醫(yī)療質(zhì)量與質(zhì)量控制管理(醫(yī)療質(zhì)量管理工具選用)

1、醫(yī)療質(zhì)量與質(zhì)量控制管理,自貢市第四人民醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室何 明 超,1,自貢市第四人民醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室簡介負責醫(yī)院質(zhì)量管理工作負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作負責臨床路徑管理與評價工作負責單病種質(zhì)量指標監(jiān)測、上報負責醫(yī)院等級評審日常組織管理工作負責抗菌藥物專項整方案擬定、指標下達及考核工作負責醫(yī)院臨床醫(yī)技科室績效考核方案的制訂、實施與考核負責自貢市病案質(zhì)控中心病案質(zhì)量以及“四合理” 檢查評價,2,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵,基礎(chǔ)

2、質(zhì)量管理(基本保障)：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（過程控制）：對醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護理等醫(yī)療過程全程管理終末質(zhì)量管理（系統(tǒng)評價）：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題,3,廣義醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過程生活服務(wù)質(zhì)量 ——通過醫(yī)療服務(wù)，達到滿足病人康復的預定標準的程度,4,醫(yī)療質(zhì)量管理的四個基本要素,醫(yī)療質(zhì)量管理的組織醫(yī)療質(zhì)量管理的標準醫(yī)療質(zhì)量

3、的監(jiān)控與考評（措施）醫(yī)療質(zhì)量的評價與結(jié)果的正確利用,5,院級管理——醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。 宏觀管理，檢查督導，指標管理科室管理——質(zhì)量與安全管理小組 環(huán)節(jié)管理，流程管理，指標控制自我管理——醫(yī)務(wù)人員自我行為管理 執(zhí)行管理規(guī)定，規(guī)范診療行為,要素一：醫(yī)療質(zhì)量管理的組織,6,綜合管理：醫(yī)院評審標準安全指標：醫(yī)療核心制度、患者安全指標法律法規(guī)：衛(wèi)生生政主管部門的

4、規(guī)定行業(yè)標準：治療指南、診療規(guī)范醫(yī)院自身：質(zhì)量管理的相關(guān)要求沒有一個行業(yè)比醫(yī)療行業(yè)更不缺質(zhì)量管理標準,要素二：醫(yī)療質(zhì)量管理的標準,7,三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）抗菌藥物臨床合理使用控制指標）（2011年）特定單病種質(zhì)量控制指標（2011年）………………….病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年）急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年）臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指

5、標（2015年）麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年）,醫(yī)療質(zhì)量控制指標體系,8,指標體系建立的重要性（是否必須）臨床意義：該指標是否反映了醫(yī)療質(zhì)量的重要問題，是否會直接影響患者健康，如三日確診率、單病種質(zhì)量控制指標政策重要性：該指標是否反映了患者、政府和社會所關(guān)注的問題，如費用控制指標、抗菌藥物限制指標干預的敏感性：該指標的變化是否與醫(yī)療服務(wù)直接相

6、關(guān)，改善醫(yī)療服務(wù)能否正面影響該指標的變化，門診病人預約門診控制指標,,9,指標體系建立的科學性（是否合理）主要是指該指標的表面效度和內(nèi)容效度：如死亡率控制指標、平均住院日控制指標、費用控制指標，是否存在因為了指標減少了對患者應(yīng)有的服務(wù)？指標體系建立的可行性 （可否操作）計算該指標所需的數(shù)據(jù)是否可得：如出院患者抗菌藥控制指標中使用強度該指標所提供信息的價值是否大于搜集、統(tǒng)計和報告該指標的成本,如患者滿意度(樣本？),10,質(zhì)控制指

7、標的篩選原則：易得、準確、有效、與質(zhì)量與安全密切相關(guān)，指標不是越多越好。客觀指標項：具有可操作性，排他性、結(jié)果的可預見性、重現(xiàn)性，是質(zhì)量控制的重要依據(jù)根據(jù)主觀意識制定的指標：可操作性不強，盡可能少任何指標的實現(xiàn)絕不能以犧牲安全為代價,11,一級質(zhì)控指標；與法律規(guī)定相關(guān)的，如依法執(zhí)業(yè)、患者權(quán)益、患者安全、醫(yī)院感染管理指標重點關(guān)注指標：知情告知同意書、手術(shù)記錄等存在風險因素的項目、四合理管理指標、抗菌藥物控制指標、非計劃再手術(shù)、運營

