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文檔簡(jiǎn)介
1、護(hù)理查房----COPD,,十三病區(qū),臨床資料—簡(jiǎn)要病史,,www.themegallery.com,Company Logo,現(xiàn)病史:患者20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性出現(xiàn),伴少許咳痰情況,色白,伴有胸悶、氣閉,活動(dòng)后加重,休息后可好轉(zhuǎn),無畏寒發(fā)熱,每遇氣候變化時(shí)發(fā)作,予“解痙、平喘”等對(duì)癥治療后病情可好轉(zhuǎn),20余年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作,勞動(dòng)耐力逐漸下降,平地行走后即感胸悶氣閉,多次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,現(xiàn)長期“信必可、噻托溴銨吸入劑
2、”吸入治療。多次在我科住院診治,末次住院時(shí)間2015-09-24至2015-10-07,診斷“1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、膽囊結(jié)石 3、左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié) 4、肝囊腫 5、左腎結(jié)石 6、前列腺增生 7、竇性心動(dòng)過速”:予“抗炎、解痙、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、改善肺功能”等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院;5天前患者受涼后再次出現(xiàn)胸悶氣閉,稍作活動(dòng)即加重,咳嗽,咳多量黃色粘痰,陣發(fā)性出現(xiàn),感乏力,夜間需高枕臥位,胃納差,無畏
3、寒發(fā)熱,無腹痛腹瀉,無咯血,無午后發(fā)熱,無尿頻尿急尿痛,遂來我院就診,查胸部CT:支氣管病變(部分支氣管牽引性擴(kuò)張)、肺氣腫、肺大泡形成,兩肺慢性炎癥及陳舊灶:兩側(cè)胸膜局部增厚粘連。主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化。附見:肝臟見小囊狀低密度灶。血常規(guī):中性細(xì)胞比率76.6(%)HS-CRP<0.8mh/L。血?dú)夥治觯貉醴謮?6(mmHg);二氧化碳分壓90(mmHg):PH值7.26():鈉135(mmol/L):總CO2 43.2(mmol/
4、L):葡糖糖7.4(mmol/L):剩余堿8.7(mmol/L):為進(jìn)一步治療,急診擬“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”收住入院。,臨床資料—簡(jiǎn)要病史,主訴:反復(fù)咳嗽氣閉20余年,加重5天既往史:一般健康狀況差,有“慢性阻塞性肺病病史”20余年,平素當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,長期予以“信必可,噻托溴銨吸入劑”吸入治療,既往我院診斷有“肺大泡 2型呼吸衰竭 膽囊結(jié)石 左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié) 肝囊腫 左腎結(jié)石”,予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?;颊哂小盎前奉悺彼幬镞^敏
5、史,表現(xiàn)為“皮疹,發(fā)癢”。,www.themegallery.com,臨床資料—入院查體,T:36.7℃,P:108次/分,R:19次/分, SPO2:100%, BP:170/120mmHg, 神志清,精神軟,呼吸平穩(wěn),口唇輕微紫紺,顏面無浮腫,呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)側(cè),兩肺呼吸音粗,可聞及少許干濕性啰音,心率108次/分,律齊,未聞及雜音和早搏。腹軟,上腹劍突下壓痛,無反跳痛,移動(dòng)性濁音(-)腸鳴音無亢進(jìn)無減弱。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。,www.th
6、emegallery.com,Company Logo,臨床資料——入院診斷,初步診斷“1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、膽囊結(jié)石 3、左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié) 4、肝囊腫 5、左腎結(jié)石,臨床資料—輔助檢查,生化全套+CRP(2013-03-22)結(jié)果: 直接膽紅素 7.3umol/L;間接膽紅素 20.7umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶 13U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶 27U/L;總蛋白 64.0g/L;白蛋白 38.9g/L
7、;球蛋白 25.1g/L;白球比 1.55;鉀 5.54mmol/L;鈉 110mmol/L;氯 81.2mmol/L,甘油三酯 0.87mmol/L,C-反應(yīng)蛋白 6.3mg/L;總膽紅素 28.0umol/L;血常規(guī)+血型(2013-03-22)結(jié)果: 中性細(xì)胞數(shù) 3.3310^9/L;紅細(xì)胞 4.6610^12/L;血紅蛋白 148g/L;血小板 10510^9/L;白細(xì)胞 4.510^9/L;,www.themegall
8、ery.com,Company Logo,臨床資料—輔助檢查,電解質(zhì)全套(2013-03-23)結(jié)果: 鈉 118mmol/L;氯 91.0mmol/L;鈣 2.02mmol/L鉀 4.90mmol/L;電解質(zhì)全套(2013-03-24)結(jié)果: 鈉 123mmol/L;氯 95.0mmol/L;鈣 2.15mmol/L; 鉀 5.02mmol/L;電解質(zhì)全套(2013-03-25)結(jié)果: 鈉 130mmol/L;氯 9
9、9.0mmol/L;鈣 2.08mmol/L;;鉀 5.34mmol/L;,www.themegallery.com,Company Logo,臨床資料—輔助檢查,輔助檢查:(2015-11-7我院 急診)胸部CT:支氣管病變(部分支氣管牽引性擴(kuò)張)、肺氣腫、肺大泡形成,兩肺慢性炎癥及陳舊灶:兩側(cè)胸膜局部增厚粘連。主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化。附見:肝臟見小囊狀低密度灶。血常規(guī):中性細(xì)胞比率76.6(%)HS-CRP<0.8mh/L。血?dú)夥?/p>
10、析:氧分壓96(mmHg);二氧化碳分壓90(mmHg):PH值7.26():鈉135(mmol/L):總CO2 43.2(mmol/L):葡糖糖7.4(mmol/L):剩余堿8.7(mmol/L),www.themegallery.com,Company Logo,治 療,予以吸氧,監(jiān)測(cè)血糖,血氧飽和度,完善相關(guān)檢查。予抗炎,抑酸護(hù)胃,化痰,維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。囑其住院期間家屬注意陪護(hù),多飲水,促進(jìn)痰液排出。,www.
