病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控

1、病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控,一、病歷書寫規(guī)范基本要求二、病歷質(zhì)控中常見問題與解析三、重點(diǎn)病例注意事項(xiàng),病歷書寫規(guī)范基本要求,病歷是醫(yī)療活動全過程的真實(shí)記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。,衛(wèi)

2、生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于2002年9月1日起施行，共4章36條。山西省2003年8月頒布我省的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行 ，共5章38條。山西省2010年10月新修訂我省的《病歷書寫基本規(guī)范》,病歷書寫基本要求（一）,1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 2、按照規(guī)定的格式、內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)

3、限內(nèi)完成（包括口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記、搶救記錄的補(bǔ)記、上級醫(yī)師修改病歷等）。 3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆筆標(biāo)“取消”字樣，陽性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)注。 4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,病歷書寫基本要求（二）,5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、病

4、歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，不得模仿或替代他人簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

5、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫基本要求（三）,8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年月日時(shí)，急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間一律需要記錄至分鐘。如2010年12月29日下午3時(shí)25分寫成2010-12-29-15：30。9、病歷記錄單楣欄填寫齊全（姓名、住院號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。10、各種輔助檢查報(bào)告單要按照規(guī)定填寫完整，

6、不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。,病歷書寫基本要求（四）,11、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍?/p>

7、護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,不具備完全民事行為能力人：－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)

8、系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會和國家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。,病歷質(zhì)控中常見問題與解析,住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)內(nèi)容及分值1、病案首頁 10分2、入院記錄 20分3、病程記錄 50分4

9、、出院記錄 10分5、輔助檢查及醫(yī)囑 5分6、書寫基本要求 5分合計(jì)100分。,住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià),（1）先用一票否決、單項(xiàng)否決方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在一票否局項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不在進(jìn)行病歷質(zhì)量評價(jià)；如病歷中存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目之一者，為乙級病歷；存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目兩項(xiàng)以上者，為丙級級病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，≥90分

10、為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。,住院病歷終末質(zhì)量評價(jià),（1）先用一票否決、單項(xiàng)否決方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在一票否局項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不在進(jìn)行病歷質(zhì)量評價(jià)；如病歷中存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目之一者，為乙級病歷；存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目兩項(xiàng)以上者，為丙級級病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。（3）對每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如病程記錄中總分

11、值為50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。（4）總分值100分，≥90分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。,一票否決 共三項(xiàng),病案首頁： 醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁） 一票否決入院記錄： 無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成一票否決書寫基本要求： 偽造/嚴(yán)重涂改/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤一票否決,單項(xiàng)否決

12、 共29項(xiàng) 其中病程記錄 23項(xiàng),病案首頁 1項(xiàng)主要診斷選擇錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決輔助檢查及醫(yī)囑 3項(xiàng)傳染病漏報(bào) 單項(xiàng)否決缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單 單項(xiàng)否決已輸血病歷中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

13、 單項(xiàng)否決書寫基本要求 2項(xiàng)病歷中模仿或替他人簽名 單項(xiàng)否決缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 單項(xiàng)否決,單項(xiàng)否決 病程記錄,,單項(xiàng)否決 病程記錄,,常見病歷缺陷示例—病歷首頁,首頁填寫不全1、損傷中毒外部因素的疾病編碼、病理診斷的疾病編碼、病理號空缺。 若無損

14、傷中毒外部因素，疾病編碼應(yīng)劃橫杠。無病理診斷，疾病編碼和病歷號應(yīng)劃橫杠。2、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再入院的目的、顱腦損傷的昏迷時(shí)間空缺，應(yīng)在橫線上劃橫杠。3、入院情況欄、患者安全類指標(biāo)欄的小方框內(nèi)只能填寫數(shù)字，不能劃橫杠。,,常見病歷缺陷示例—出院記錄,入院情況：無入院查體診療計(jì)劃：過于簡單 如：輸血病歷診療計(jì)劃:輸血、支持治療。出院醫(yī)囑:包括體位、飲食、注意事項(xiàng)。 1、過于簡單，如：出院后繼續(xù)治療。

15、 2、輸血病歷未寫半年后復(fù)查輸血前系列。,主訴,醫(yī)療核心內(nèi)容均圍繞主訴展開的，所有的醫(yī)療記錄也是圍繞主訴書寫的。 主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?！耙?guī)范（2010版）” 《診斷學(xué)》7版上的定義是“是本次就診的最主要原因，包括主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間” 綜合患者的信息盡可能選擇疾病特征性癥狀作為主訴。這樣產(chǎn)生的主訴能導(dǎo)致第一診斷，也必然導(dǎo)致第一診斷。,常見缺陷,1.有癥狀不用體征

