第十二章癲癎（epilepsy）

1、,吉林大學二院神經內科 姚建華,中國缺血性腦卒中/TIA的防治指南2010解讀,一、概述 中國是全球卒中的第一大國，每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人，居世界首位。 腦卒中已成為我國城市和農村人口第一位致殘率和死亡率原因，且發(fā)病率有逐年增多的趨勢。缺血性腦卒中患者有相當?shù)谋壤橛卸嘀匚ｋU

2、因素，是復發(fā)性腦卒中的高危個體?，F(xiàn)存的腦血管病患者有700萬，其中缺血性卒中約為490萬，約占70%。,,,腦卒中患者常有多重危險因素。478例缺血性腦卒中的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，有兩個危險因素的占30%，三個危險因素的占30%，有四個危險因素的占20%，五個以上危險因素的占10%。 有過卒中史患者的再發(fā)風險明顯高于僅有危險因素的患者。隨訪1年和3年的心血管死亡、非致死性心梗/卒中和住院率的累計事件發(fā)生率都明顯增高，特別是

3、有卒中史的患者比僅有多重危險因素的患者發(fā)生率更高。 指南的目的是為預防缺血性卒中/TIA事件復發(fā)提供預防循證醫(yī)學建議，二級預防應該從急性期就開始實施。 基本原則包括循證醫(yī)學、分層策略和中國國情。,,Essen卒中風險評分（ESRS）危險因素 分值 危險因素 分值65-75歲 1

4、 其他心血管病 1大于75歲 2 外周動脈病 1高血壓 1 吸煙 1糖尿病 1 缺血性卒中/

5、TIA病史 1既往心梗 1最高值 9分0-2低危 3-6中危 7-9高危,,TIA的ABCD2評分A年齡大于60歲。 1B血壓大于140/90mmHg 1C偏癱 2 無癱言語障礙 1D癥狀時間大于60分2 10-59分 1D糖尿病 1最高7分,,美國國立衛(wèi)

6、生研究院卒中量表（NIHSS）意識障礙0-3 偏視0-2視野0-3 面癱0-3上肢癱0-9 下肢癱0-9共濟失調0-9 感覺障礙0-2失語0-3 球麻痹0-9忽視0-20-6輕 7-22中 大于23重,,二、二級預防 （一）危險因素的控制 缺血性腦卒中和TIA復發(fā)相關危險因素包括兩大類：一類是不可預防的危險因素，如年齡、性

7、別、種族、卒中和TIA病史，卒中和TIA家族史，這些因素是不可更改的；另一類是可預防的危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病。高半胱氨酸血癥。吸煙、酗酒、肥胖、抑郁和不良生活方式等，這些因素都可以通過控制來改變。 二級預防三基石：抗血小板聚集、調整血壓、調整血脂。,,高血壓 中國高血壓預防指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關系，基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對

8、危險增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中危險增加46%。 我國人群高血壓控制率堪憂。2002年的調查中，中國人群高血壓知曉率僅為30.2%,其中有效控制率僅為6.1%,有18.6%的患者治療未控制達標,有5.5%的患者知道患高血壓而未治療。與美國等國家相比，我國高血壓控制率還很差。,,高血壓推薦意見：1、 對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的

9、風險（I級推薦，A級證據(jù)）。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90 mmHg，理想應達到≤130/80 mmHg（II級推薦，B級證據(jù)）。2、 降壓治療預防腦卒中和TIA復發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療（II級推薦，B級證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化。,,腦梗塞急性期的血壓控制 在腦梗塞急性期，

