行為改變與糖尿病教育樓青青老師講課

1、血糖監(jiān)測及行為改變,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院樓青青,Churchill AND Fleming,"for his mastery of historical and biographical description as well as for brilliant oratory in defending exalted human values","for the discovery of pen

2、icillin and its curative effect in various infectious diseases",故事,,Be Professional專業(yè)化,形式上實(shí)質(zhì)上你認(rèn)為目前護(hù)士的群體形象是怎樣的？哪些因素制約了護(hù)士的專業(yè)化發(fā)展？,糖尿病護(hù)士的種類,普通糖尿病護(hù)士高級臨床?？谱o(hù)士 ---臨床護(hù)理專家 ---醫(yī)療執(zhí)業(yè)護(hù)士管理者研究者,Judy Gates，糖尿病中心主任,,

3、課堂教育,,營養(yǎng)師,,門診一對一教育,,配餐示范Food Demonstration,,社會(huì)工作者,,Sweet Success,,病人在登記,,門診一對一教育,,社會(huì)工作者,,評估題,糖尿病最明顯的特征/癥狀？什么叫血糖控制得好？糖尿病病人飯吃得越少越好嗎？糖尿病病人到最后一定會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥嗎？甜的食物不能吃嗎？瓜子花生等可以多吃嗎？南瓜可以多吃嗎？糖尿病可以預(yù)防嗎？飲食怎么計(jì)算？允許手術(shù)的血糖范圍？,案例分析,陳先

4、生，66歲，2型糖尿病，身高176厘米，體重59公斤。每天吃大量蔬菜，葷菜較少，米飯每天4兩，不吃水果盛女士，身高155厘米，體重58公斤。每天吃3兩飯，饑餓時(shí)吃大量南瓜，或瓜子、花生、豆腐干等。請問：兩人的飲食有誤區(qū)嗎？,糖尿病的飲食要點(diǎn)1,沒有絕對不能吃的飲食糖尿病飲食是健康飲食，而不是饑餓飲 食，同樣適合正常人老南瓜不能降血糖，而能升血糖無糖飲食并非無糖，降糖飲食并不降糖不能以食物甜不甜來判定可不可吃忌煙酒。盡量避

5、免油炸食物,糖尿病飲食控制要點(diǎn)2,能量供給合理（量出為入）、三大營養(yǎng)物質(zhì)合理分配飲食控制過嚴(yán)同樣有害酒精對血糖的影響水、茶、無油的肉湯、大部分蔬菜，可以開放,熱身題1,王先生，54歲，因膽囊炎、膽石癥而住院。后發(fā)現(xiàn)血糖346mg/dl，診斷糖尿病。病人情緒激動(dòng)，否認(rèn)糖尿病。這時(shí)您要去行教育，應(yīng)該怎么處理,熱身題2,林女士，68歲，2型糖尿病6年。因膽囊炎膽石癥住院。醫(yī)生要求糖尿病教育。糖尿病護(hù)士到病區(qū)時(shí)，病區(qū)護(hù)士反應(yīng)病人及家屬

6、十分挑剔，很難溝通，亂發(fā)脾氣。常把“認(rèn)識xxx”放在嘴邊。你的教學(xué)策略,熱身題3,李先生，因?yàn)槲赴┦中g(shù)治療，術(shù)后監(jiān)測血糖，其餐后血糖高達(dá)17 mmol/L ，空腹血糖8mmol/L。診斷糖尿病，為此病人發(fā)脾氣，認(rèn)為是醫(yī)生手術(shù)導(dǎo)致糖尿病。你的策略?,血糖的監(jiān)測,住院期間的監(jiān)測SMBG,個(gè)案1,秦先生，2型糖尿病2年，因肺炎住院治療，住院后用胰島素治療，目前體溫基本正常，空腹血糖90-130mg/dl，餐后血糖150-210mg/

7、dl。請問病人出院后應(yīng)如何監(jiān)測血糖？,個(gè)案2,王先生，71歲。2型糖尿病6年，用格華止治療。空腹血糖90-110mg/dl，餐后血糖120-180mg/dl。請問病人出院后應(yīng)如何監(jiān)測血糖？,案例,張女士，69歲，每周測量空腹血糖，血糖值在5 .3mmol/L~ 6 .8mmol/L之間請問：張女士的血糖控制得好不好,思考題,甲先生用胰島素治療，血糖：空腹3.5~5mmol/L, 餐后 5~6.1mmol/L。運(yùn)動(dòng)后常發(fā)生低血糖