16、。2.抓主要的癥狀，但患者先說的不一定就是主要的，要在全面分析的基礎(chǔ)上有選擇的作為主訴。3.沒有癥狀時(shí)，可以用體征，無癥狀和體征也可以用原因。4.不管是化療、體檢等，只要有癥狀體征，就將癥狀體征寫上。5.一般不用診斷、檢查結(jié)果作為癥狀體征，但特殊情況可例外。體檢發(fā)現(xiàn)之癥狀 如：體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高兩天 按療程到化、放療時(shí)間的 取內(nèi)固定 金標(biāo)準(zhǔn)診斷的，如：左側(cè)乳腺腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)。,常見缺陷,6.持續(xù)

17、時(shí)間，盡量準(zhǔn)確，避免含糊不清，如“數(shù)天”、“數(shù)周”等。急性起病、病情危重、短時(shí)間入院時(shí)，要精確到時(shí)、分無時(shí)限：如“全身抽搐三次”。一般如有2個(gè)或以上的時(shí)間，要從長的先寫。7.關(guān)于“伴”字的用法“發(fā)熱、咳嗽、氣促3天伴左側(cè)腹股溝包塊”“間斷性胸悶3個(gè)月伴腰痛、納差3天” 這里的“伴”字表達(dá)不恰當(dāng)，因?yàn)榘樽智暗陌Y狀屬于一個(gè)疾病，而伴字后的癥狀屬于另外一個(gè)疾病。當(dāng)多個(gè)癥狀反應(yīng)不同疾病，不是伴隨關(guān)系時(shí)，癥狀間不能使用“伴”

18、字。,,現(xiàn)病史,1.現(xiàn)病史過于簡單 2.現(xiàn)病史內(nèi)容雜亂無章 3.現(xiàn)病史未能體現(xiàn)疾病的動態(tài)變化（要熟悉掌握疾病的演變） 4.現(xiàn)病史未能圍繞主訴展開描述（如主訴：咳嗽發(fā)熱1周，加重2天?，F(xiàn)病史中不描述加重2天等）,5.鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性癥狀書寫缺陷 鑒別診斷相關(guān)資料的書寫在現(xiàn)病史中最能體現(xiàn)書寫者的臨床思維和醫(yī)學(xué)知識水平，也是現(xiàn)病史中最有價(jià)值和最難寫的內(nèi)容。然而這

19、部分內(nèi)容具有一定的盲目性、隨意性，無傾向性，缺少針對性。 鑒別診斷相關(guān)資料是現(xiàn)病史書寫的難點(diǎn)： 1.鑒別診斷的癥狀 2.待查患者鑒別診斷資料的書寫 患者某些癥狀的出現(xiàn)使得主要的疾病表現(xiàn)不夠典型，不能用某一種疾病做完全的解釋，這就需要臨床醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷，這些需要進(jìn)行鑒別疾病的癥狀應(yīng)詳細(xì)詢問，并應(yīng)準(zhǔn)確、全面的記錄在現(xiàn)病史中。,現(xiàn)病史書寫的技巧,1.牢記現(xiàn)病史書寫的六項(xiàng)

20、內(nèi)容 1）發(fā)病情況 2）主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化的情況3）伴隨癥狀 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 5）發(fā)病以來的一般情況 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。 2.牢記現(xiàn)病史書寫的順序（體現(xiàn)疾病動態(tài)的變化） 3.盡可能全面記錄鑒別相關(guān)的癥狀（鑒于診斷基于現(xiàn)病史中相關(guān)鑒別診斷的癥狀的詢問和記錄，是醫(yī)師思維的重要過程，是臨床得出正確診斷，確定正確治療方法的前提。進(jìn)行鑒別診斷要

21、求臨床醫(yī)生做到各系統(tǒng)疾病之間的融會貫通，以癥狀為主線將所學(xué)的單個(gè)疾病串聯(lián)，需要長時(shí)間的思維訓(xùn)練和專業(yè)知識的二次學(xué)習(xí)）。,現(xiàn)病史書寫的技巧,現(xiàn)病史是每一份病歷都應(yīng)書寫的內(nèi)容，但能書寫出一個(gè)規(guī)范、全面現(xiàn)病史并不是件容易的事，這就需要臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，反復(fù)書寫訓(xùn)練,形成定向思維加深對疾病認(rèn)識，并把端正態(tài)度和勤于思考作為書寫好現(xiàn)病史的基本前提。,既往史：,是指患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