10、75～85%的患者發(fā)現(xiàn)有高血壓。這可能與應激反應、腦干或下丘腦受損有關。但是如果進行適當?shù)奶幚?，把病人放在一個安靜的環(huán)境里、讓病人的情緒穩(wěn)定、排空尿液、降低顱壓，大多數(shù)腦梗塞患者48小時內血壓都會逐漸下降。 如果觀察了2-3天，血壓仍很高，收縮壓﹥180mmHg、舒張壓﹥ 120 mmHg，可以采取降壓措施，但是降壓速度要緩和，不要太快太低，以防出現(xiàn)低灌注。服用降壓藥的一些誤區(qū)（一）、降壓過快 ——腦灌注不良（

11、二）、見好就收——血壓反彈（三）、藥物掰開——藥效降低（四）、動脈狹窄——適度降壓（五）、治療不達標 ——自我安慰（六）、睡前服藥 ——增加危險（七）、擅自亂用藥物——用藥不同于吃飯（八）、頻繁改變治療方案 ——勞而無功,,糖尿病 高血糖是卒中復發(fā)的獨立危險因素。回顧性分析，以確立腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預測卒中的發(fā)生率。分析顯示，合并糖尿病時卒中復發(fā)風險是非糖尿病患者的2倍。

12、 糖尿病控制心血管危險行動（ACCORD）的研究主要是強化血壓控制對2型糖尿病患者心血管事件的影響。研究顯示，強化治療組和標準治療組比兩者之間有顯著性差異，強化治療組卒中事件發(fā)生率低于標準治療組。ACCORD的研究還表明，強化降糖治療可以顯著降低卒中的發(fā)生率。 阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）顯示，至少有1個危險因素（視網(wǎng)膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平﹤160 mg/d

13、L，而無心血管病史的2型糖尿病患者，使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。,,糖尿病推薦意見：1、 糖尿病血糖控制的靶目標是糖化血紅蛋白小于6.5%，但血糖過低會增加病死率（I級推薦，A級證據(jù)）。2、 糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80 mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級推薦，A級證據(jù)）。嚴格控制血壓

14、、血糖的基礎上加他汀類藥物可以降低腦卒中風險（I級推薦，A級證據(jù)）。急性腦梗死：大于11.1mmol/L給予降糖治療，小于2.8mmol/L補糖。,,脂代謝異常 膽固醇水平與缺血性腦卒中相關性較大。研究顯示，隨著血清膽固醇水平的增高，缺血性卒中危險也增加。膽固醇增加1mmol/L，LAD人群缺血性卒中危險增加25%。 強化降低膽固醇預防腦卒中（SPARCL）研究發(fā)現(xiàn)，強化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒

15、中和TIA的相對危險。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死出血性腦卒中則沒有明顯增加。且作為一級預防藥物，長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風險。,,正是基于SPARCL研究的證據(jù)，AHA/ASA于2008年對缺血性卒中二級預防指南進行更新。新指南進一步強調了強化降脂概念，擴大了卒中二級預防的強化降脂人群。在AHA/ASA2006年指南中，建議對卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者進

16、行強化降脂治療。而2008年新指南強調對于動脈粥樣硬化病性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史。也推薦強化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風險，比之前的指南更積極強調降脂治療。所以強化的他汀干預對于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的。,,新共識的重要改變之一是進一步明確界定了高危患者，強調除心源性卒中外的其他缺血性卒中/TIA都需要他汀進行標準降脂治療。新共識的另一個重要改變是擴大了極高危II需要強化降脂治療的人群，強調缺血性卒中或TI

17、A患者如果伴有顱內外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)即為極高危II，當LDL-C﹥2.1mmol/L時，給予強化降脂，LDL-C目標值為LDL-C﹤2.1mmol/L或降脂幅度﹥40%。 因此，目前的極高危II人群為缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素者：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、未戒斷吸煙。腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病。新共識的極高危I與原專家建議一致，即缺血性卒中/TIA有動脈-動

18、脈栓塞證據(jù)或有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)者即為極高危I。這些患者再發(fā)卒中的危險程度最高。無論LDL-C水平，要立即啟動強化他汀治療，LDL-C目標值為﹤2.1mmol/L或降脂幅度﹥40%。,,脂代謝異常推薦意見：1、膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達到30%～40%（I級推薦，A級證據(jù)）。2、伴有多

