icu急救藥物應(yīng)用

1、ICU中急救藥物的應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院陸鑄今2011.10.25,搶救藥物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻心跳復(fù)蘇，抗休克，抗心律失?？贵@厥，降顱壓， 抗高血壓糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡中毒解救藥DIC其他：鎮(zhèn)痛,ICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，氣胸，肺水腫肺出血，ARDS；呼吸驟停心力衰竭：暴發(fā)性心肌炎，先天性心臟病心律失常，心肌?。恍奶E停,ICU中危重疾病的

2、病因,中樞疾?。猴B高壓，腦疝，癲癇持續(xù)狀態(tài)缺血缺氧性腦病，病毒性腦炎腦外傷，顱內(nèi)出血中毒及意外：中毒，過敏，手術(shù)麻醉意外創(chuàng)傷，溺水，觸電。,ICU中危重疾病的病因,其他病因：各種休克DIC，消化道出血多臟器功能衰竭（MODS）嚴(yán)重酸中毒，電解質(zhì)紊亂,重癥搶救處理原則,爭分奪秒，就地進(jìn)行搶救同時(shí)，爭取有關(guān)部門支持搶救重點(diǎn)在于恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán)糾正缺氧和減輕腦缺氧損害保護(hù)重要臟器

3、功能（腎，DIC，消化道）搶救現(xiàn)場醫(yī)師護(hù)士各2 ~ 4名，高年醫(yī)師1名步驟：遵循ABCDEF……原則情況好轉(zhuǎn)后立即轉(zhuǎn)送有關(guān)醫(yī)療部門,急救藥物在搶救中的地位,復(fù)蘇成功率，生命支持，腦缺氧損害復(fù)蘇藥物的二重性：治療作用及毒性，臟器功能影響與其他治療配合應(yīng)用,急救藥物不良反應(yīng),腎上腺素：高血壓，嚴(yán)重心律失常異丙腎上腺素：嚴(yán)重心律失常安定：呼吸抑制，血壓下降嗎啡：呼吸抑制，成癮肝素：出血加重利多卡因：心肌抑制維庫溴銨

4、：呼吸肌抑制硝酸甘油：低血壓,給藥時(shí)應(yīng)考慮的因素,（1）藥物給藥途徑（2）治療的副作用和并發(fā)癥（3）藥物種類的選擇（4）藥物的劑量及給藥速度,給藥方法對(duì)療效的影響,,,各種給藥方法的并發(fā)癥,中心靜脈：大出血，血栓形成，氣栓深部感染，血管撕裂周圍靜脈：局部刺激（高滲）組織壞死（藥物外漏）心室內(nèi)注射：氣胸，心包填塞，冠脈破裂心肌撕裂，心肌壞死，頑固性室顫,IO 指征,嚴(yán)重休克或心跳呼吸驟停前期

5、(如果無法獲得 iv時(shí))心跳驟停病人立即進(jìn)行 可用于存在意識(shí)病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,IO 禁忌癥,IO穿刺點(diǎn)附近或近端骨折IO穿刺點(diǎn)附近或近端復(fù)合傷骨病 (骨質(zhì)疏松癥)既往同一部位反復(fù)穿刺穿刺部位皮下軟組織感染,藥物的選擇、劑量及給藥速度,藥物選擇：治療目的（適應(yīng)癥）起效快副作用避開受損臟器（血,消化,肝,腎）劑量及給藥時(shí)間：根據(jù)藥物特性決定維持藥物給藥原則：最低有效量,呼吸系統(tǒng)藥物,1. 機(jī)

6、械呼吸輔助用藥：鎮(zhèn)靜催眠藥: 安定，氯硝西潘，咪唑安定肌松藥：司可林，潘龍，萬可松鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，芬太尼 用途：協(xié)調(diào)呼吸，緩解疼痛，鎮(zhèn)靜 注意：藥物相互協(xié)同作用，循環(huán)影響大劑量可引起自主呼吸抑制2. 呼吸興奮劑,機(jī)械呼吸輔助用藥,鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)不安降低矛盾呼吸，改善通氣減輕疼痛3類藥合用療效提高，呼吸抑制亦增加使用中須確保通氣狀態(tài)正常,藥物濃度與作用,藥物濃度,劑量過大,治療窗,劑量過小,