22、輸血史、食物及藥物過敏史等。 1>患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加“”。 2>要特別寫明傳染病史、手術(shù)外傷史等,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,個(gè)人史,婚育史,月經(jīng)史,家族史,體格檢查：,常見問題： 1.描述不準(zhǔn)確，如：籠統(tǒng)寫意識不清或只寫昏迷。 2.描述模棱兩可，“壓痛反跳痛不明顯”可以理解為無，也可以理解為有一點(diǎn)，就體征而言，首先確定是有還是無，是陽性還是陰性，可能和必要時(shí)再加分

23、度。 3.用詞模棱兩可，如：瞳孔對光反射存在，既可理解為對光反射靈敏，也可理解為對光反射遲鈍，例如昏迷病人可是遲鈍，故在記錄瞳孔對光反射結(jié)果時(shí)宜用“靈敏”（正常），遲鈍和消失分別加以描述。 4.描述籠統(tǒng)，最常見的：生理反射存在，病理反射未引出”，各種反射多了，查了哪幾項(xiàng)就寫哪幾項(xiàng)。 5.用詞不正確，如“右頸部”，“右側(cè)陰囊”等。,?？茩z查：,根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查，一般除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其它?？凭鶓?yīng)書寫專科檢查。,

24、診斷：,根據(jù)山西省的要求：入院記錄（住院病歷）一律用初步診斷寫在中線的右下角。待查下面，至少要考慮兩個(gè)診斷。如暫不明確診斷，可在病名后用“？”。對入院時(shí)初步診斷有修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，在病程記錄中記錄其內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄不能再出現(xiàn)“修正診斷”，“補(bǔ)充診斷”，“最后診斷”等。,診斷書寫的要求：,1.構(gòu)成的基本成分： 病因+解剖部位+病理改變+臨床分期和分型

25、如：（1）結(jié)核性脊柱后突 病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后突） （2）肺鱗狀細(xì)胞癌 部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌） （3）右下肺炎 部位（右下肺）+臨床表現(xiàn)（炎）,2.其它診斷按下列順序書寫： 本科疾病在前，他科疾病在后 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后 損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后

26、 急性疾病在前，慢性疾病在后 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后 醫(yī)療費(fèi)用、精力多的、住院時(shí)間長的在前，少的、短的在后。,3.診斷要規(guī)范 要用全名 無糖尿病的診斷，卻有糖尿病并發(fā)癥的診斷 應(yīng)分型不分等。,首次病程記錄,（入院8小時(shí)內(nèi)完成）：內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：復(fù)制現(xiàn)病史，甚至一

27、字不差。 這種不歸納不整理的復(fù)制是不規(guī)范的質(zhì)控時(shí)要扣分的。 2.鑒別診斷：不少于3種。但： 有金標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷的可不寫鑒別診斷 診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)可不寫鑒別診斷 不可寫“診斷明確無需鑒別”的字樣3.診療計(jì)劃：過于籠統(tǒng)，流于形式，缺乏從補(bǔ)充診斷依據(jù)，完善治療方案兩大方面的書寫。,日常病程記錄:,1.危急患者隨時(shí)寫，至少每天一次，具體到分。病重至少兩天一次，穩(wěn)定的患者至

28、少三天一次。2.三級查房：主治48小時(shí)內(nèi)，副主任（科主任）72小時(shí)內(nèi)，一周至少一至兩次。3.上級查房要有病史、查體、診斷、治療計(jì)劃等方面的補(bǔ)充，切忌“同意目前診斷治療，繼續(xù)觀察”等字樣。4.入院前三天每天要記，首病記錄可算一次。 術(shù)后前三天每天要記，術(shù)后首病記錄不算一次，（由術(shù)者或一助書寫）術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。5.交接班記錄 更換主管大夫時(shí)記錄。6.輔助檢查要有分析，調(diào)整藥物要有依據(jù)。,7.死亡病例