11、themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理問題和措施,護(hù)理問題—?dú)怏w交換受損,護(hù)理措施:1、休息和活動(dòng):病人采取半坐臥位,或采取身體前傾位,使輔助呼吸肌參與呼吸。注意保暖,避免直接吸入冷空氣。2、病情觀察:觀察咳嗽,咳痰,呼吸困難度程度,監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡。3、氧療護(hù)理:遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧,氧流量1-2L /分。4、用藥護(hù)理:遵醫(yī)
12、囑給予抗生素,支氣管舒張藥、祛痰藥,注意觀察療效和不良反應(yīng)5、呼吸功能鍛煉:縮唇呼吸,腹式呼吸等.6、心理護(hù)理。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理問題—清理呼吸道無效,護(hù)理措施:1、病情觀察:觀察咳嗽咳痰情況,包括痰液的顏色、量及性狀,咳痰是否順暢。2、用藥護(hù)理:注意觀察藥物的不良反應(yīng)。3、保持呼吸道通暢:指導(dǎo)患者多飲水,以達(dá)到稀釋痰液的作用; 遵醫(yī)囑給予喘可治氧氣霧
13、化吸入; 指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法; 協(xié)助 翻身拍背。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理問題—活動(dòng)無耐力,護(hù)理措施:1、氧療護(hù)理:遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧,氧流量1-2L /分。2、增進(jìn)食欲 :①咳痰后及進(jìn)餐前后漱口,保持口腔清潔;②進(jìn)餐前適當(dāng)休息,減輕疲乏,避免不良刺激;③提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境;④提供色、香、味、形俱全的飲食;⑤餐后避免平臥,有利于消化。
14、3、強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持護(hù)理: 提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物,少食多餐,避免辛辣刺激。遵囑予靜脈補(bǔ)充。,www.themegallery.com,Company Logo,合作性問題—電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施:1、飲食宣教:指導(dǎo)進(jìn)食少量淡鹽水,少量多餐含鹽量高的食物;2、用藥護(hù)理:遵囑予補(bǔ)鈉補(bǔ)氯治療,觀察藥物的不良反應(yīng);3、定期復(fù)測(cè):遵囑予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血電解質(zhì)結(jié)果。,www.themegallery.com,Company Log
15、o,答疑,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理中存在的問題?,,www.themegallery.com,Company Logo,我的解答是……….,,相關(guān)知識(shí)介紹,www.themegallery.com,Company Logo,概述,COPD具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性 通氣功能障礙的一組疾病包括慢支、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病死因順位:全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
16、:全球第5發(fā)病情況:隨年齡增長 男>女 北>南 冬季>夏季,www.themegallery.com,Company Logo,,病因與發(fā)病機(jī)制,www.themegallery.com,Company Logo,內(nèi) 因,外 因,吸煙 感染 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染,呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂,病理生理,支氣
17、管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死,潰瘍形成,纖毛倒伏、變短、不齊、粘連,部分脫落各級(jí)支氣管壁有炎癥細(xì)胞 浸潤肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹,彈性減退,表面可見 多個(gè)大小不一的大泡,臨床表現(xiàn),慢性支氣管炎,肺氣腫,COPD,肺心病,視、觸、扣、聽,咳、痰、喘、炎,逐漸加重的氣短,標(biāo)志性癥狀,臨床表現(xiàn),COPD的嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比 (FEV1/FVC)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值
18、百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)和癥狀對(duì)COPD的 嚴(yán)重程度做出分級(jí) 0級(jí):高危 有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 I級(jí):輕度 FEV1/FVC<70% FEV1%≥80%預(yù)計(jì)值 Ⅱ級(jí):中度 FEV1/FVC<70% 50%≤ FEV1%<80%預(yù)計(jì)值 Ⅲ級(jí):重度 FEV1/FVC<70% 30%≤ FEV1%<50%預(yù)計(jì)值 Ⅳ級(jí):極重度
