球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張

1、球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張,0,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè) 第二版,冠心病分冊(cè)編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊(yùn)琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強(qiáng)　楊峻青　楊躍進(jìn)　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤錢菊英 高　煒　郭麗

2、君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書　曲新凱,1,PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的分類,固定導(dǎo)絲(fixed wire ) 球囊單軌（monorail）球囊或快速交換（rapid exchange）球囊 經(jīng)導(dǎo)絲（over-the-wire，或OTW）球囊灌注(Perfusion)球囊,2,OTW球囊示意圖,3,單軌/快速交換球囊結(jié)構(gòu)示意圖,4,預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的性能評(píng)價(jià)指標(biāo),球囊導(dǎo)管的尖端外廓(Lesi

3、on Entry Profile )和整體外徑(Mid Profile )小, 能夠容易 順利到達(dá)和通過目標(biāo)病變可控性好, 能夠有效的精確擴(kuò)張和測量病變 (長度和直徑) 重裹良好, 對(duì)于較長的病變一次擴(kuò)張長度不夠時(shí), 可重復(fù)擴(kuò)張而外經(jīng)恢復(fù)良好有良好的耐穿刺能力,5,球囊導(dǎo)管的順應(yīng)性,球囊順應(yīng)性是指隨著充盈壓的增加，球囊直徑增加或拉長的能力。 順應(yīng)性球囊 半順應(yīng)性球囊 非順應(yīng)性球囊,6,順應(yīng)性球囊,順應(yīng)性球囊具有更大的延

4、展性，隨著充盈壓力（inflation force）的增加，直徑增加的傾向最大，目前該種球囊導(dǎo)管比較少見。半順應(yīng)性球囊直徑增加趨勢減少，多用于單純球囊擴(kuò)張（POBA）和病變預(yù)處理，可以進(jìn)入病變?yōu)橹Ъ苤踩胱霾∽冾A(yù)處理工作，同時(shí)，還可以輔助測量病變的長度、直徑和病變形態(tài)。,7,,順應(yīng)性球囊所致“狗骨頭”現(xiàn)象,8,順應(yīng)性球囊的優(yōu)點(diǎn),柔軟, 可以將球囊導(dǎo)管外徑做得很小球囊囊體重裹很好 穿過病變的能力強(qiáng)跟蹤性很好,9,順應(yīng)性球囊的缺點(diǎn),耐

5、高壓的能力弱，有狗骨頭（dog-boning）現(xiàn)象 抗穿刺的能力弱精確擴(kuò)張的能力弱爆破壓比較低,10,非順應(yīng)性球囊,非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管隨著充盈壓力增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆破壓，主要用于:支架植入術(shù)的后擴(kuò)張等輔助性措施和不易擴(kuò)張的堅(jiān)硬病變的預(yù)處理。擴(kuò)張壓力（dilatation force）是球囊導(dǎo)管作用于病變或支架的徑向作用力，充盈壓力、球囊導(dǎo)管材料、球囊導(dǎo)管直徑和病變類型都會(huì)影響其高低。非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管具有最

6、大的徑向擴(kuò)張壓力，均勻一致地?cái)U(kuò)張支架，降低軸向球囊導(dǎo)管的增長。但是該種球囊導(dǎo)管靈活性低，輸送性較低。,11,非順應(yīng)性球囊的優(yōu)點(diǎn),耐高壓的能力強(qiáng) 抗穿刺的能力強(qiáng)精確擴(kuò)張的能力強(qiáng)爆破壓比較高,12,非順應(yīng)性球囊的缺點(diǎn),材料比較堅(jiān)硬, 不能將球囊導(dǎo)管外徑做得很小球囊導(dǎo)管囊體重裹能力弱. 穿過病變的能力弱跟蹤性很弱,13,,,非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張時(shí)無“狗骨頭”現(xiàn)象,14,球囊導(dǎo)管的推送性,球囊導(dǎo)管到達(dá)并成功通過病變的推力總和,15,球囊

7、導(dǎo)管的跟蹤性,球囊導(dǎo)管順著指引導(dǎo)絲在彎曲的血管向前行進(jìn)的能力,16,球囊導(dǎo)管的通過性,是指球囊導(dǎo)管到達(dá)并成功通過病變的能力,17,球囊導(dǎo)管的外徑,球囊導(dǎo)管外徑值包括：病變進(jìn)入外徑、中球囊導(dǎo)管外徑和通過外徑,18,球囊導(dǎo)管的命名壓和爆破壓,命名壓（NP, Nominal Pressure）指的是球囊導(dǎo)管達(dá)到包裝上所標(biāo)稱的直徑時(shí)所需的擴(kuò)張壓爆破壓即是通常所說的額定爆破壓（RBP , Rated burst Pressure），定義為計(jì)統(tǒng)學(xué)

8、上95%置信區(qū)間球囊成功擴(kuò)張不會(huì)發(fā)生破裂的最高的擴(kuò)張壓工作壓力范圍：指球囊導(dǎo)管額定爆破壓與命名壓之間的差值，差值越大，為術(shù)者提供了理想的擴(kuò)張壓力，安全范圍越寬,19,球囊導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,球囊血管成形術(shù)（POBA）病變預(yù)擴(kuò)張：可以輔助測定血管直徑，評(píng)估病變長度，確定病變形態(tài)和類型，從而優(yōu)化支架的釋放；支架置入術(shù)后的擴(kuò)張：確保支架完全膨脹和貼壁，優(yōu)化最小管腔直徑（MLD），支架貼壁完全有助于藥物均勻吸收，而支架貼壁不良可以導(dǎo)致血栓