8、指標重要但勿需重點關(guān)注的指標：病案甲級率、患者滿意度、綜合滿意度,12,追蹤方法學：系統(tǒng)追蹤法，個體追蹤法分層質(zhì)量控制：個體、科室、院級逐級控制重點質(zhì)量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象信息質(zhì)量控制：全面、準確、及時、可靠實時質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程可控因素—屬于質(zhì)量控制范圍，如醫(yī)療技術(shù)、診療方案、醫(yī)療費用等要素不可控因素：不屬于質(zhì)量控制范圍，如社會因素影響等,要素三：醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與考評,13,醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與考評路徑

9、圖用時間質(zhì)量為主軸進行控制（何時去做）：計劃實施、工作效率——臨床路徑、特定單病種質(zhì)量監(jiān)測 P用環(huán)節(jié)質(zhì)量為主軸進行管理（如何去做）：診療規(guī)范、工作流程——圍手術(shù)期管理 DC用結(jié)果質(zhì)量為主軸進行管理（做得如何）：規(guī)范行為、持續(xù)改進——醫(yī)療成本控制 A,14,醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與考評路徑圖用時間質(zhì)量為主軸進行控制（何時去做）：計劃實施、工作效率用環(huán)節(jié)質(zhì)量為主軸進行管理（如何去做）：診療規(guī)范、工作流程用結(jié)果質(zhì)量為主軸進行管理（做得如何

10、）：規(guī)范行為、持續(xù)改進重點管理內(nèi)容重點時段重點環(huán)節(jié)重點人群治療方案的同質(zhì)化,15,主要指標項質(zhì)控節(jié)點,交接班制度：科室質(zhì)控員核對相關(guān)記錄三級醫(yī)生查房制度：對上級醫(yī)生的要求，查房記錄是否真實以及醫(yī)囑執(zhí)行情況；對住院醫(yī)生的要求：及時書寫、詳細記錄、及時請求上級醫(yī)生審簽、完成交接班記錄,16,醫(yī)囑管理：下達醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑時需重點關(guān)注：風險評估：疾病危害程度、護理級別分級授權(quán)：抗菌藥物、細胞毒性藥物、皮質(zhì)激素、腸外營養(yǎng)制劑、特

11、殊治療項目知情告知：臨床特殊用藥、特殊檢查治療、臨床用血、病情變化是否己履行告知手續(xù)醫(yī)囑核對：合理性、適宜性、有無相應(yīng)禁忌、臨床用藥合理選擇、特殊診斷治療方案的審核臨床危急值處理醫(yī)囑與醫(yī)護理記錄的一致性醫(yī)囑簽名的有效性與及時性,17,手術(shù)管理安排手術(shù)或?qū)嵤┦中g(shù)計劃前這些工作是否符合管理要求：資質(zhì)與準入手術(shù)授權(quán)，術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前訪視知情告知、患者權(quán)益手術(shù)科室與其它科室的溝通有創(chuàng)操作資質(zhì)與準入知情告知急救

12、措施是否到位？會診管理科主任會診請會診科室到少應(yīng)有主治醫(yī)生陪同會診意見：至少由主治醫(yī)生確定會議意見執(zhí)行：如實記錄,18,病歷質(zhì)控重要條款知情告知：患者權(quán)益診療方案：病情評估的結(jié)果為診斷方案提供依據(jù)和支持手術(shù)或有創(chuàng)操作管理：技術(shù)準入、風險評估、知情告知麻醉管理：分級管理、風險評估、知情告知患者治療管理：病程記錄的真實性、客觀性、完整性患者護理記錄：患者住院期間護理過程的客觀記錄醫(yī)護記錄的一致性：如搶救記錄時間、醫(yī)囑等

13、客觀病歷重點管理，含有和無的評價條款從嚴管理,19,病歷完成及時性（重點是住院病歷）,20,住院病歷：合法性、時效性、安全性出院病歷：合法性、規(guī)范性、完整性、合理性,21,科主任查房日具備行政與教學職責了解科室重點病人的情況全體醫(yī)生與護士均應(yīng)參加病案討論日討論病歷、學習業(yè)務(wù)、檢查質(zhì)量、講評工作項事前討論：重點討論疑難危重病例，制定診療方案，落實管理措施，保證醫(yī)療安全事后討論：重點討論、疑難危重病例、手術(shù)病例、死亡病歷、

