危重癥患者護(hù)理管理

1、危重癥患者護(hù)理管理,,,重癥醫(yī)學(xué),是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完善的專業(yè)梯隊(duì)臨床工作連續(xù)的、動態(tài)以器官功能支持為特點(diǎn)是一個(gè)能夠運(yùn)用其儀器、人力及知識而達(dá)到治療目的的場所,怎樣管理危重病人,1.生命體征、出入量及病情變化的觀察與記錄2.基礎(chǔ)護(hù)理3.管道維護(hù)4.氣道的管理5.皮膚護(hù)理6.內(nèi)環(huán)境、循環(huán)穩(wěn)定——特殊藥品的使用7.血糖監(jiān)測、營養(yǎng)支持8.心理護(hù)理、人性化護(hù)理9.護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防10.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),人

2、工氣道的重要性,,人工氣道的管理,,人工氣道的建立,當(dāng)自然氣道不再行使其正常功能時(shí) 主要目的： 1.保持呼吸道通暢 2.預(yù)防和解除呼吸道梗阻 3.有利于清除呼吸道分泌物 4.進(jìn)行正壓機(jī)械通氣,呼吸道梗阻的常見原因,舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣、支氣管痙攣上呼吸道損傷咽喉水腫腫瘤,一、人工氣道的種類,簡易人工氣道,口咽通氣道,經(jīng)口置入患者咽部主要作用： 􀂄 預(yù)

3、防舌后墜 􀂄 避免舌頭咬傷 􀂄 便于吸痰 與氣管插管連用 起牙墊的作用,口咽通氣道,優(yōu)點(diǎn)： 1.易插入，使用方便且迅速 2.可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻缺點(diǎn)： 1.刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，容易異位和滑脫 2.易引起喉痙攣 3.可引起舌和牙齒的損傷,口咽通氣道的放置,長度的選擇： 嘴角至下頜角的距離 .方法：,鼻咽通氣道,由鼻孔置入咽部主要作用 預(yù)防舌后墜

4、導(dǎo)致的上呼 吸道梗阻 減少吸痰對鼻粘膜可用于清醒患者,鼻咽通氣道,優(yōu)點(diǎn)： 1.利于口腔護(hù)理，無惡心、嘔吐 2.病人耐受較好，避免損傷舌、牙缺點(diǎn)： 1.鼻粘膜潰瘍壞死 2.導(dǎo)管易滑進(jìn)食道 3.造成胃脹氣及換氣不足 4.凝血機(jī)制障礙的鼻咽出血和腦脊液鼻漏者禁用,鼻咽通氣道的放置,長度的選擇： 鼻尖到耳垂的距離 導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上,氣管插管,,,,,氣囊充氣線,,指示球,,單向閥,,M

5、urphy eye,,cuff,,帶刻度的導(dǎo)管,,,X線顯示線,,氣管插管種類,帶加強(qiáng)鋼絲的插管,雙腔導(dǎo)管,可沖洗氣囊式導(dǎo)管,經(jīng)口氣管插管,優(yōu)點(diǎn)： 1.操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管 2.可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易 3.并發(fā)癥較少缺點(diǎn)： 1.導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌) 2.清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適 3.口腔護(hù)理困難 4.影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食 5.氣

6、囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通,機(jī)械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管,優(yōu)點(diǎn)：易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)缺點(diǎn)：操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加不利于氣道及鼻竇分泌物的引流并發(fā)癥相對較多,1.緊急搶救，特別是院前搶救 2.嚴(yán)重鼻或頜面骨折 3.凝血功能障礙 4.鼻或鼻咽部梗阻 5.顱底骨折,禁忌癥或相對禁忌癥,與

7、醫(yī)院獲得性鼻竇炎及VAP的發(fā)生率緊密相關(guān),氣管切開置管,缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染,優(yōu)點(diǎn)：易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰 解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,氣切套管的種類,常規(guī)氣切套管及內(nèi)套管,帶窗孔式

8、氣切套管,可沖洗式氣切套管及內(nèi)套管,可調(diào)長度式氣切套管,金屬氣切套管,無囊式氣切套管（帶或不帶窗孔）,環(huán)甲膜穿刺置管,緊急情況插管困難會厭水腫頸椎損傷引起呼吸道受損者咽喉骨折定位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間正中處凹陷位,喉罩,喉罩適用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治療等適用癥： 1.各種場合的急救 2.在需要麻醉的眼科、耳鼻喉科等頭面部手術(shù)中，可代替氣管插管 3.不能進(jìn)行氣管內(nèi)插管的病例 4.氣管、喉頭的檢查和氣管內(nèi)