19、種危險因素的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C﹥2.07mmol/L，應將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度﹥40%（I級推薦，A級證據(jù)）。3、對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C﹤2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度﹥40%（III級推薦，C級證據(jù)）。4、長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療

20、前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等，臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常（肝酶大于3倍、肌酶大于5倍）并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察。5、對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（II級推薦，B級證據(jù)）。,,,（二）、大動脈粥樣硬化性腦卒中的非藥物治療頸動脈內膜剝脫術大動脈粥樣硬化性腦卒中非藥物治療的推薦意見：1、癥狀性頸動脈狹窄70%～99%患者，推薦實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)

21、）。2、癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴有疾病及首發(fā)癥狀、嚴重程度等實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)），可能最適用于近期（2周內）出現(xiàn)半球癥狀，男性、年齡≥75歲的患者（III級推薦，C級證據(jù)）。3、建議在最近一次缺血性事件發(fā)生后2周內施行CEA（II級推薦，B級證據(jù)）。4、不建議給頸動脈狹窄﹤50%的患者施行CEA（I級推薦，A級證據(jù)）。5、建議術后繼續(xù)抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。,,顱內外

22、動脈狹窄血管內治療頸動脈血管成形及支架植入術腦卒中及死亡風險高于剝脫術。推薦意見（1）對癥狀性頸動脈高度狹窄大于70%的患者，無條件做剝脫術，可考慮。 （Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（2）癥狀性顱內動脈狹窄血管內治療可能有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）支架植入術前雙抗1個月，術后服氯吡格雷至少12個月（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。,,（三）、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動 2005年公布的III期多中心平行組、RCT氯

23、吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預防心房顫動患者血管事件（ACTIVE）的先期試驗ACTIVE-W的研究結果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著降低，兩組大出血發(fā)生率相似。房顫患者抗凝治療指南-ACCOT中指出年齡 危險因素 建議﹤65歲 無 阿司匹林/NO 有 華法林65～75歲

24、 無 阿司匹林或華法林 有 華法林﹥75歲 所有病人 華法林 該指南中，以一言蔽之，65歲以下無危險因素者不用華法林，其余均用。低危個體如患者本人更擔心卒中并發(fā)癥，也可用華法林。,,心房顫動推薦意見1、對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR

25、在2.0~3.0（I級推薦，A級證據(jù)）。2、對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）。急性心肌梗死（左心室血栓）推薦意見1、急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應使用阿司匹林，劑量推薦為75～325 mg/dl （I級推薦，A級證據(jù)）。2、對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA腦卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療

26、至少3個月，最長為1年，控制INR水平在2.0~3.0（II級推薦，B級證據(jù)）。,,瓣膜性心臟病1、對于有風濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無論是否合并心房顫動，推薦使用華法林抗凝治療，目標為控制INR在在2.0~3.0（III級推薦，C級證據(jù)）。2、對于有缺血性腦卒中和TIA病史伴二尖瓣關閉不全，心房顫動和左心室血栓者建議使用華法林治療（III級推薦，C級證據(jù)）。3、對于有主動脈瓣病變的缺血性卒中和TIA患者，推薦進行

27、抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）。心肌病與心力衰竭1、對于有擴張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在在2.0~3.0）或抗血小板治療預防腦卒中復發(fā)（III級推薦，C級證據(jù)）。2、對于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）。,,（四）、非心源性缺血性腦卒中和TIA患者的抗血栓治療 非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其

28、他少見病因或病因不明所導致的缺血性腦卒中和TIA。它的二級預防用藥包括抗血小板藥物和抗凝藥物，抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、新型抗血小板藥物等，抗凝藥物主要是華法林。 抗血小板藥物 PROFE的研究顯示，阿司匹林+緩釋雙嘧達莫復方制劑與氯吡格雷預防腦卒中及血管性事件療效相當；但阿司匹林與緩釋雙嘧達莫復方制劑的主要出血事件（包括顱內出血）風險顯著高于氯吡格雷。頭痛是阿司匹林+緩釋雙嘧達莫復方制劑的不良事