8、乙先生用口服藥治療，空腹血糖： 8.5~9mmol/L, 餐后血糖11~15mmol/L, 請問應(yīng)分別怎么處理,血糖監(jiān)測,空腹早中晚10967250134120981401401159615313210480134236,CASE1,張先生，68歲。2型糖尿病6年。每2個(gè)月檢查一次血糖。空腹血糖在6-7mmol/L間。病人自我感覺良好。對血糖控制的結(jié)果亦較滿意。您認(rèn)為張

9、先生存在什么問題,CASE 3,空腹早中晚1092461651349027816814010529616313296300170143病人每天清晨5點(diǎn)~6點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前飲一杯白開水。,形態(tài)分析,空腹早餐后2hrs中晚1021891301401172171251341232081321321242141991

10、28116230142210,形態(tài)分析,空腹早中晚200174147140196189158139189191166135病人平時(shí)血糖控制較理想，因最近要考試，每天復(fù)習(xí)到凌晨2點(diǎn)。,血糖形態(tài)分析,空腹早中晚109562671341209814014011596153132該病人原早餐后2hrs血糖高，隨后增加了胰島素的量

11、所發(fā)生的情況。,血糖形態(tài)分析,空腹早中晚123134127140120129128139121131126135156189254289,胰島素的調(diào)節(jié) 1,空腹早中晚178213167130190229178129181231166125病人用優(yōu)泌林70/30 22u，12u治療，您認(rèn)為應(yīng)怎么調(diào)節(jié)劑量,胰島素的調(diào)節(jié)5,空腹早

12、中晚123184177150120199168159121191166175解先生，70歲，諾和靈30R 22u，16u bid及拜糖蘋50mg tid治療。尿微量白蛋白600mg/d請您調(diào)節(jié)方案,胰島素的調(diào)節(jié) 2,空腹早中晚143200130170150217128169149223136185病人用優(yōu)泌林70/30 30u，16u

13、治療，您認(rèn)為應(yīng)怎么調(diào)節(jié)劑量,胰島素的調(diào)節(jié) 3,空腹早中晚113160130150110157128269149323236247病人用優(yōu)泌林R10U, 8U, 8U, 5U治療，您認(rèn)為應(yīng)怎么處理,胰島素的調(diào)節(jié)4,空腹早中晚1031341271709012912818998131126165童女士，43歲，156cm，62kg。用優(yōu)泌林

14、R10，8，8治療請分析原因并調(diào)節(jié),質(zhì)控檢查,用物：血糖儀檢查試條，模擬血糖液用以檢查：血糖儀是否正常工作 血糖試紙有否失效,什么時(shí)候做質(zhì)控檢查,常規(guī)每周1次新血糖儀首次測量血糖前一筒新的試紙使用前發(fā)現(xiàn)試紙筒打開后沒有及時(shí)蓋上血糖儀更換電池后懷疑血糖儀或試紙工作不正常時(shí)檢查測量血糖,與生化儀差異的允許范圍,血糖值100mg/dl, +15%,個(gè)案討論,李女士，38歲，2型

15、糖尿病。用美吡達(dá)及格華止治療。檢查糖化血紅蛋白7.8%。病人在家自測血糖，但未做記錄。通過血糖儀的記憶功能，發(fā)現(xiàn)血糖時(shí)高時(shí)低，但以高居多，最高達(dá)380mg/dl，最低為99mg/dl。醫(yī)生認(rèn)為藥量不足。您的觀點(diǎn),個(gè)案分析（續(xù)）,空腹早中晚19030099187317269219323157145201106277,糖尿病教育的困惑/挑戰(zhàn),,比較：中美糖尿病教育項(xiàng)目的差異,你院

16、糖尿病教育的典型過程羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心糖尿病治療中心的教育項(xiàng)目,輸入關(guān)鍵詞：糖尿病 AND 行為改變,Pubmed 搜索結(jié)果：1139，其中綜述136條萬方：0維普：1 （花霞、楊永年、高鑫等：糖尿病教育模式的探討：上海預(yù)防醫(yī)學(xué)2000）,為什么要講行為改變？,僅有糖尿病知識而無行為改變，不能改善病人的各項(xiàng)生理功能，也不能降低病人的醫(yī)療費(fèi)用和痛苦（Bundura A. Social founddations of tho

17、ught and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ，Prentice-Hall, 1986. 1-54.）行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育項(xiàng)目成功與否的標(biāo)志（ Peeples M, Mulcahy K, Tomky D, et al. The conceptual framework of the National Diabetes Education Ou