9、異物的清除,喉罩,喉罩和氣管插管比較 1.喉罩刺激小 2.反應(yīng)較小，較少發(fā)生咽喉痛 3.操作簡單、易學(xué)、無需使用喉鏡及肌松劑 4.側(cè)臥位亦可插入，適用于心肺復(fù)蘇等急救場合,由于喉罩僅能插入環(huán)狀軟骨下方，不能完全堵塞食管，在正壓通氣時(shí)可引起胃內(nèi)容物返流，故使用喉罩時(shí)要求禁食，否則易出現(xiàn)誤吸,結(jié)合管..,人工氣道對病人的不良影響,正常防御機(jī)制被破壞影響病人的語言交流病人的活動受限,人工氣道管理的目標(biāo),維持人工氣道的功能

10、 保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥,避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生預(yù)防醫(yī)源性感染,,,,,氣管插管固定,,,二、人工氣道氣囊種類,低容高壓型氣囊 高容低壓型氣囊 低容低壓型氣囊,人工氣道氣囊的作用,密閉氣道 保證正壓通氣防止誤吸 減少VAP的發(fā)生,人工氣道氣囊的管理,氣囊內(nèi)壓力的監(jiān)測 氣囊壓力過大 氣管食管瘺、氣道狹窄、氣管粘膜缺血性損傷氣囊壓

11、力過小 誤吸、漏氣 高容低壓氣囊不應(yīng)常規(guī)放氣,維持氣囊內(nèi)壓力多少合適？,氣囊壓力＜ 20 cmH20 VAP的發(fā)生率顯著性增高 是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素！,推薦的氣囊壓力,氣囊內(nèi)壓力于 25--30cmH2O之間有研究顯示：氣管的毛細(xì)血管壓力在20-30mmHg達(dá)30mmHg時(shí)可見對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流,氣囊壓力監(jiān)測的方法,最小閉合技術(shù)（

12、MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT）氣囊測壓表,氣囊放氣的指征,1.評價(jià)氣囊的漏氣情況2.廓清上氣道的分泌物3.評價(jià)氣管擴(kuò)張情況4.允許病人發(fā)聲,氣囊充氣線斷開如何處理,三、氣道內(nèi)分泌物的清除,氣管內(nèi)吸痰 按需吸痰 淺度吸痰纖維支氣管鏡輔助吸痰 吸引肺深部痰液 輔助診斷 聲門下（或氣囊上）滯留物的清除 定時(shí)清除 體位引流和振動排痰,封閉吸痰裝置,接呼吸機(jī),接氣管插管,接負(fù)壓吸引,吸

13、痰的意義,☆ 清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積☆ 保持呼吸道通暢，減小氣道阻力☆ 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道☆ 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,有多個(gè)側(cè)空的吸痰管吸痰時(shí)是不需要旋轉(zhuǎn)的,吸痰的并發(fā)癥,缺氧和低氧血癥 氣管支氣管粘膜損傷 心跳驟停呼吸停止 心律失常 肺膨脹不全,支氣管痙攣 感染(患者或看護(hù)人員) 肺出血顱內(nèi)壓增高中斷機(jī)械通氣，惡化肺呼吸力學(xué)血壓增高或降低,聲門下

14、分泌物吸引 （SSD）,優(yōu)點(diǎn)： 􀂄 降低VAP的發(fā)生 􀂄 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 縮短住ICU時(shí)間 􀂄 降低醫(yī)療費(fèi)用,,吸痰是建立人工氣道患者必需的操作，實(shí)際上吸痰沒有絕對禁忌癥，因?yàn)闉榱藫?dān)心不良反應(yīng)而禁止吸痰的決定可能對患者而言是致命的,四、胸部物理治療,目 的防止氣道分泌物潴留促進(jìn)分泌物的清除,CPT指征,咳嗽機(jī)制異常粘

15、膜排泌機(jī)制異常纖毛運(yùn)動異常氣道結(jié)構(gòu)異常,CPT相對禁忌癥——Caution,循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常高顱壓未受控制者未經(jīng)處理的氣胸、嚴(yán)重的胸壁創(chuàng)傷嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重支氣管痙攣嚴(yán)重癲癇,胸部物理治療的主要方法,——叩擊、體位引流、振動、呼吸鍛練等——?dú)獾纼?nèi)拍擊、手控膨肺、機(jī)械輔助治療等,胸 部 叩 擊,手掌成碗狀正確的叩擊會產(chǎn)生一個(gè)空的且深的聲音,叩擊部位由下往上，單次叩擊時(shí)間至少1~2分鐘，感染部位增加時(shí)間2~5分