7、昏迷，腸梗阻，低血壓呼吸抑制,無痛，無焦慮睡眠正常,自行拔管，矛盾呼吸焦慮，疼痛，恐懼,,,,,,,,鎮(zhèn)靜藥物,安定(Diazepam)0.1~0.3mg/kg,iv. (<10mg/次)速眠安(Dormicum)0.1~0.2mg/kg,iv (<0.5mg/kg) ,維持 0.2~0.3mg/kg/hr氯硝西泮(Clonazepam)0.04~0.08mg/kg,iv. q8~12h (&

8、lt;2mg/次)依托咪酯(Etomidate)0.2~0.6mg/kg,iv苯巴比妥(Phenobabital)首劑10~20mg/kg,iv或im; 維持3~5mg/kg/d注意點(diǎn): 呼吸抑制，血壓波動(dòng),肌松藥物,氯化琥珀酰膽堿(Succinylcholine)1％溶液1~2mg/kg, iv或im （避堿） 潘庫溴胺(Pancuronium) 0.1~0.2mg/kg, iv; 重復(fù)0.1mg/k

9、g, iv 維庫溴胺(Vecuronium) 0.1~0.15mg/kg, iv(小劑量開始) 維持0.05~0.1mg/kg/hr,ivgtt阿曲可寧(Atracurium) 0.3~0.5mg/kg, iv;（避堿及硫噴妥鈉）維持0.5~1mg/kg/hr, ivgtt,鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡(Morphine) 0.05~0.1mg/kg,iv或im; 維持10~40ug/kg/hr芬太尼(

10、Fentanyl) 0.5~2ug/kg, iv或im; 維持2~5ug/kg/hr度冷丁(Meperidine) 1mg/kg, iv或im(<100mg); q4~6h異丙酚 ( propofol )0.5 ~ 2mg/kg, IV; 維持 25 ~ 100ug/kg/min 注意點(diǎn) 惡心，心動(dòng)過緩，血壓波動(dòng)，肌肉強(qiáng)直 哮喘，惡性高熱,阿片類對(duì)生理的影響,耐受性隨著治

11、療延續(xù)，需加大劑量維持治療效果有關(guān)因素：短效，頻繁用藥，交叉耐受性依賴性（停藥綜合征）突然停藥，戒斷癥狀（停藥2～72h）成癮性（WHO）一種生理和心理異常狀態(tài)為獲得阿片而產(chǎn)生相關(guān)沖動(dòng)和行為為滿足某種心理體驗(yàn)和消除不適非治療目的用藥，可同時(shí)有耐受性,成 癮 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) (成人),大量應(yīng)用阿片類藥物病人花費(fèi)精力獲取藥物，不惜犯罪因用藥而放棄社會(huì)活動(dòng)，職業(yè)，勞動(dòng)非醫(yī)師指導(dǎo)，非疾病需要而自行

12、用藥用藥后疾病加重，有明顯心理障礙,呼吸興奮劑,藥物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛貝林不主張應(yīng)用于呼吸衰竭僅用于鎮(zhèn)靜藥過量或中毒的解救缺點(diǎn)：呼吸支持療效不可靠 不能維持有效通氣 應(yīng)用劑量范圍小，易中毒 產(chǎn)生無效呼吸增加 誘發(fā)驚厥，腦氧耗增加,心血管系統(tǒng)藥物,1. 在呼吸支持下應(yīng)用, 并注意糾正酸中毒2. 心肺復(fù)蘇藥物: 用途：維持心臟及有效心搏出量

13、 改善循環(huán)及維持血壓3. 抗心律失常藥： 用途：嚴(yán)重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 應(yīng)準(zhǔn)備DC除顫及心臟起搏設(shè)備,心血管系統(tǒng)藥物,腎上腺素(Epinephrine)0.01~0.02mg/kg,iv; 維持0.1~1ug/kg/min,ivgtt異丙腎上腺素(Isoproterenol)0.01~0.05mg/kg,iv; 維持0.1~0.3ug/kg/min,ivgtt阿拉明(M

14、etaraminol )0.01mg/kg,iv; 維持0.1~1ug/kg/min米力農(nóng)(milrinone)25µg/kg, iv; 維持0.25.~0.75µg/kg/min,ivgtt地高辛(Digoxin)飽和0.03~0.04mg/kg,iv; 維持 5ug/kg, q12h,iv,心血管系統(tǒng)藥物,多巴胺(Dopamine) 2~5ug/kg開始，max 20ug/kg/

15、min,ivgtt多巴酚丁胺(Dobutamine) 2~10ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min阿托品(Atropine) 0.01~0.02mg/kg,iv(<2mg); 10~20min可重復(fù)1次,心血管系統(tǒng)藥物,胺碘酮 (Amiodarone)5 mg/kg,iv緩注; 維持5~15µg/kg/min,ivgtt利多卡因(Lidocaine)0.5~2