29、件，可降低患者依從性。,,抗血小板藥物推薦意見1、對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）。2、抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）。3、不推薦常

30、規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Ｑ波心肌梗死）或近期有支架成型術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）。,,急性腦梗死：抗血小板藥物推薦意見1、對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林（150~300 mg/d）（I級推薦，A級證據(jù)），急性期后改為預防量（50~150 mg/d）。2、溶栓治療后24小時后開始口服

31、阿司匹林。3、不能耐受阿司匹林，可考慮口服氯吡格雷（75mg/d）。,,抗凝藥物1、對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預防腦卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）。2、非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下才考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵園孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（IV級推薦，D級證據(jù)）。（五）高同型伴胱氨酸血癥血漿值大于16μmol/

32、L口服維生素B6、B12及葉酸,,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀,新舊TIA概念的比較 基于時間的傳統(tǒng)概念 基于組織的新概念 基于傳統(tǒng) 24h 時間界限 基于是否存在生物學終點 一過性癥狀是良性的過程 一過性癥狀可導致腦損害 腦卒中的病因分型（TOAST）5型 大

33、動脈粥樣硬化性； 心源性；穿支動脈疾?。?其他病因；病因不明。,,,,（一）典型的神經功能缺損癥狀 一側肢體無力或麻木；口角歪斜或一側面部麻木；言語障礙；雙眼凝視障礙；視力障礙；眩暈伴嘔吐；頭痛及嘔吐；意識障礙或抽搐；（二）急性卒中患者急診診斷項目1、腦的影象學：CT或MRI；2、ECG；3、實驗室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能（包括INR）、血電解質、血糖、肝腎功能C反應蛋白、血沉等。（三）

34、類卒中樣疾病鑒別診斷1、慢性硬模下血腫。2、腦腫瘤。3、低血糖。4、代謝性腦病。5、癲癇發(fā)作后的神經功能障礙。,,,機能改變,,,結構影像學a. 區(qū)域梗死b. 顯著皮質下梗死c. 彌散小梗死灶d. 邊緣帶梗死,,,,缺血性腦卒中急性期的治療方法 缺血性腦卒中急性期治療方法中真正有循證醫(yī)學證據(jù)的有四種情況： 1 、卒中單位：病房管理模式 2 、藥物治療：rt-PA 、尿激酶的靜脈溶栓 3 、48 小時抗凝治療 4 、48

35、 小時內用阿司匹林,,開通閉塞血管1、前標準灌注時代：鏈激酶、尿激酶，缺乏有力證據(jù)，未能確立時間窗；2、標準灌注時代：1995年，美國NINDS試驗，確立了溶栓時間窗，并使rt-PA靜脈溶栓成為臨床常規(guī)；3、 后標準灌注時代：從治療時間窗（time window）到生理窗 (physiology window),非藥物血管再通：氣泡溶栓、機械取栓、血管支架。 4、 美國FDA，于1996年6月推薦靜脈內使用rt-PA 0.9mg

36、/kg（總量≤90mg)為缺血性卒中發(fā)病3h內、無禁忌癥患者的溶栓治療方案;5、歐盟2002年批準rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案;6、中國FDA于2002年8月批準rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案.,,腦缺血性卒中處理的時間策略0～4.5小時 4.5～9小時 9小時以上識別是否卒中 多模式影像學 全面檢查、充分評估CT

37、 有無可挽救組織 卒中病因和發(fā)病機制判定是否溶栓 適合病例溶栓 分層診斷和處理靜脈rt-PA 康復、二級預防,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀,超早期溶栓,,缺血半暗帶隨時間不同的動態(tài)變化(如圖) （1）1分鐘時，沒有真正的神經元死亡，主要

