系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、寇長(zhǎng)貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室,Systematic Review,第 7 講,什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià),針對(duì)具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果及時(shí)更新,重要性,由專業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量結(jié)論更真實(shí)、可靠，被推薦為療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù)為臨

2、床科研提供立題依據(jù)，避免重復(fù)研究,Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)指Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。在相應(yīng)Cochrane 評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià),特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料搜集 全面不一定全面質(zhì)量控制措施 完善不一定完善方法學(xué) 規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新 是否反饋意見及修正

3、 及時(shí)不一定及時(shí),Cochrane SR 與非Cochrane SR比較,,,,Meta-分析,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.,系統(tǒng)綜述,綜述,敘述性的文獻(xiàn)綜述,綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：近年有較大進(jìn)展的某一專題存在較多爭(zhēng)議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。,敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式,前言：撰寫綜述的理由、

4、目的、意義、背景正文對(duì)論述的問題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按國(guó)際、國(guó)內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題,系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn),目的提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤,不同點(diǎn)：傳統(tǒng)的綜述,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)

5、論可能不完整重復(fù)性一般較差,不同點(diǎn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià),針對(duì)具體臨床問題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式,題目摘要：結(jié)構(gòu)式前言方法文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合討論,系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述比較表,,12,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟與方法,14,1.確立題目、制訂

6、系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書,單個(gè)研究結(jié)果難以確定利弊；臨床實(shí)踐應(yīng)用過程中存在爭(zhēng)議（不肯定、有爭(zhēng)論）；注意在確立題目時(shí)首先要看看是不是已經(jīng)存在SR或META；確立題目時(shí)仍然是要依據(jù)四要素（PICO);制訂計(jì)劃書：內(nèi)容包括SR的題目、背景資料、目的、文獻(xiàn)檢索的策略和方法、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等。,15,2.檢索和收集文獻(xiàn),制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫、主題詞、研究類型證據(jù)的來源研

7、究原著系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見,2.檢索和收集文獻(xiàn),收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索參考文獻(xiàn)目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等個(gè)人通信電子數(shù)據(jù)庫,3.選擇文獻(xiàn)或研究,按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)類型樣本量要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決,3.選擇文獻(xiàn)或研究,4.評(píng)價(jià)納入研究的偏倚和風(fēng)險(xiǎn)（質(zhì)量評(píng)價(jià)）,內(nèi)部真實(shí)性該

8、研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部的真實(shí)性是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？影響結(jié)果解釋的因素,內(nèi)部的真實(shí)性,研究的科學(xué)性臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測(cè)量偏倚混雜偏倚,試驗(yàn)的外部真實(shí)性,實(shí)用價(jià)值: 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局質(zhì)量評(píng)估應(yīng)包括試驗(yàn)的外部真實(shí)性如果內(nèi)部真實(shí)性有問題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無意義,4.評(píng)價(jià)納入研究

9、的偏倚和風(fēng)險(xiǎn)（質(zhì)量評(píng)價(jià)）,對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：,可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重,5.收集數(shù)據(jù),資料收集表格的設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)過程文獻(xiàn)質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預(yù)試驗(yàn)有助于設(shè)計(jì)完善的表格,收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設(shè)計(jì)類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對(duì)象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選

10、和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控,數(shù)據(jù)提取表,27,5.收集數(shù)據(jù),資料收集的可靠性兩人以上評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報(bào)告,6.分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果,定性分析（描述性分析）總數(shù)、設(shè)計(jì)、質(zhì)量、結(jié)果定量分析（異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta分析敏感性分析：指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)模型和效應(yīng)指標(biāo)等，從而觀察同質(zhì)性和合并結(jié)果是否發(fā)生變化，

11、來判斷結(jié)果的穩(wěn)定程度。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)中可能存在的偏倚,發(fā)表偏倚：陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對(duì)干預(yù)效果的片面夸大。倒漏斗圖形(funnel plot)分析法定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性語言偏倚,7.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果解釋（討論）,論證強(qiáng)度納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處系統(tǒng)綜述本身的方法未納入評(píng)價(jià)的其他證據(jù)加以討論結(jié)果的推廣應(yīng)用性干預(yù)措施的利、弊、費(fèi)用的權(quán)衡對(duì)醫(yī)療和研究

12、的意義,7.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果解釋（討論）,論證強(qiáng)度結(jié)果的推廣應(yīng)用性納入研究的對(duì)象的背景是否與自己的病人相似對(duì)可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進(jìn)行討論要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對(duì)干預(yù)措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費(fèi)用及病人的態(tài)度干預(yù)措施的利、弊、費(fèi)用的權(quán)衡對(duì)醫(yī)療和研究的意義,8.更新系統(tǒng)評(píng)價(jià),在系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表后進(jìn)行的定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進(jìn)行分析評(píng)價(jià)達(dá)到及時(shí)更新和補(bǔ)充新的信息，始SR更完善的