18、tcomes System. Diabetes Education, 2001 Jul-Aug, 27(4):547-62.）對絕大部分糖尿病病人而言，行為改變是很難的（Robiner W, Kell PK. Self-care behaviors and adherence in diabetes mellitus. Semin Clin Neuropsychiatry 1997: 2: 40-56),行為改變?nèi)菀讍幔?知識

19、 態(tài)度行為請舉1個(gè)例子，你想改變一樣?xùn)|西或做一件事情，結(jié)果沒有成功。請分析原因？請舉一個(gè)例子，你以前從來沒有想到要改變，但現(xiàn)在卻改變了，請分析原因？,,,CASE1.1,姜先生，40歲，公司總經(jīng)理，身高168cm，體重82公斤，2型糖尿病。平時(shí)不運(yùn)動(dòng)。主訴自己工作很忙，有很重要的事要做，哪有時(shí)間運(yùn)動(dòng)。應(yīng)從哪個(gè)層面著手改變？,CASE1.2,經(jīng)過有效的溝通與教育，病人愿意運(yùn)動(dòng)，每天游泳1小時(shí)，2周后無法堅(jiān)持。你的策略？

20、,CASE1.3,王先生每天在辦公室運(yùn)動(dòng)30-60分鐘。漸漸停用口服降糖藥。血糖、血脂、血壓正常。此時(shí)與病人的隨訪中應(yīng)注意什么問題？,CASE1.4,半年后，王先生以酮癥酸中毒急癥入院,行為,定義:任何生命物質(zhì)所做的任何行為可觀察,可測量包括:行動(dòng),語言,情感與思想的表現(xiàn),行為的其它特點(diǎn),行為的表達(dá)是個(gè)體化的行為可以是合適的、不恰當(dāng)?shù)?、破壞性的、?或危險(xiǎn)的可以被/不被社會(huì)接受可以被應(yīng)用性定義,行為改變的定義,Beh

21、avior change is a declared objective of many health interventions. The behavior is usually health seeking behavior or the absence of it. Activities that help a person or a community to reflect upon their risk behaviors a

22、nd change them to reduce their risk and vulnerability are known as interventions. An individual replaces an action with a different action in response to an event or series of events in his/her environment,個(gè)人觀點(diǎn)：有關(guān)糖尿病行為改

23、變,運(yùn)用心理學(xué)、行為學(xué)、糖尿病學(xué)、人文科學(xué)相關(guān)知識和技能，幫助糖尿病病人建立個(gè)體化的有利于代謝控制和并發(fā)癥預(yù)防的良好行為/習(xí)慣。,促進(jìn)行為改變的動(dòng)機(jī),正面的達(dá)到理想的目的能得到獎(jiǎng)勵(lì)通過努力達(dá)到的結(jié)果有價(jià)值,影響行為改變的動(dòng)機(jī),反面的害怕威脅認(rèn)為努力的結(jié)果不值得,病人“不配合”的理由,病人不知道怎么做認(rèn)為沒有能力進(jìn)行相應(yīng)的管理認(rèn)為自我管理無價(jià)值認(rèn)為所投入的大于所得到的Speers MA, Turk DC

24、: Diabetes self-care: knowledge, beliefs, motivation and action. Pat Couns Health Educ 4:144-214, 1982.,病人“不配合”的理由（續(xù)）,當(dāng)短期目標(biāo)達(dá)到時(shí)沒有的到鞏固缺乏社會(huì)支持Speers MA, Turk DC: Diabetes self-care: knowledge, beliefs, motivation and ac

25、tion. Pat Couns Health Educ 4:144-214, 1982.,行為改變的理論,健康信念模式階段改變模式預(yù)防復(fù)發(fā)模式榜樣理論US Surgeon General's Report on Physical Activity and Health, Chapter 6 - Understanding and Promoting Physical Activity,Health Belief

26、Model健康信念模式,有關(guān)糖尿病的知識認(rèn)識到得糖尿病并發(fā)癥的可能性對自我管理的困難和好處的感知進(jìn)行自我管理的能力Becker MH. The health belief model and personal health behavior. Health Educ Monographs 2:324-508, 1974.,行為的階段改變模式,無意圖期---“我沒有想過要改變”意圖期---“我打算改變，但不確定”準(zhǔn)備期