38、是一個缺血半暗帶和有一個良性的缺血低灌注區(qū)。（2）30分鐘時，已經出現(xiàn)神經的壞死，相對的半暗帶縮小。（3）1小時，壞死區(qū)明顯擴大，真正可以挽救的半暗帶非常小。 因此盡早給病人血流恢復是挽救神經元損害的一個重要措施。,,缺血性腦卒中溶栓治療的理由（1）早期恢復供血：血管堵塞以后，遠端的供血明顯下降，溶栓治療可以把阻塞的血管打通，使血流恢復。（2）縮短缺血損害的時間：如果供血閾值減少，隨著時間的延長，神經元的壞死會越來越多

39、，即使以后恢復供血，病人的神經功能也不可能逆轉。（3）縮小梗死體積。（4）使可逆性損害的缺血組織恢復。（5）改善神經損害。,,rt-PA靜脈溶栓的循證醫(yī)學實驗1、ECASS-1試驗是歐洲第一個試驗，當時用的劑量是每公斤體重1.1mg，這一劑量參考了心肌梗死溶栓的劑量，發(fā)現(xiàn)此試驗出現(xiàn)了大量的腦出血，所以說這一劑量偏大。2、美國做了NINDS試驗，這個試驗用的劑量是每公斤體重0.9mg，時間窗選擇3個小時。該試驗在1995年的新英

40、格蘭雜志發(fā)表以后引起很大的震動，第二年批準RTPA在臨床應用。3、美洲做了ATLANTZS試驗。2002年，歐洲開始批準RTPA用于溶栓的治療時，下達了兩項任務，第一，溶栓安全性監(jiān)測，第二，試驗要擴大時間窗。通過ECASS-3試驗，時間窗由3個小時擴大到4.5小時。,,對溶栓治療的顧慮1、時間窗太短：雖然時間窗已經擴展到4.5小時，但還是認為太短了。2、公眾的知曉率和卒中癥狀的知識太少，很多病人剛開始發(fā)病時特別輕，或是發(fā)病的時候旁

41、邊沒有人，而病人不知道這種情況會出現(xiàn)加重或危險，是卒中的改變，所以往往不及時到醫(yī)院就診，而是躺床上休息，報有僥幸的心理。3、少數(shù)卒中中心能夠在24小時做溶栓治療。4、對出血性并發(fā)癥的過度恐懼，如果溶栓治療了100個病人，99個非常好，但是1例出現(xiàn)了癥狀性腦出血，如果產生醫(yī)療糾紛，很多大夫會感到失望，導致對出血的并發(fā)癥的過度恐懼。,,各國指南 發(fā)病3小時和3-4.5小時內靜脈溶栓的指南推薦(如表),,篩查溶栓適應癥與禁忌癥1

42、、適應癥（1）年齡18歲-80歲。 （2）時間小于4.5小時（ rt-PA）或6小時（尿激酶）（3）臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽略。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局限性的神經功能缺損，推測原因為腦缺血，CT除外出血。（4）卒中癥狀持續(xù)1小時，至少30分，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別。（5）簽署知情同意書

43、。,,2、禁忌癥（1）明顯的占位效應伴中線移位（梗塞范圍大，急性低密度或腦溝消失，大于MCA供血范圍的1/3，顱內腫瘤、靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。（2）昏迷或臨床評估（如NIHSS﹥25）和/或其它合適的影像學證實為嚴重卒中。（3）發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作。（4）3月內有過卒中史。（5）發(fā)病前48小時內應用肝素，并且APTT超過實驗室正常值的上限。（6）既往有卒中史且合并糖尿病病史。（7）血小板計數(shù)﹤100,000/mm3