29、：經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸檢，或有糾紛者，要向家屬告知并簽署“尸體解剖告知書”，如拒絕，應(yīng)在病記錄中如實(shí)記錄，死者家屬簽字，如不簽，應(yīng)有在場人的簽字。8.病危（重）通知書一式三份。（注意格式到分）9.描述不詳細(xì)，不準(zhǔn)確，如：肌力恢復(fù)、好轉(zhuǎn)，應(yīng)分級描述。量中等（標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一）10.出院記錄：另頁。出院醫(yī)囑不詳細(xì)可導(dǎo)致糾紛。,知情同意書和醫(yī)患談話記錄：,一、有談就記 二、及時(shí)簽字 三、不得代替特殊的通知書，如病危（重）通知書

30、 四、授權(quán)委托書的簽署因溝通的對象應(yīng)為患者本人或委托代理人，一定要簽，甚至要簽幾個(gè)。 關(guān)于溝通：中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法律第55條規(guī)定對“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意，不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明并取得書面同意”。 這就要求醫(yī)師應(yīng)將醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療活動全過程，在患者手術(shù)前和患者病情、治療方案有變化時(shí)，以及緊急情況下要隨時(shí)適時(shí)溝通并

31、形成書面記錄形式。 如：反復(fù)輸血，拒絕檢查治療，自動出院等。,輔助檢查單：,一、不及時(shí)粘貼，以致不及時(shí)看，甚至丟失。 二、報(bào)告單和醫(yī)囑要相吻合 三、急診申請單、報(bào)告單、要具體到“分”。 電子病歷： 要注意粘貼錯(cuò)誤，一旦發(fā)生姓名、診斷及原則性錯(cuò)誤，一票否決。 病程記錄千篇一律，缺乏個(gè)體化的病情變化描述和治療方案修正。,電子病歷：,是趨勢，不可逆轉(zhuǎn)。 但要注意：粘貼錯(cuò)誤，一旦發(fā)生姓名、診斷及原則性錯(cuò)誤，一票否決

32、。（如昏迷患者，意識不清，言語檢查不能合作，但肺部檢查卻描述觸覺語纏正常等） 病程記錄千篇一律，缺乏個(gè)體化的病情變化描述和治療方案修正。 不要丟掉好的傳統(tǒng)。,病歷書寫的時(shí)限：,要重視，不按時(shí)限書寫，不僅是遲的問題，書寫質(zhì)量必然下降，也是糾紛產(chǎn)生的原因。 病歷書寫時(shí)限要求 1. 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2. 首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 3. 入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完

33、成。 4. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 5. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,病歷書寫時(shí)限要求,6. 主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時(shí)完成?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房要在72小時(shí)完成。危重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治或副主任醫(yī)師查房記錄）。 7. 交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前書寫完成。 8. 接班記錄：應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 9. 轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者

34、轉(zhuǎn)出科室前完成。10. 轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。11.階段小結(jié)：30天記一次。12.會診記錄：常規(guī)會診意見記錄應(yīng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)完成。急會診時(shí)應(yīng)在會診申請發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即時(shí)完成記錄。,13.手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（特別指出：手術(shù)記錄具有法律效力性和法律責(zé)任性）由術(shù)者書寫，特殊情況可由一助書寫，但術(shù)者要簽字以示負(fù)責(zé)。提倡圖文并茂。14.術(shù)后首次

35、病程記錄：應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。由術(shù)者或一助書寫。15.手術(shù)安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同核對簽字。16.麻醉后訪視記錄：于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)由麻醉師完成。如系危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。,17.出院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。18.死亡記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。19.死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內(nèi)完成。20

36、.醫(yī)囑：一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出。,常見病歷缺陷示例—病程記錄（一）,出院時(shí)的病程記錄不規(guī)范出院時(shí)的病程記錄無患者入院時(shí)的生命體征、查體、無請示上級醫(yī)師同意出院的記錄。部分科室仍按以前的出院小結(jié)書寫，未按照病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施中強(qiáng)調(diào)的書寫。取消出院小結(jié)后，出院當(dāng)天（出院前一天）、出院記錄、出院證中的出院時(shí)注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。,,常見病歷缺陷示例--病程記錄（二）,上級醫(yī)師簽字不及時(shí)“危急值”登記病程中未做記錄部分科室仍記錄“出