27、---“我正準(zhǔn)備開始進(jìn)行改變”改變期---“我正在改變”維持期---“我已經(jīng)改變了一段時(shí)間了Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,無意圖期,沒想過要改變否認(rèn)問題認(rèn)為后果不嚴(yán)重對改變反感Prochaska Jo, DiClement CC, Norcro

28、ss JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,意圖期,矛盾心理: 失去與好處評估困難: 時(shí)間, 錢, 害怕“我害怕……”Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,準(zhǔn)備期,做準(zhǔn)備試著

29、進(jìn)行一些小改變低脂飲食試驗(yàn)減少碳水化合物對血糖的影響Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,行動(dòng)期,開始改變?nèi)魏涡袆?dòng)應(yīng)該的到肯定/表揚(yáng)如果失敗，容易前功盡棄Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of

30、 how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,維持/預(yù)防復(fù)法期,新的行為已經(jīng)有很長一段時(shí)間了重復(fù)5個(gè)階段直到融人生活Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,（不良行為）復(fù)發(fā)預(yù)防模式,引起復(fù)發(fā)的因素有：不良的情緒和心理狀態(tài)、

31、應(yīng)對不良、社會(huì)壓力、人際沖突、社會(huì)支持不足、動(dòng)機(jī)不足等方法： 識別高危因素 提出解決辦法 幫助病人區(qū)分 “失誤”與“復(fù)發(fā)”,影響行為改變的因素,健康信仰：個(gè)人確信的有關(guān)健康的概念自我效能：病人對自我管理能力的信心自我管理的意愿應(yīng)對技巧情緒狀態(tài)、健康狀況、社會(huì)支持、認(rèn)知的成熟度、治療的復(fù)雜程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al. A core

32、 curriculum for diabetes education. Chicago, Illinois,1994.388-363.,ADA 要求糖尿病病人行為改變的內(nèi)容,SMBG按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)飲食控制管理高血糖和低血糖及相應(yīng)的情緒波動(dòng)足部護(hù)理 Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al. A core curriculum for diabetes education. Chic

33、ago, Illinois,1994.388-363.,ADA 要求糖尿病病人行為改變的內(nèi)容（續(xù)）,戒煙維持較理想的體重常見病的管理/生病期間的管理根據(jù)不同情況調(diào)整胰島素劑量請分析哪些容易，哪些難？ Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al. A core curriculum for diabetes education. Chicago, Illinois,1994.388-363.,

34、分析—SMBG1,王女士，67歲，農(nóng)民，文盲。家境貧寒。剛診斷為糖尿病。病人根本不知道SMBG。有關(guān)病人血糖監(jiān)測這一行為，病人處于什么期？(根據(jù)行為改變階段理論）你目標(biāo)和的策略？,分析---SMBG2,李先生，男，44歲。公司老總。DE教育時(shí)建議病人監(jiān)測血糖，病人認(rèn)為他的朋友中生糖尿病的病人很多，大家身體都很好。沒有必要測血糖。測出來高的話反而心情不好。下劃線部分內(nèi)容可用那種理論來解釋？請問，病人處在行為改變的哪一期？你的最

35、終目標(biāo)和策略？,分析---SMBG3,張女士，56歲，已買血糖機(jī)。測了一次后因?yàn)榕峦?、怕麻煩而停測血糖。請問病人處于行為改變的什么階段？你的最終目的和策略？,分析---SMBG4,汪女士，56歲，監(jiān)測血糖6個(gè)月。每次看病時(shí)不帶血糖記錄（病人未做記錄），也不帶血糖儀。醫(yī)生說“你這樣測血糖有什么用呢？” 病人就停止SMBG。病人在SMBG這一行為中，有什么缺陷？其可能的原因？用什么模式去解決問題？,分析---SMBG5,金先生，

36、31歲。BMI 30。發(fā)現(xiàn)糖尿病1個(gè)月。通過教育后做SMBG、飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后BMI下降至25。有一次感覺有低血糖反應(yīng)后馬上駕車回家測血糖，發(fā)現(xiàn)是低血糖，進(jìn)食后緩解。在病人的自我管理中存在那些問題？,討論,你認(rèn)為中國的糖尿病病人需要改變的行為有哪些？哪些容易？哪些難？,糖尿病行為改變的兩種觀點(diǎn),病人服從的觀點(diǎn)：病人診斷治療及疾病的療效有醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，病人只是治療的接受者。病人自主的觀點(diǎn)：病人對疾病的管理負(fù)責(zé)，病人有關(guān)行