44、 (8)積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制，未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復3次測得收縮壓﹥185mmHg,或舒張壓﹥110mmHg。（9）血糖﹤50mg/dl（2.7mmol/L）或﹥400 mg/dl（22.2mmol/L）。（10）目前或既往6個月內有顯著出血性疾病。（11）患者在口服抗凝藥物（如華法林），TRH﹥1.7。（12）已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）。,,（13）妊娠期或哺乳期者。

45、（14）有嚴重中樞神經系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術。（15）出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變。（16）細菌性心內膜炎、心包炎。（17）延長的或外傷性心肺復蘇（﹥2min），過去10天內分娩或近期非壓力性血管（如鎖骨下靜脈或頸靜脈）的穿刺。（18）急性胰腺炎。（19）已證實的潰瘍性胃腸疾?。?個月內）（20）動脈瘤、動靜脈畸形。（21）具有增加出血危險性的腫瘤。

46、（22）嚴重肝臟疾病，包括肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓（食管靜脈曲張），活動性肝炎。（23）過去10天有大手術或嚴重創(chuàng)傷，顱腦外傷史。（24）對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏。,,確定發(fā)病時間 確定發(fā)病時間的方法就是按照病人最后被看到的正常時間，例如有病人早上6點種醒后出現(xiàn)了偏癱失語，這個病人的發(fā)病時間怎么算？要看他睡覺前表現(xiàn)正常的時間，如果該病人晚上11點種睡覺到早晨6點種出現(xiàn)了病情，那么他的發(fā)病就從1

47、1點種開始算起。假如這個病人半夜2到3點起來上廁所，那么到6點鐘起床醒來時發(fā)現(xiàn)發(fā)病了，發(fā)病時間就可以從半夜的2、3點種開始算起。所以說患者最后被看到的正常時間為他的發(fā)病時間，需要仔細的詢問來判別。,,溶栓前評價（1）溶栓前評價，最好給病人做ABC：就是呼吸、血壓、脈搏，以及心率等這一類生命體征的改變。（2）確定發(fā)病時間，最好在兩小時之內。（3）評價病人意識水平，神經功能的缺損要做NIHSS評分。（4）評價卒中發(fā)病前的殘疾狀態(tài)。

48、（5）盡快預約急診做CT。（6）開放肘部的正中靜脈通道，一是抽血化驗排除低血糖，以及檢查白細胞數(shù)、血小板數(shù)、電解質、肝功、血常規(guī)、凝血常規(guī)等。（7）有無特殊藥物，比如口服華法林。（8）了解病人體重，通過實際測量或者估計。（9）啟動溶栓路徑。溶栓前處理（1）開肘正中靜脈兩條通道，一條是tpA的專用線，注射后鹽水封管，同時用于抽血化驗，第二條是靜脈通道的“生命線”，主要是靜脈給藥及液體。（2）血壓管理，維持收縮壓小于185 m

49、mHg，舒張壓小于100 mmHg.（3）患者家屬教育，簽訂知情同意書。,,給藥 (1) rtpA使用劑量為0.9mg/kg,最大劑量為90mg。（2）將總劑量的10%在注射器內混勻，緩慢靜推，持續(xù)1-2分。（3）將剩余的90%輸液泵靜點，持續(xù)1小時。（4）記錄輸注開始及結束時間。（5）輸注結束后以0.9%生理鹽水沖管。配藥及用藥注意事項（1）勿將rtpA與其他藥物混合。（2）勿使用帶有過濾網(wǎng)或裝置的靜脈輸液管。（

50、3）所有患者必須在心臟監(jiān)護下用藥。（4）rtpA溶解后需在常溫下8小時內應用，冰箱保存下24小時內應用。,,一般處理（1）密切監(jiān)測血壓的改變。（2）最初24小時盡快避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺。（3）溶栓時或結束至少30分鐘內要盡量避免留置尿管。（4）最初24小時不適用阿斯匹林或抗凝制劑，只有在24小時以后復查影像學無出血時才啟動搶救治療。溶栓監(jiān)測1、溶栓期間，密切監(jiān)測神經功能狀態(tài)，BP、HR。（1）測血壓每15分