16、mg/kg,iv; 維持10~50ug/kg/min 腺苷(Adenosine)0.05mg/kg,快速iv; 2min重復(fù), 遞增0.05mg/kg/次苯妥因鈉(Phenytion)3~5mg/kg,iv緩注; 維持2mg/kg,iv,q8~12h；心得安(Propranolol)0.01~0.02mg/kg,iv緩注普羅帕酮(propafenone) 1 mg/kg,iv 緩注,心血管系統(tǒng)藥物,硝

17、酸甘油(nitroglycerin)0.5~2µg/kg/min,ivgtt (避光)硝普鈉(Nitroprusside)0.5~5ug/kg/min,ivgtt (避光)尼莫地平(Nimodipine)10~25µg/kg/hr, ivgtt, 從小劑量開始氯化鈣(Calcium Chloride)25mg/kg,iv緩注(<0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13

18、.6mEq)葡萄糖酸鈣(Calcium Gluconate)60mg/kg,iv 緩注(<1g); (1g = Ca2+ 90mg或4.5 mEq),其他急救藥物,1. 抗驚厥：丙戊酸鈉2. 腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松，甲基強(qiáng)的松龍3. 麻醉劑：氯胺酮4. 解毒劑：納洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品5. 脫水劑：甘露醇，速尿6. 降壓藥：硝普鈉，二氮嗪7. 凝血異常：肝素，魚精蛋白8. 平喘藥：氨

19、茶堿，腎上腺素9. 先心缺氧發(fā)作：去氧腎上腺素，心得安,其他急救藥物,地塞米松(Dexamethasone)0.5~2mg/kg,iv; 維持1mg/kg/d; (喉水腫0.2mg/kg/d)甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone) 10~30mg/kg,ivgtt,qd×3~5d, 維持1mg/kg/d氯胺酮(Ketamine) 0.5~2mg/kg,iv; 維持1~2mg

20、/kg/h納洛酮(Naloxone) 0.01mg/kg, 重復(fù)應(yīng)用至好轉(zhuǎn)，可加至10mg/次丙戊酸鈉 (Valproate)15~30mg/kg, 維持1mg/kg/hr, ivgtt,其他急救藥物,甘露醇(Mannitol) 0.25~2g/kg,iv; q6~8h 二氮嗪(Diazoxide)2~5mg/kg,iv; 必要時(shí)維持2~5mg/kg,ivgtt (6h)肝素(Heparin)

21、10~15u/kg, H, q6~8h, 生長抑素(Somatostatin)5~8µg/kg,iv緩注; 維持5~10µg/kg/hr, ivgtt魚精蛋白(Protamime)1mg/kg,iv (1mg vs肝素100u),其他急救藥物,氨茶堿(Aminophylline) 2~6mg/kg,iv緩注；維持0.5~1mg/kg/h,ivgtt腎上腺素(Epinephrine)

22、0. 1~0.3mg/次, 皮下（哮喘急性搶救時(shí)）去氧腎上腺素(Phenylephrine)5~20 µg/kg,iv; 維持0.1~5 µg/kg/min,ivgtt,糾正代謝性酸中毒,糾正缺氧，改善循環(huán)及代謝5％NaHCO3(ml)= BE×0.5×體重(kg)0.3M THAM(ml)= BE×體重(kg) (Tromethamine,三羥甲基氨基甲烷)0.3

23、M 相當(dāng)于3.6％濃度(等滲)1ml＝ 0.3mmol使用時(shí)宜用葡萄糖稀釋3倍,糾正代謝性堿中毒,輕度：0.9%氯化鈉溶液，糾正低鉀血癥嚴(yán)重：(1) 25％鹽酸精氨酸(ml)＝BE×0.3×體重(kg)×0.8（20克含96 mmol 氯離子） (2) 10％氯化銨(ml)＝ (HCO3-22)×0.16×體重(kg)（1ml含1.6 mmol 氯離子）,中

24、毒解救藥,亞甲藍(lán)（Methylene Blue）1~2mg/kg,iv緩注 （氰化物中毒10mg/kg）解磷定（Methiodide）15~30mg/kg, ivgtt,2~3次/d阿托品（Atropine）0.01~0.03mg/kg, iv,q0.5~1h; 逐漸增加用藥間隔乙酰胺（Acetamide）0.1g/kg,im,bid; ×5~7d硫代硫酸鈉（Sodium Thiosulfat