37、為改變的決定是病人的權(quán)利和職責(zé),病人自主的觀點(diǎn),病人最了解自己的生活，醫(yī)務(wù)人員只是臨床專家，管理好糖尿病，需要兩者的配合糖尿病的管理99%是自我管理醫(yī)務(wù)人員給病人以充分的信息后病人再做出決定，有利于行為改變的發(fā)生病人不是被動(dòng)地從醫(yī)務(wù)人員的治療方案或建議中選取一部分去執(zhí)行，而是在得到足夠的信息后，平等地與醫(yī)務(wù)人員共同制定治療計(jì)劃并堅(jiān)持治療有的病人并不一定喜歡/有能力參與治療計(jì)劃的制定，應(yīng)注意個(gè)體差異,行動(dòng)起來,你愿意在你的教育項(xiàng)目

38、中加入行為改變嗎？根據(jù)行為改變的階段理論，分析你對此所處的階段，請分析可行性能從現(xiàn)階段向下一階段前進(jìn)嗎？具體怎么做？,1997 Joslin Diabetes Clinic Study,Cognitive Behavioral Group Training (CBGT)68 patientsType 1 age 18 to 50 yearsHgbA1c persistently over 8.5%Snoek

39、FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Psycholo

40、gist and diabetes nurse specialist or diabetes educatorOutpatient settingGoal: patient improve self care behaviors, glycemic control, and enhance well-beingSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral

41、 group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Session ContentsCognitive behavior training and diabetes

42、Stress and diabetesComplications of diabetesInterpersonal relationship, social support and diabetesSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes pati

43、ents: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Program evaluation processPre and post HgbA1cVarious psychosocial parametersSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach

44、C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Study results at 3 and 6 months3 m

45、onths: Average decrease in HgbA1c > 0.5%6 months: glycemic control maintainedSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducati

46、onal approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,討論：如何在DM教育中使病人進(jìn)行并維持行為改變？,,小組討論1,張先生，35歲，藥劑師。身高165cm，體重80公斤。入院時(shí)血糖600mg/dl。用胰島素治療。經(jīng)教育后加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量大。10天來體重下降5kg。胰島素從52u/天驟減止0。出院時(shí)用拜糖蘋25mg/tid治療。出院后3天停藥，血糖控制良好。張先生血糖突然

47、下降的原因？優(yōu)缺點(diǎn)？其強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)是什么？這行為能堅(jiān)持嗎？如何提供支持？,小組討論2,李先生，52歲，房屋出租主。出租車司機(jī)（一半日子上班，一半日子休息）。發(fā)現(xiàn)糖尿病1年，一直與DE保持聯(lián)系，通過飲食與運(yùn)動(dòng)控制血糖，血糖幾乎正常，空腹4.4-6mmol/l，餐后6-7.2mmol/l，血脂、血壓也正常。但糖化血紅蛋白連續(xù)3次分別為：7.8%，7.4%，7.5%。請你分析血糖與糖化血紅蛋白不符的可能原因？,小組討論3,李先生，40歲

48、，診斷為糖尿病6個(gè)月。每日都有應(yīng)酬，幾乎不運(yùn)動(dòng)，沒有SMBG。因血糖過高，用胰島素治療，目前在門診調(diào)節(jié)胰島素。因?yàn)橐龅氖虑樘啵∪烁械綁毫^大，什么都不想做。你的行為改變策略？哪個(gè)問題先解決？,小組討論4,鐘女士，56歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病1年。用飲食、運(yùn)動(dòng)幾個(gè)月后血糖未達(dá)標(biāo)，用達(dá)美康、二甲雙胍治療。半年前訴胃疼不適，胃鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。但病人一直訴胃部不適，并有焦慮。診斷為“神經(jīng)官能癥”請分析可能的原因？,小組討論5,陳先生，7

49、0歲。因肺癌入院，手術(shù)后縱隔積液。為促進(jìn)傷口愈合，給病人以生長激素治療。病人住院3個(gè)月，血糖、血壓升高，血糖高達(dá)380mg/dl。病人很憤怒，堅(jiān)決要求醫(yī)生賠償，把血糖、血壓治療好再出院。請問你的評估？分析原因？你的策略？,小組討論6,顧先生，29歲，身高168cm，體重80公斤。2型糖尿病。經(jīng)教育后飲食控制，每天運(yùn)動(dòng)，體重下降，因血糖日漸好轉(zhuǎn)而慢慢停用口服藥。當(dāng)時(shí)血糖控制良好。半年后，血糖上升至500mg/dl，體重65公斤病人