14、糾紛病例，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓—醫(yī)療核心制度是否得到得到落實，患者的權(quán)益是否受到損害，治療方案是否存在瑕疵,22,合 理 治 療,不合理治療判定標準診療措施無臨床指征主要治療措施遺漏或錯誤重復治療過度治療 ——出現(xiàn)以上任何一項均按不合理治療評價,23,合 理 用 藥,不合理用藥判定標準無臨床用藥指征聯(lián)合用藥無依據(jù)作用相似藥物重復使用藥物選擇不合理用藥療程不合理藥品更換無依據(jù)用藥時機不合理用法用量不合

15、理藥物配伍不合理重要治療藥物未使用——出現(xiàn)以上任何一項均可作不合理用藥評價,,,,抗菌藥物為丙級單否,,抗菌藥物為乙級單否,24,合理用藥重點監(jiān)控內(nèi)容麻醉精神類藥品—《麻醉藥品和精神類藥品管理條例》：適用范圍、知情同意、處方權(quán)限、處方限量抗菌藥物—《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）》：適用范圍，知情同意，分級管理，用藥指征，用藥時機，聯(lián)合用藥，定期監(jiān)測。指標控制相關(guān)性（出院患者使用率、平均住院時間與使用強度的相關(guān)性）

16、皮質(zhì)激素類藥物：《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導原則（2011年）》：適用范圍，知情同意，分級管理，用藥指征，用藥時機，定期監(jiān)測。細胞毒性藥品：適用范圍，知情同意，分級管理，用藥指征，用藥時機，定期監(jiān)測。腸外營養(yǎng)制劑：適用范圍，知情告知，分級管理，用藥指征、,25,合 理 檢 查,不合理檢查判定標準無檢查醫(yī)囑無檢查報告檢查無指征重復檢查重要檢查項目未檢臨床危急值處理（記錄、分析、處理）——任何一項發(fā)生均按不合理檢查評價

17、,26,合 理 用 血,不合理用血判定標準無輸血指征輸血品種選擇不合理 無輸血知情同意無輸血前檢查輸血品種選擇不合理——任何一項發(fā)生均按不合理用血評價,27,要素四：醫(yī)療質(zhì)量的評價與結(jié)果的利用,質(zhì)量管理工具追蹤方法學系統(tǒng)追蹤個體追蹤進入管理的PDCA循環(huán),28,醫(yī)療質(zhì)量管理常用管理工具在PDCA循環(huán)中的應(yīng)用,29,相 關(guān) 要 求,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.1.1.3能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進

18、4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1-2項質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。4.9.5.1科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 4.11.4 科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。,30,一、PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。 PDCA循環(huán)是按照P

19、lan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理) 順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。,PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學程序，每次循環(huán)分為四個階段，八個步驟。,31,32,PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具,33,二、常用質(zhì)量管理工具,調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點圖流程圖對策表路徑圖,什么時候用用于什么,？,34,（一）調(diào)查表,1、定 義 它是一種資料

20、收集工具，也叫檢查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項目一一列出，然后逐項進行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用 途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表?！?毛澤東：沒有調(diào)查研究就沒有發(fā)言權(quán),35,（二）分層法(分類統(tǒng)計法) 1、定義: 是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)

21、據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2、用途可增強資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進行分層。,36,病

22、歷質(zhì)量失控原因分類統(tǒng)計,37,（三）流程圖,1、定義 流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號組成。,38,符號 含 義 定 義 活動 某一工作或服務(wù)在某地完成 方向/傳遞 提案動向

23、 延期 處于等待期，無活動 決策 決定是否接受某一提案（評估） 終止 流程終止,,,,,,39,是否當天做檢查?,病人的自我準備情況?,,,,,,,病人需做增強掃描?,,,,,,,是,好,是,否,不好,否,門診/住院 病人需做CT檢查,病人拿到CT檢查報告,離開,急診病人做CT檢查,CT室登記處登記

24、,核價,收費處付費,CT室登記處登記,預約檢查日期和時間,CT室登記處按約定時間到達,注射造影劑,掃描準備,CT室掃描,患者CT檢查服務(wù)流程圖,,,,,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中涉及流程管理388處其中169項為C條款（必須條款）急診科己按照該方法制作EICU檢驗檢查報告處理流程圖,40,(四)直方圖1、定義 直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成 ，直