25、e）0.25~0.5g/kg, iv緩注, qd,PICU重癥細(xì)菌感染的治療,兒科感染特點(diǎn),小兒體格及免疫系統(tǒng)處成長階段解剖弱點(diǎn)：年幼兒問題較多生理及免疫功能尚未完善感染部位：呼吸道，消化道，皮膚，五官深部感染也較常見臨床特點(diǎn)：起病快，感染發(fā)展快，癥狀不典型或呈非特異性癥狀,兒科監(jiān)護(hù)室危重病人感染,感染仍是ICU面臨的主要臨床問題之一感染種類：嚴(yán)重感染：深部感染，全身感染院

26、內(nèi)感染（機(jī)會(huì)感染）：免疫耐受狀態(tài)，疾病因素及醫(yī)療因素耐藥菌感染病原菌特點(diǎn)：細(xì)菌種類，耐藥菌株,PICU常見嚴(yán)重感染性疾病,重癥肺炎消化道感染，泌尿道感染漿膜腔感染：胸膜炎，腦膜炎，腹膜炎，心包炎膿毒癥：原發(fā)性，外傷后機(jī)會(huì)感染：導(dǎo)管相關(guān)感染：深靜脈，靜脈營養(yǎng)血液病粒細(xì)胞減少合并感染：化療后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染性心內(nèi)膜炎免疫耐受狀態(tài),細(xì)菌感染臨床診斷方法,臨床癥候：發(fā)熱，感

27、染部位癥狀表現(xiàn)急性癥狀：咳嗽咳痰，胸痛，腹痛，頭痛腹瀉，嗜睡，神萎，休克實(shí)驗(yàn)室檢查：血百分，急性相蛋白(CRP, PCT)炎性液檢測：漿膜液，膿液，CSF免疫學(xué)病原檢測細(xì)菌學(xué)檢測：陽性率，特異性,ICU各類病原菌分布,青島2005～2006,n=1197（成人）,ICU常見病原體,G＋菌：金葡菌，肺炎鏈球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌G－菌：綠膿假單胞菌，大腸埃希菌肺炎克雷伯菌，

28、鮑曼不動(dòng)桿菌奈瑟球菌，流感嗜血桿菌單胞菌屬，腸桿菌屬其他：支原體，真菌，病毒,陰溝腸桿菌的敏感性變遷,2008 CMSS Data on file,銅綠假單胞菌的敏感性變遷,2008 CMSS Data on file,2008銅綠假單胞菌的敏感性,2008 CMSS Data on file,,洋蔥伯克霍爾德菌的敏感性變遷,2008 CMSS Data on file,鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感性變遷,2008 CMSS

29、Data on file,各醫(yī)院不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類敏感率分布,2008 CMSS Data on file,,抗生素降階梯治療,主要針對(duì)致死性嚴(yán)重感染: HAP, VAP等防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性挽救患者生命，減少ICU住院日數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病合并感染主要病原菌：PA, SA, AB 降階梯治療：第一階段：廣譜強(qiáng)效抗生素 第二階段：相對(duì)窄譜的抗生素,抗生素聯(lián)合應(yīng)用,病原菌不明嚴(yán)重感染：一般抗生素

30、無效，病情進(jìn)展深部感染，重要部位感染抗生素選配：組織藥物濃度不良反應(yīng)避免疊加劑量與療程動(dòng)態(tài)監(jiān)測抗感染效果，及時(shí)調(diào)整治療,消除影響感染控制的因素,各種醫(yī)療導(dǎo)管：靜脈導(dǎo)管（深靜脈）相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（氣管插管）導(dǎo)尿管，引流管長期臥床：墜積性肺炎，褥瘡，基礎(chǔ)疾?。好庖吣褪?，粒細(xì)胞減少，解剖缺陷病灶膿液引流院內(nèi)交叉感染,醫(yī)院獲得性重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療,首選碳青霉烯類抗菌素或加酶抑制劑的抗

31、菌素，必要時(shí)加萬古霉素然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌素不同類的藥物交叉應(yīng)用部分MRSA對(duì)萬古霉素敏感,抗菌經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的考慮,臨床診斷：感染部位？與抗生素適應(yīng)？病原診斷：病原菌？耐藥譜？抗菌藥物：恰當(dāng)？劑量？時(shí)間？影響療效的局部因素：感染部位異物、梗阻、膿腫？留置導(dǎo)管？影響療效的全身因素：基礎(chǔ)疾??？免疫抑制劑？變態(tài)反應(yīng)？,小結(jié),急救人員安排急救用藥：生命支持，配合應(yīng)用注意藥物合理應(yīng)用：劑量與治療