51、5;2小時，其后每30分×6小時，其后每60分×16小時。（2）測脈搏和呼吸每1小時×12小時，其后每2小時×12小時。（3）神經功能評分每1小時×6小時，其后每,3小時×72小時。2、卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內出血或全身出血征象。3、如果病情出現(xiàn)惡化后及時復查CT，若無則在24小時內復查CT。,,rtpA作用的持續(xù)時間、輸注過程中注意事項及

52、溶栓過程中癥狀惡化的處理1、rtpA作用的持續(xù)時間（1）rtpA的半衰期很短，平均只有5分鐘左右。（2）溶解纖維蛋白的方式，在4小時之內溶解不到40%，到24小時可以溶解在80%以上的纖維蛋白。（3）癥狀性顱內動脈出血通常發(fā)生在最初的4小時內。（4）溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能性極低。2、rtpA輸注過程中注意事項出現(xiàn)下列情況，停止輸注（1）過敏反應，顯著的低血壓。（2）血管源性腫脹，包括1.3%患者發(fā)生舌源性腫

53、脹。（3）口服ACEI者發(fā)生風險增加。（ 4 ）團注后 30 、 45 、 60 、 75min 監(jiān)測、輸注結束發(fā)生風險消失；,,（ 5 ）神經功能惡化：神經功能的癥狀和體征的加重； （6）意識水平下降，病情加重（NIHSS增加﹥4分；（7）血壓在185/110mmHg以上，持續(xù)存在或者伴隨神經功能惡化；（8）嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內出血等。3、溶栓過程中癥狀惡化的處理（1）如果已經出現(xiàn)出血性轉化，或者癥狀性腦出血，

54、就按腦出血的處理；（2）如果病情好轉以后又加重至溶栓前，甚至更嚴重的情況下，繼續(xù)按溶栓的流程處理；（3）如果病情沒有好轉，反而進行性加重，及時復查CT，如果沒有出血，繼續(xù)按溶栓的流程處理；（4）如果出現(xiàn)其他合并癥，如癲癇發(fā)作，用抗癲癇治療，血壓的關管理要持續(xù)，要注意病人的血壓。出現(xiàn)腦水腫，可以用甘露醇脫水，此外血糖要管理好。,,溶栓經典病例 （一）溶栓病例 1 男性， 65 歲，早上 7 點出現(xiàn)言語不能、右

55、側肢體無力，到達醫(yī)院急診室時間是發(fā)病后 1 個半小時。頭顱 CT 沒有異常，同時做了急診的核磁，發(fā)現(xiàn)在左頂葉和顳葉有異常的高信號。因為時間窗合適，所以該病人用了 rt-PA 靜脈溶栓。 溶栓前病人血壓是140/90 mmHg ，完全運動性失語，右側中樞性面舌癱，右上肢肌力3級，右下肢肌力 4 級，右 Chaddock '征陽性。溶栓以后，病人出院時言語基本正常，右肢體肌力恢復正常。,,（二）溶栓病例 2 男性

56、， 68 歲，早上 7 點半出現(xiàn)頭暈、視物旋轉伴惡心、嘔吐，到達醫(yī)院的時間是發(fā)病后 1小時 40 分鐘。該病人是 6年半以前做過頸椎病脊髓型的手術，因為時間窗也很好，給病人用rt-PA靜脈溶栓。溶栓前病人查體情況，出現(xiàn)向右、上注視時有水平眼震，雙側病理征陽性。溶栓以后病人的癥狀和體征逐漸好轉。,,（三）溶栓病例 3 女性， 49 歲，早上 6 點半起床，小便以后突然感覺左側肢體無力、言語欠清、口角歪斜，該病人年齡不高，但是有高血壓病史