25、方圖的寬度表示質(zhì)量指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。 2、用途 通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。,41,臨床路徑方案的設(shè)計,42,（五）控制圖,1、定義 控制圖又稱為休哈特控制圖。它是坐標圖，縱坐標表明質(zhì)量指標值，橫坐標是時間順序，坐標中的三條橫線是控制界限。 2、用途 通過對質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。,43,3、繪圖步驟（1）選取一定時期內(nèi)要控制質(zhì)量指標的歷史資料，

26、去除極值。（2）計算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標準差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標準差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計待分析資料，并在控制圖上打點。,44,績效考核方案對某臨床科室平均住院時間的測算,資源占用,,安全風險入院指征,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1-9月某科室質(zhì)量指標分析（控制線）,,客觀因素主觀因素,46,4、控制圖分析,（1）控制狀態(tài)多數(shù)點集中在中心線附近。少數(shù)點落在控制界限附近。點分布呈隨機狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點超出控制界限之外。（2）失控狀態(tài)點在控制界限的線外 。點雖在控制界限內(nèi),但呈特殊排列（10種）。,47,（六）因果圖,1、定義 它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達結(jié)果（

28、質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。 2、用途,尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，從根本上解決質(zhì)量問題。,,48,5 Why 的分布層次,,,現(xiàn)在存在的問題（現(xiàn)狀）某科室抗菌藥物使用強度超標,,,,,看得到的, 可感覺 , 可測量,問題,,緊急處理,一次因(近因),,治標對策(暫時),n 次因(遠因),,治本對策(永久),為什么超標？（追蹤）,現(xiàn)象,,,改善行動,49,,質(zhì)量問題,3、

29、繪圖步驟（為什么？）,50,質(zhì)量問題,3、繪圖步驟,,,,,,,,人,機,料,法,環(huán),,？,51,,,,環(huán)境,,操作,,,設(shè)備,,,,人員,,,患者安全,規(guī)定,,藥材,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,影響患者安全的原因分析,,,,,,,,,,,,,,,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,,,,,安全計劃

30、,安全目標,,等候區(qū),,監(jiān)護人、陪人,,身份,,,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,,利用Word制作,52,藥物控制指標失控原因及對策,,,,,,,,,監(jiān)管不力,,,53,（七）排列圖（二八效應(yīng)圖）1、定義 它是由意大利經(jīng)濟學家Pareto提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖，美國質(zhì)量管理專家Juran 應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。排列圖由一個橫坐標，兩個縱坐標、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題

31、；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。,,54,6653115334145,66119130135138141145,45.5136.557.593.452.072.072.76100.00,45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00,排列圖計算表—醫(yī)療不良事件分析,,55,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,,56,4、排列圖分析（1）在0-80

32、%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。,57,(八)散點圖,1、定義 在坐標圖上，用一系列點來表示出二個變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個點表示一個個體，橫坐標和縱坐標分別表示該個體的兩個變量。（如醫(yī)護人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。 2、用途 驗證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系。

33、3、繪圖步驟（SPSS軟件或Excel） 確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。標明X軸與Y軸。描點作圖。分析變量的相關(guān)程度。 4、散點圖分析,58,,工齡,患者滿意度得分,30,分,0,100,59,正相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）,負相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）,有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）,有負相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因

34、）,無相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響Y的真正原因）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,（九）對策表,1、定義： 對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進計劃表（進度表）。 2、用途 ：制定質(zhì)量改進計劃。 3、應(yīng)用： 利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進計劃：Why：為什么改進（影響質(zhì)量問題的主要原因）？What：改進什么（目標）？Who：誰負責實施？誰負責監(jiān)督和評價？

35、When：什么時間開始，什么時間結(jié)束？Where：改進地點？How：具體改進措施和辦法？如何評價效果？How much:需要多少錢？,61,（十）路徑圖（臨床路徑）,臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學知識，依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定，建立一套標準化治療模式，達到有效

36、利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的。,62,質(zhì)量管理工具應(yīng)用總結(jié),63,小 結(jié)醫(yī)療質(zhì)量：實質(zhì)是就是終末質(zhì)量，是醫(yī)療技術(shù)、管理方法以及經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)療服務(wù)結(jié)果達到滿足病人康復的預定標準的程度。醫(yī)療質(zhì)量控制：檢驗醫(yī)療服務(wù)的過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量是否符合質(zhì)量管理標準要求。合理利用質(zhì)量管理工具是提高醫(yī)療質(zhì)量管理效果必不可少的重要方法,64,感謝大家的聆聽祝新春快樂,自貢市四醫(yī)院質(zhì)控辦