9、和亞急性血栓形成（SATs）。,20,球囊導(dǎo)管的預(yù)擴(kuò)張,使用球囊導(dǎo)管進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張有三種作用：可以為支架的置入開辟通路可一定程度了解病變的性質(zhì)，是普通病變，還是高阻力病變輔助確定支架的直徑和長度日常冠脈血管的介入治療對(duì)病變血管直徑和長度都是目測進(jìn)行的往往有一定的偏差，因預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管有標(biāo)稱的長度和直徑，在預(yù)擴(kuò)張時(shí)往往借助球囊的預(yù)擴(kuò)張完成的對(duì)病變的長度和血管直徑的測量；預(yù)擴(kuò)張使病變充分?jǐn)U張也一定程度上避免支架貼壁不良所引發(fā)的并發(fā)癥

10、，也能防止某些高阻力病變和鈣化病變對(duì)DES輸送過程中損傷藥物涂層,21,強(qiáng)調(diào)需要預(yù)擴(kuò)張的病變,慢性完全閉塞病變復(fù)雜病變置入藥物洗脫支架,22,需要后擴(kuò)張的情況,高阻力病變，包括鈣化和斑塊負(fù)荷較重的病變。小血管近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑不匹配支架直徑與參考血管直徑相差太大的病變彌漫性支架內(nèi)再狹窄支架血栓和發(fā)生靶血管血運(yùn)重建（TVR）高風(fēng)險(xiǎn)的患者,23,優(yōu)化球囊使用的策略,24,OTW球囊導(dǎo)管的準(zhǔn)備,從包裝盒內(nèi)取出球囊導(dǎo)管，為使導(dǎo)

11、絲潤滑，先向?qū)Ыz腔內(nèi)注入肝素鹽水，然后為了吸出球囊內(nèi)的空氣，用裝有造影劑和肝素鹽水（1:1）約3-4ml的10ml注射器與球囊腔相連接，用負(fù)壓抽吸球囊內(nèi)氣體。將注射器從球囊導(dǎo)管尾端取下，排出氣體后再次接到球囊導(dǎo)管上，重復(fù)負(fù)壓吸引。球囊中的氣體完全排出后，要特別注意保持導(dǎo)絲前端形狀不變地從球囊導(dǎo)管的尾端插入球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔內(nèi)，插入過程中導(dǎo)絲不要打折，注意與球囊導(dǎo)管同軸，持導(dǎo)絲的手不要離球囊導(dǎo)管太遠(yuǎn)。另外也可以將導(dǎo)絲尾端從球囊導(dǎo)管的前端逆行

12、插入,25,OTW球囊導(dǎo)管的操作,使用OTW球囊時(shí)，導(dǎo)絲的前端要預(yù)成形，然后回撤導(dǎo)絲使其前端在球囊導(dǎo)管內(nèi)。充分打開Y連接器的止血閥，球囊導(dǎo)管的前端通過Y連接器插入指引導(dǎo)管中。當(dāng)推送桿的標(biāo)記到達(dá)Y連接器時(shí)，透視確定球囊的位置。關(guān)閉Y連接器的止血閥后，操作導(dǎo)絲使其留置在病變的遠(yuǎn)端。再次松開止血閥，右手固定導(dǎo)絲，左手推送導(dǎo)管，使球囊到達(dá)狹窄部位。如果使用單軌球囊，先松開Y連接器的止血閥，置入導(dǎo)絲導(dǎo)入器，通過該裝置將已塑形的導(dǎo)絲前端置入指引導(dǎo)管

13、中，送到病變遠(yuǎn)端。推出導(dǎo)入器后將球囊導(dǎo)管從導(dǎo)絲尾端穿入，球囊到達(dá)Y連接器后，將止血閥放松，插入球囊導(dǎo)管。左手固定導(dǎo)絲，右手將球囊導(dǎo)管送入指引導(dǎo)管，用附帶的夾子將球囊導(dǎo)管和導(dǎo)絲固定，便于操作,26,球囊導(dǎo)管的擴(kuò)張,球囊加壓方式：球囊的加壓減壓需在監(jiān)視壓力顯示器下進(jìn)行。用壓力泵將1:1稀釋的造影劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”

14、消失和球囊完全打開。這種逐漸升高壓力的充盈方式可以減少血管壁的撕裂和斑塊的脫落，并可以了解病變的軟硬程度,27,球囊導(dǎo)管的擴(kuò)張,球囊充盈壓力大?。阂话阋浴把钡默F(xiàn)象消失的壓力即可。若擴(kuò)張效果不滿意，第二次可以升高1-2atm。對(duì)于一般病變，4-6atm即可到達(dá)滿意的擴(kuò)張效果。而較硬的病變或鈣化病變則需用高壓(>10atm) 。此時(shí)需注意球囊的命名壓、爆破壓 球囊充盈時(shí)間：持續(xù)時(shí)間因機(jī)械阻塞血流導(dǎo)致缺血癥狀出現(xiàn)而受限。第一次充盈時(shí)