37、院小結(jié)”死亡病例:病程記錄到“搶救記錄”為止。請他科會診病程中未做記錄,,運(yùn)行病歷排列順序 （一）,1、體溫單(按頁數(shù)順序逆排)2、長期醫(yī)囑單(按頁數(shù)順序逆排)3、臨時(shí)醫(yī)囑單 (按頁數(shù)順序逆排)4、入院記錄5、病程記錄6、各種病例討論記錄、會診記錄單、病危通知書7、病情檢查治療知情同意書8、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉前、后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄等9、分娩、產(chǎn)褥等記錄單10、特殊檢查治療記錄單11

38、、檢查報(bào)告單（按日期自上而下排，粘貼于專用紙齊左邊線上，粘貼紙按先后順序倒排）,運(yùn)行病歷排列順序 （二）,12、放射、心電圖、內(nèi)窺鏡、超聲、CT、病理等檢查報(bào)告單13、病危（病重）護(hù)理記錄單（按頁數(shù)順序排列，如正在進(jìn)行病危（病重）護(hù)理時(shí)，放在特護(hù)夾內(nèi)）14、輸血治療同意書15、輸血申請單16、輸血記錄單17、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單18、病歷首頁19、入院證20、門診病歷21、既往住院病歷或其他醫(yī)院就診的有關(guān)記錄,出院病歷

39、排列順序 （一）,1、病歷首頁2、出院記錄或死亡記錄3、入院記錄4、病程記錄5、各種病例討論記錄、會診記錄單、病危（重）通知書6、各種檢查治療知情同意書7、術(shù)前小結(jié)8、麻醉記錄9、手術(shù)記錄,出院病歷排列順序 （二）,10、手術(shù)安全核查記錄＋CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表11、手術(shù)清點(diǎn)記錄12、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄13、分娩、產(chǎn)褥等記錄14、特殊檢查治療記錄單15、檢驗(yàn)報(bào)告單（按檢查日期順序從前之后粘貼、

40、排列）16、輸血治療同意書17、輸血申請單18、輸血記錄單19、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,出院病歷排列順序 （三）,20、放射、心電圖、內(nèi)窺鏡、超聲、CT、病理等檢查報(bào)告單21、病危（病重）患者護(hù)理記錄22、長期醫(yī)囑單(按日期排列)23、臨時(shí)醫(yī)囑單 (按日期排列)24、體溫單(按日期排列)25、入院證、轉(zhuǎn)科單26、既往住院病歷或其他醫(yī)院就診的有關(guān)記錄,,,,,重點(diǎn)病例注意事項(xiàng),重點(diǎn)病例,1、輸血病歷2、死亡病例3、臨

41、床路徑病歷4、抗菌藥物病歷5、會診病歷,輸血病歷注意事項(xiàng),輸血病歷,必備： 輸血治療同意書 輸血申請單 輸血記錄單 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 病程記錄中的“輸血記錄” 臨床用血評價(jià)表可選：輸血審批表 術(shù)中用血評價(jià)表,輸血同意書,在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近

42、親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。病例中應(yīng)該有幾份輸血同意書？ 原則上：兩次輸血間隔時(shí)間超過24小時(shí)需要重新簽署輸血同意書。注意事項(xiàng)： 1、備注欄中簽字 2、無需填寫的項(xiàng)目必須用黑筆劃橫杠,輸血申請審批 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）,同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核

43、準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。,輸血申請單,申請品種：一張申請單只能申請一個(gè)品種。 申請用血量： 擇期輸血： 一張申請單只能申請一

44、次用血量 急診輸血： 一張申請單可以申請預(yù)估用血量,輸血記錄單,雙人核對記錄輸血開始時(shí)間及輸血完成時(shí)間輸注血漿時(shí)無需配血者簽字,病程記錄中的“輸血記錄”,1、單獨(dú)記錄，不能混于病程中；2、明確備注“輸血記錄”；3、內(nèi)容：輸血的目的（適應(yīng)癥）、禁忌癥、輸血的品種、輸血的量、輸血袋號、輸血開始時(shí)間、輸血完成時(shí)間、輸血不良反應(yīng)。,常見病歷缺陷示例—輸血病例（一）,輸血申請單申請者與審核者不能為同一人。輸血記錄單配血時(shí)

