性細支氣管增生;細胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘突樣,核圓或卵圓;核內(nèi)包涵體常見;部分病例可見AAH到AIS的連
11、續(xù)性形態(tài)改變。,17,原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS),屬于以前BAC的一種;直徑≤3cm的肺腺癌;瘤細胞沿原有的肺泡結(jié)構(gòu)生長(附壁性生長);腫瘤缺乏間質(zhì)、血管或胸膜浸潤;缺乏乳頭狀或微乳頭狀排列,肺泡腔內(nèi)不見腫瘤細胞;可分為非粘液性、粘液性和混合型,18,微浸潤性腺癌(≤3cm附壁樣為主的癌, 伴有≤5mm浸潤) 非黏液型 黏液型 黏液/非黏
12、液性混合型,19,微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA),小的、孤立性腺癌,直徑≤3cm;主要呈附壁樣生長,同時伴有浸潤,且任一病灶浸潤的最大直徑≤5mm;MIA 主要為非粘液性,極少數(shù)是粘液性;MIA可呈多發(fā)性,但均為同時原發(fā),而不是肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。,20,MIA中浸潤性成分的確定標準,1)浸潤性成分的組織學類型并非附壁型,而是腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或/和實性方式;
13、2)腫瘤細胞浸潤肌纖維母細胞間質(zhì)。 如有以下情況之一,可排除MIA 1)腫瘤浸潤淋巴管、血管或胸膜; 2)出現(xiàn)腫瘤壞死。,21,若未對整個腫瘤取材,不能診斷AIS 和MIA;若對于瘤組織體積大于3.0cm,特別是未完全取材時,最好用“附壁為主的腺癌”并附說明臨床生物學行為不確定或/和不排除浸潤性成分。,22,,浸潤性腺癌 附壁為主型(原非黏液型BAC >5mm浸潤) 腺泡為主型 乳頭為主型
14、 微乳頭為主型 實性為主伴粘液形成,23,每種成分至少占5%。以前是10%,24,肺微乳頭狀癌為主型,可為單節(jié)結(jié)或多結(jié)節(jié)。位于肺葉外周。腫瘤大小不一,有幾毫米小結(jié)節(jié)至巨大腫塊。鏡下:腫瘤細胞呈乳頭簇樣生長,缺乏纖維血管軸心;與肺泡壁脫離或粘附。瘤細胞可形成環(huán)狀腺腔。瘤細胞體積小、立方狀,呈輕度異型性。常見瘤細胞浸潤血管和間質(zhì)。有時可見沙粒體形成。該腫瘤的預后差。,25,浸潤性腺癌的變異型 浸潤性黏液腺癌(
15、原黏液型BAC) 膠樣型(包括粘液性囊腺癌) 胎兒型(低級別和高級別) 腸型,Invasive mucinous adenocarcinoma,26,浸潤性粘液腺癌與非粘液性AIS/MIA/LPA比較,,27,A,B 膠樣腺癌(包括粘液性囊腺癌) C.胎兒型腺癌 D.腸型腺癌,28,,高分化胎兒性腺癌的診斷要點:①癌組織類似分化好的子宮內(nèi)膜樣癌,有核上和/或核下糖原空泡;②由實性上皮細胞巢構(gòu)成的桑
16、葚體;③癌細胞核異型性不明顯;④有少量壞死和核分裂;⑤良性間質(zhì)。,29,腸型腺癌,該成分超過腫瘤的50%;癌組織形態(tài)學和免疫組化表型與結(jié)直腸癌類似;腸型分化的癌組織可排列成腺管、乳頭或篩狀;癌細胞呈高柱狀、假復層; 腺腔內(nèi)有壞死和明顯核碎屑;IHC至少表達結(jié)直腸癌標記物中CDX-2, CK20, MUC2一種;,30,肺腸型腺癌與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別,注意臨床有無結(jié)直腸癌的病史;與結(jié)直腸癌不同:肺腸型腺癌大多數(shù)同時表達CK
17、7(少數(shù)病例不表達); TTF-1 可表達于50%病例;肺腺癌組織形態(tài)學與結(jié)直腸癌類似,但IHC缺乏腸型標記時,建議用肺腺癌伴腸型形態(tài)而不用肺腺癌伴腸型分化,31,透明細胞癌和印戒細胞癌 這兩種亞型是關(guān)于癌細胞的描述,可見于多種浸潤性腺癌。 新分類不再作為獨立的組織學類型。 若出現(xiàn)透明細胞或印戒細胞,可報告其百分比。 新近研究發(fā)現(xiàn),實性癌伴>10%印戒細胞的腫瘤中高達56%病例有 echi
18、noderm microtubule associated protein-like 4 (EML4) and ALK gene fusions (EML4-ALK).,32,新分類中對小活檢和細胞學診斷的規(guī)定1)因取材原因,“AIS”和“MIA”不能用于小活檢和細胞學標本;大細胞癌和多形性癌也無法依據(jù)小活檢或細胞學診斷;2)對于小活檢或細胞學標本,新分類提出借助于IHC(TTF-1,p63等)盡可能將NSCLC區(qū)分為傾向腺癌(培
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