57、，到達醫(yī)院時間是 2 小時 15 分。 當時查體血壓是 170/100 mmHg ，不全運動性失言，眼球向左注視不充分，露白 2 mm，左側中樞性面舌癱，左肢體肌力 4 級，雙側病理征陽性。因為時間窗合適，該病人也做了 rt-PA 溶栓。溶栓以后神經系統(tǒng)改變， NIHSS 評分由 11 分減到 2 分。,,（四）溶栓病例 4 男性，77 歲，下午 3 點 10 分進家門時出現(xiàn)言語不能、右側肢體無力。該病人雖然年齡很大，但是身體非常好

58、，沒有高血壓、糖尿病、冠心病病史，腦血管的危險因素幾乎沒有，到達醫(yī)院的時間是 1 小時 20 分鐘。 當時查體血壓 130/80 mmHg ，不全運動性失言，右側中樞性面舌癱，右肢體肌力 2 -3 級，右半身痛覺減退。病人因為時間窗非常合適，所以也使用了rt-PA靜脈溶栓。溶栓以后神經系統(tǒng)明顯改善， NIHSS 評分由 12 分減至 3 分。,,（五）溶栓病例 5 男性， 72 歲，下午 4 點 15 分，在樓下散步時出現(xiàn)了言語不能

59、、問而不答，右側肢體無力。該病人有高血壓、糖尿病以及冠心病房顫病史，而且一年半和一年以前各患過一次腦梗死，在同一部位。這次是第三次發(fā)作，病人年齡比較大，且有多種危險因素。 但是該病人到達醫(yī)院的時間是 1 個小時，當時查體血壓 140/85 mmHg ，混合性失語，問而不答。右側肢體肌力 2 級，右側病理征陽性。雖然病人危險因素很多，而且已經患過兩次腦梗死，但因為病人到達醫(yī)院時間非常短，只有一個小時，所以該病人還是使用了 rt-PA 靜

60、脈溶栓。溶栓以后神經系統(tǒng)功能有明顯改善， NIHSS 評分由 16 分減至 2 分。,,（六）溶栓病例 6 女性， 36 歲，早上 5 點半被家人發(fā)現(xiàn)言語不利，右上肢力弱，當時沒有注意，早上 7 點起床時發(fā)現(xiàn)癥狀沒有緩解，所以來院就診。該病人非常年輕，既往健康，由于出現(xiàn)癥狀初，病人不認為自己會患腦卒中，所以到達醫(yī)院的時間是已經發(fā)病 4 個小時。 當時查體血壓136/92 mmHg ，混合性失語（完全運動性失語），右側鼻唇溝淺，右上肢

61、肌力0-2級，右下肢5級，右側病理呈陽性。如不給予溶栓治療，病人出現(xiàn)言語障礙，右上肢的癱瘓。病人家屬積極治療，堅持用rt-PA 溶栓。溶栓以后病人神經功能得到明顯改善， NIHSS 評分由 12 分減到 3 分。,,（七）溶栓病例 7 男性，69 歲，早上 8 點半上廁所后被人發(fā)現(xiàn)倒在地上，不能言語，右側肢體力弱，右口角流涎。病人既往有高血壓病史 5 年，在 2002 年由于二度房室傳導阻滯，行心臟起搏器安裝術。 病人到達醫(yī)院是發(fā)病

62、后 2 小時 20分鐘，考慮到該病人的時間窗合適，所以用 rt-PA 靜脈溶栓。溶栓前查體情況：完全運動性失語，右側中樞性面舌癱，右上肢的肌力3-級，右下肢的肌力 2+級 ，無病理征，頭顱 CT 未見明顯異常。,,新指南中推薦新藥丁苯酞及尤瑞克林（人尿激肽原酶）小結1.指南強調腦卒中是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率的疾患。2.對缺血性腦卒中需要從危險因素、病因（5）、發(fā)病機制（3）3個層面診斷。指南更積極強調降脂治療。