45、間、發(fā)血時(shí)間空缺。臨床用血不合理 無適應(yīng)癥用血—為加強(qiáng)營養(yǎng)病程中“輸血記錄”不規(guī)范 無輸血的品種及輸血量 無輸血開始及完成時(shí)間 無輸血適應(yīng)癥及禁忌癥,常見病歷缺陷示例—輸血病例（二）,輸血不良反應(yīng)回報(bào)單填寫不全 職業(yè)、輸血時(shí)間空缺 輸血品種： 孕產(chǎn)史臨床用血評價(jià)表 檢查欄（檢查者、檢查時(shí)間）24小時(shí)申請用血量超過1600ML無醫(yī)務(wù)科審批,死亡病例注意事項(xiàng),死亡病例文書,1

46、、死亡記錄=出院記錄 24小時(shí)入出院死亡記錄=24小時(shí)入出院記錄： 適用于：入遠(yuǎn)不足24小時(shí)病歷中無入院記錄2、尸檢意見書 家屬簽字及時(shí)3、死亡通知書 一式兩份 4、死亡病例討論記錄 1周內(nèi)完成,死亡時(shí)間 前后必須一致,病歷首頁死亡記錄/24小時(shí)入出院死亡記錄搶救記錄尸檢意見書死亡通知書臨時(shí)醫(yī)囑“死亡時(shí)間”,臨床路徑病歷,臨床路徑文書,1、長囑：進(jìn)入腦出血臨床路徑2、首次病程診療

47、計(jì)劃：進(jìn)入腦出血臨床路徑3、病程記錄： 臨床路徑的變異、退出4、臨床路徑表單5、病歷首頁背面,常見病歷缺陷示例,臨床路徑病歷病程記錄不規(guī)范：如：急性ST段抬高型心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為10-14天，患者入院后第3天要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，或因其他原因住院時(shí)間延長均為退出臨床路徑，病程記錄中應(yīng)記錄退出臨床路徑及退出臨床路徑的原因。如：不穩(wěn)定型心絞痛住院觀察一天后診斷為：急性心肌梗死，退出心絞痛路徑入心肌梗死路徑。為臨

48、床路徑變異，退出臨床路徑。病程中應(yīng)記錄變異原因及退出臨床路徑。,,常見病歷缺陷示例,常見的臨床路徑變異：主要診斷發(fā)生變化、存在合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、合并他科疾病需轉(zhuǎn)科治療的、出現(xiàn)其他原因住院時(shí)間延長。臨床路徑變異≠退出臨床路徑,應(yīng)用抗菌藥物,抗菌藥物專項(xiàng)檢查指標(biāo)（二級醫(yī)院）,住院患者抗菌藥物比例% 60%門診患者抗菌藥物比例% 20%急診患者抗菌藥物比例% 40%抗菌

49、藥物強(qiáng)度 40DDD抗占比%細(xì)菌培養(yǎng)率% 30%限制級別抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)率% 50%特殊級別抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)率% 80%一類切口抗菌藥物使用率 30%處方合格率 95%,抗菌藥物病歷文書,臨時(shí)醫(yī)囑： 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 0.5-1小時(shí) 備注：術(shù)前半小時(shí)或胎兒娩出后

50、病程記錄： 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指征 抗菌藥物的停用、聯(lián)合應(yīng)用、更換品種時(shí)病程中必須記錄抗菌藥物應(yīng)用申請表：,會診病歷,會診制度執(zhí)行不到位：,1）合并他科疾病未請相關(guān)科室會診； 2）會診記錄單中被邀請會診欄中會診時(shí)間未到時(shí)到分； 3）會診記錄單醫(yī)師簽字不及時(shí)； 4）病程中會診記錄應(yīng)該包括會診的理由和目的、會診時(shí)間、會診醫(yī)師的姓名及職稱、會診意見及會診意見的執(zhí)行情況。,會診記錄不規(guī)范：,①會診

51、時(shí)間和會診記錄的時(shí)間不是同一天；②未體現(xiàn)會診的理由和目的；③會診記錄中：無會診醫(yī)師的姓名及職稱；會診醫(yī)師姓名有錯(cuò)別字；會診醫(yī)師的職稱與實(shí)際不符；④無會診意見的執(zhí)行情況；,病歷質(zhì)量=醫(yī)療安全,病情突變病程記錄中應(yīng)記錄：病情變化的內(nèi)容、采取治療措施、有無請示上級醫(yī)師及上級醫(yī)師的意見、向患者家屬告知內(nèi)容及患者家屬的意見、注意事項(xiàng)入院談話記錄：診斷、具體存在風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng) 請假、上級醫(yī)院檢查住院費(fèi)用、履行請假手續(xù)、病程記錄