19、FEV1/FVC<70% FEV1%<30%預(yù)計(jì)值或 FEV1%<50%預(yù)計(jì)值,伴慢性呼吸衰竭,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1. 肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)2. 影像學(xué)檢查 X線動(dòng)脈血?dú)?低氧、高碳酸、酸堿失衡,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線檢查胸廓擴(kuò)張,肋間隙增寬,肋骨平行,活動(dòng)減弱,膈降低且變平,兩肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直;而內(nèi)帶的血管紋理
20、可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位,心影狹長。,診斷要點(diǎn),不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件,治療要點(diǎn),避免誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染:有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練,LTOT的指征: ①PaO2≤55mmHg或SaO2 ≤ 88%,有或沒有高碳酸血癥 ② PaO2 55--60mmHg或SaO2 ≤ 88% ,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥,康復(fù)鍛煉,1)腹式呼吸:腹式呼吸鍛煉意義:深
21、而慢的腹式呼吸,使呼吸阻力減低,潮氣量增大,死腔通氣比例降低,氣體發(fā)布均勻,通氣/血流比例失調(diào)改善。同時(shí),通過腹肌主動(dòng)的舒張與收縮可加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng),提高通氣量,減少氧耗量,從而減輕呼吸困難,提高活動(dòng)耐力。病人取立位或坐位,一手放于腹部,一手放于胸部。吸氣時(shí)盡力挺腹,胸部不動(dòng),呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷,盡量將氣呼出。每分鐘呼吸7-8次,每次10-20分,每日鍛煉2次。,,2)縮唇呼吸縮唇呼吸的意義:可延緩呼氣氣流壓力的下降,提高氣道內(nèi)壓,避免胸內(nèi)壓
22、增加對(duì)氣道的動(dòng)態(tài)壓迫,使等壓點(diǎn)移向中央氣道,防止小氣道的過早閉合,使肺內(nèi)殘氣更易于排出,有助于下一次吸氣吸入更多的新鮮空氣,增加肺泡換氣,改善缺氧。呼氣時(shí)縮唇大小程度,由患者自行調(diào)整。縮唇口形太小,呼氣阻力過大,呼氣費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長,呼出氣量反而減少;縮唇口形太大,則不能達(dá)到防止小氣道過早陷閉的目的。縮唇口形大小和呼氣流量,以能使距離口唇15~20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜,不致熄滅為適度。嚴(yán)格地說,縮唇呼氣是腹式呼吸的一個(gè)組成部分,要
23、求縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合起來鍛煉 。,,3) 體力訓(xùn)練指導(dǎo)以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運(yùn)動(dòng)等方法,可增強(qiáng)患者的體力康復(fù),改善心肺功能。呼吸體操包括腹式呼吸與擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動(dòng)在內(nèi)的各種體操活動(dòng),有氧體力訓(xùn)練有步行、爬斜坡、上下樓梯及慢跑等。開始運(yùn)動(dòng)5~10min,每天4~5次,適應(yīng)后延長至20~30min,每天3~4次。其運(yùn)動(dòng)量由慢至快,由小至大逐漸增加,以身體耐受情況為度。一般1~2周后可使心肺功能顯著改善。,GOLD-0
24、級(jí)引關(guān)注,GOLD-0級(jí)是指患者有慢性咳嗽和咳痰的癥狀,但無氣流受限,存在發(fā)生COPD危險(xiǎn)性。這一分級(jí)已在2007年GOLD更新時(shí)被廢除,理由是尚未發(fā)現(xiàn)這一組患者進(jìn)展為COPD的證據(jù)。但是新近研究證實(shí),識(shí)別GOLD-0級(jí)的患者是重要的,因?yàn)檫@組患者中無論是吸煙者或非吸煙者,如果持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀,其肺功能FEV1下降增快,有發(fā)展成為COPD的可能性。現(xiàn)在有學(xué)者提議GOLD應(yīng)該將0級(jí)重新納入分級(jí),以有利于早診斷和早治療。,www.the
25、megallery.com,Company Logo,,此外,研究發(fā)現(xiàn)中度COPD患者氣流受限的可逆程度顯著大于重度和極重度患者,提示中度COPD患者對(duì)支氣管舒張劑的急性反應(yīng)好于重度COPD患者,支氣管舒張劑改善FEV1的即刻作用可能主要與改善平滑肌痙攣有關(guān)。因此,COPD(GOLD Ⅱ級(jí))患者早期治療尤為重要。長期治療有可能延緩中度COPD患者的疾病進(jìn)展。COPD患者的肺臟破壞越嚴(yán)重,治療的可逆性就越差,因此,現(xiàn)在國內(nèi)外臨床上開始重
26、視對(duì)COPD的早期干預(yù)和治療。藥物可以減少COPD急性加重和住院率,改善生活質(zhì)量,同時(shí)對(duì)延緩肺功能下降也有一定的作用,若及早開始治療,效果更好。,www.themegallery.com,Company Logo,生活質(zhì)量評(píng)估很重要,COPD對(duì)患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度(特別是呼吸困難和活動(dòng)耐力下降)、全身效應(yīng)和可能合并的疾病,而不僅僅取決于氣流受限的程度。因此,單純使用FEV1占預(yù)計(jì)值(%)和FEV1/FVC判斷疾病對(duì)患者的影響
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