16、，特殊患者5~20分鐘避開胸骨、脊椎、肝、腎、乳房等位置,拍背和吸痰對于患者來說是一個(gè)痛苦經(jīng)歷，應(yīng)在操作前向患者告知，使患者有心理準(zhǔn)備,她 們 打 我 ！?。?報(bào)道所見的并發(fā)癥,肋骨骨折氣胸窒息肺不張,嘔吐、誤吸心律失常腹膜后出血腦出血,體位引流 +振動排痰,松動痰液 􀂄 促進(jìn)痰液引流,基本的6種體位,,,體位引流時(shí)注意,血壓波動顱內(nèi)壓增加 心衰加重 動脈瘤破裂,氣喘加重 腹膜透析 腹水/

17、腹脹脫管,如果痰液引流不通暢不徹底，那么所有其他預(yù)防和控制肺部感染的措施都將喪失作用痰液引流是直接關(guān)系到患者生存還是死亡的重要問題,CPT的思考,是否每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都知道如何做 CPT？ —— 操作手法？ —— 單次時(shí)間？ —— 最佳頻率？ —— 主動與被動吸痰？,CPT 我們做到位了嗎？ —— Q?h ——

18、 胸部X片顯示肺部情況好轉(zhuǎn)？ —— 能否經(jīng)受清晨聽診的檢驗(yàn)？ —— VAP的發(fā)生率是否降低了？,我們能否做得更好？ —— 痰液量減少？ —— 胸片比對？ —— 流程合理化？ —— 并發(fā)癥減少？,特殊患者如何進(jìn)行CPT？ 多發(fā)肋骨骨折 頭、頸、胸、腹部手術(shù)后 癲癇

19、 凝血功能障礙 制動的患者,五、氣道溫濕化治療,正常氣道內(nèi)分泌物的清除機(jī)制,正常的咳嗽反射 人工氣道阻礙了患者有效地咳嗽動作,,氣道內(nèi)纖毛 -粘液系統(tǒng)需維持一定的濕度和溫度絕對濕度 >30 mg/L,吸入氣體干燥對氣道的影響,痰液粘稠，痰痂的形成 體內(nèi)水分大量丟失 纖毛運(yùn)動障礙,人工氣道的溫濕化,目的 替代上呼吸道的生理溫濕化功能氣道濕化要求 溫度 濕度

20、機(jī)械通氣患者氣道濕化常見裝置 1. 熱濕交換器（ HME，人工鼻） 2.主動加熱濕化器 3.霧化器霧化吸入 4.氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水,,,機(jī)械通氣患者氣道濕化的 最佳濕度和溫度？,美國呼吸治療協(xié)會推薦􀂄 吸入氣體溫度 33 ±2℃􀂄 吸入氣體相對濕度至少 30mg/L 目前認(rèn)為，到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（相當(dāng)于37℃

21、時(shí)相對濕度100%）,,機(jī)械通氣患者濕化器的選擇,人工鼻（ HME）􀂄1. 短期機(jī)械通氣 （96h） 2. HME禁忌,氣道內(nèi)分泌物多、粘稠低體溫（10L/min）行霧化治療時(shí)COPD及呼吸機(jī)無力者慎用,主動加熱濕化器人工鼻：HME：保溫保濕，部分過濾功能 可安全使用至少48小時(shí)，最長可使用1周以上， 每5-7天更換一次，污染、氣道阻力增加時(shí)立即過濾器：僅有過濾功能，無保濕保溫功能,,

22、,,,,,,無創(chuàng)通氣溫濕化,,機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)霧化治療,放于管路Y型接頭與吸氣支連接處放于Y型接頭與連接管之間避免氣溶膠對呼吸機(jī)的損害,,,脫機(jī)未拔管患者如何進(jìn)行氣,氧氣濕化瓶濕化后吸氧？持續(xù)氣道內(nèi)滴入/泵入？吸痰前滴注生理鹽水？霧化吸入？,缺點(diǎn)：無加熱功能，過度濕化的危險(xiǎn)增加感染機(jī)會，易攜帶病源微生物,美國呼吸治療協(xié)會推薦：不應(yīng)該在吸痰前常規(guī)滴注鹽水,缺點(diǎn)：1.無法對吸入氣體進(jìn)行濕化2.不能起到溫化作用3

23、.造成氣道壁上細(xì)菌移位，增加VAP的發(fā)生率4.引起患者嗆咳，SPO2下降、BP升高等,缺點(diǎn)：1.濕化效率低： 2.無溫化作用肺泡：溫度？相對濕度？絕對濕度？,,濕化效果,人工氣道的管理-交流溝通,病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法、要求和感受護(hù)士觀察病人要細(xì)心，主動詢問，要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護(hù)理工作,我